Глаукома.

Угол передней камеры:

· корнеосклеральные трабекулы – 10-15 штук – имеют отверстия

· Шлеммов канал – сосудоподобное образование, жидкость путем пиноцитоза

· коллекторы – 30-35 – сосудоподобные образования, выносящие внутриглазную жидкость в венозные сосуды – эписклеральные вены, которые прободают склеру и выходят на поверхность глазного яблока

Внутриглазное давление 16-26 мм рт.ст. – для интенсивного течения обменных процессов = тонометрическое.

Истинное внутриглазное давление 9