Стерилизация шовного материала

Профилактика имплантационной инфекции осуществляется путем стерилизации шовного материала и прочих предметов и материалов имплантируемых в ткани в процессе операции (полимерные сетки, сосудистые протезы, металоконструкции для остеосинтеза и пр.).

Наибольшую сложность представляет стерилизация полимерных материалов (шелк, кетгут, капрон, лавсан и пр.). Следует отметить, что все имеющиеся способы их стерилизации несовершенны. Важным моментом является и то, что действующие нормативные документы никак не регламентируют эти технологические процессы. Опыт показывает, что наиболее безопасно пользоваться материалами, стерилизованными в заводских условиях. Именно так поступают во всех экономически развитых странах.

Синтетические шовные материалы (капрон, лавсан) в настоящее время чаще всего стерилизуют автоклавированием при 1,1 атм. (t=110ºС) в течение 45 мин.

Способы стерилизации шелка и кетгута в настоящее время в основном представляют исторический интерес, поскольку эти шовные материалы (особенно шелк) почти полностью вышли из употребления или стерилизуются в заводских условиях (кетгут).

Стерилизация шелка по Кохеру. Мотки шелка моют в теплой воде с мылом, высушивают, наматывают чистыми руками на стеклянные катушки или предметные стекла и обезжиривают в эфире в течение 12 часов в стеклянной банке с притертой пробкой. Затем его перекладывают в 70° спирт на 12 часов, а потом кипятят в растворе сулемы (1:1000) в течение 10 мин. Шелк хранится в неразведенном спирту в стеклянной банке 2 суток, после чего производят посев на стерильность.

Следует отметить, что в настоящее время метод Кохера неисполним, поскольку сулема снята с производства.

Стерилизация шелка в автоклаве возможна, но он теряет прочность. Это является недостатком метода А.Н.Бакулева. Мотки шелка стирают в 0,5% растворе нашатырного спирта с мылом, высушивают, погружают в этиловый эфир на 24 часа. На следующий день шелк стерилизуют при давлении 2 атм. в течение 30 мин. После стерилизации заливают 96º спиртом, в котором хранят 5 суток. После чего производят посев на стерильность.

Стерилизация кетгута по Клаудису. Кетгут наматывают на стеклянные катушки и погружают в сосуд с раствором:

Rp: Jodi puri 1,0

Kalii jodati 1,0

Aq. destill. 100,0

Сосуд должен быть с притертой пробкой, а мотки кетгута подвешены на стеклянной подставке так, чтобы указанная жидкость окружала их со всех сторон. Через 14 дней кетгут переносится в стерильные банки, где и хранится.

Модификация А.П.Губарева. Кетгут на сутки закладывается в эфир, затем заливается раствором:

Rp: Jodi puri 2,0

Kalii jodati 3,0

Glycerini 4,0

Spiritus vini 100,0

на 7 дней, затем в новой банке вторично заливается свежим раствором, после этого посылается на посев. При отрицательном посеве кетгут переносится в свежий раствор (та же рецептура), где и хранится.

Метод Ситковского. Кетгут размачивают в 1% растворе йодистого калия в течение 1 мин. для №1, в течение 2 мин для №2 и т.д., высушивают стерильным полотенцем и помещают на 3 дня в стеклянную банку с притертой пробкой, подвешивая на стеклянных палочках. На дно банки кладутся кристаллы йода. Стерилизация происходит быстрее, чем по методу Клаудиса, но кетгут теряет прочность и эластичность.

Метод Баккала. Кетгут опускают в 1% раствор малахитовой зелени в дистиллированной воде и держат в термостате при 20-30°С в течение 3 суток. Для обесцвечивания его помещают на сутки в 90° спирт.

В военно-полевой хирургии допускается стерилизация кетгута 4,8% раствором первомура. Без предварительной обработки мотки кетгута помещают в 0,9% раствор хлорида натрия или дистиллированную воду на 10минут для размачивания, после чего переносят в банку с первомуром на 20 мин. Затем первомур сливают, а кетгут отмывают 0,9% раствором хлорида натрия дважды по 5 мин. После этого для уплотнения нитей кетгут помещают на 20 мин в 96º спирт, затем хранят в растворе Люголя.

Стерилизация эксплантантов

Под эксплантацией понимают помещение в организм на длительный срок материалов небиологического происхождения. Метод стерилизации эксплантантов (имплантантов) определяется видом материала, из которого изготовлен данный эксплантат.

Большинство полимерных эксплантатов (сетки из полипропилена, дакрона, полиамида, используемые при лечении грыж, сосудистые протезы, протезы связок суставов из полиэфира и пр.) выпускаемые всемирно известными фирмами, такими как Eticon, Auto Suture, Davis & Greek стерилизуются в заводских условиях. Полипропиленовые сетчатые эксплантанты можно повторно стерилизовать автоклавированием. Полноценная стерилизация других полимерных эксплантантов производителями не предусмотрена и в условиях лечебного учреждения, по-видимому, просто невозможна, поскольку высокая температура и агрессивные химические антисептики повреждают структуру полимеров, разрушает специальные покрытия на эксплантатах (силиконовое покрытие для уменьшения капиллярного эффекта на дакроновых, полиэфирных и полиамидных протезах; иммобилизированный гепарин на сосудистых протезах). Использовавшееся ранее для стерилизации отечественных капроновых и лавсановых протезов кипячение и стерилизация в 96° спирте с современных позиций вообще не являются методами стерилизации. При их использовании наблюдались частые нагноения ран, образование лигатурных свищей и отторжение эксплантатов.

Как видно из изложенного, невозможность повторной стерилизации является в тяжелых материальных условиях отечественного здравоохранения существенным недостатком современных дорогостоящих полимерных эксплантатов. В 1993 в Самарском Государственном медицинском университете доцентом М.А.Барской (кафедра детской хирургии) и к.м.н. Г.И.Бирюковой (кафедра общей хирургии) было предложено использовать в качестве эксплантата для лечения вентральных грыж ткань из химически чистого углерода, использовавшуюся ранее в космической промышленности. Результаты испытаний прошли успешно. Было получено разрешение от МЗ РФ. Среди прочих отличительных особенностей данного вида эксплантатов, необходимо отметить то, что углеродная ткань прекрасно выдерживает многократную стерилизацию в сухожаровом шкафу при 180°С в режиме утвержденном ОСТ 42-21-2-85.

Металлические и металло-керамические протезы суставов, пластинки, штифты и шурупы для остеосинтеза стерилизуются в сухожаровом шкафу согласно ОСТ 42-21-2-85.

Проблема имплантационной инфекции при трансплантации

Под трансплантацией понимают помещение в организм на длительный срок материалов, тканей и органов биологического происхождения. Различают аутотрансплантацию - использование собственных тканей пациента; аллотрансплантацию - использование тканей и органов того же биологического вида (обычно имеется ввиду трупный материал) и гетеротрансплантацию - использование органов и тканей другого биологического вида (животных).

Проблема имплантационной инфекции при трансплантации имеет два аспекта: заражение инфекционными заболеваниями при трансплантации и местные инфекционные осложнения.

При трансплантации живых органов и тканей (в том числе переливании крови и ее компонентов) возможно заражение большим числом инфекционных заболеваний, наибольшее значение среди которых имеют ВИЧ и вирусный гепатит.

Местные инфекционные осложнения при трансплантации встречаются нередко. Можно сказать, что трансплантация создает целый комплекс факторов, способствующих развитию инфекции.

1. При алло- и гетеротрансплантации развивается иммунологическая реакция отторжения чужеродной ткани, приводящая к омертвению трансплантата, нарушению в нем кровообращения, образованию в ложе трансплантата воспалительного эксудата. Все эти факторы способствуют развитию нагноения вследствие вторичного эндогенного инфицирования.

2. Для подавления иммунологической реакции отторжения применяются препараты из группы иммунодепрессантов и глюкортикоидные гормоны. Побочным эффектом их действия является угнетение антимикробного иммунитета, что также способствует развитию гнойных осложнений.

3. Питание трансплантата осуществляется либо диффузно через стенки раны (свободная кожная пластика) или путем наложения анастомозов между сосудами трансплантата и организма-реципиента (трансплантация почки, сердца). И в первом и во втором случае в течение достаточно длительного времени имеются нарушения кровообращения в трансплантате, в первую очередь на уровне микроциркуляции. Развивающаяся гипоксия тканей, венозный и лимфатический отек создают условия для развития инфекции.

4. Большой объем и продолжительность операции при трансплантации органов, обширной кожной пластике, протезировании суставов способствуют развитию раневой инфекции вследствие инфицирования операционной раны, наличия в ней поврежденных тканей, значительного объема кровопотери.

Проблема борьбы с инфекцией при трансплантации далека от разрешения. Предпринимаются попытки снизить антигенные свойства пересаживаемых алло- и гетеротканей путем подбора доноров по системе HLA, выведения специальных клонов лабораторных животных, специальной обработки пересаживаемых тканей (слабыми растворами формалина и пр.). Большое значение имеет профилактическая антибактериальная терапия, продолжительность которой иногда достигает 9-12 месяцев. Не меньшее значение имеет техника оперативного вмешательства с минимальным травмированием тканей, полноценным гемостазом и пр.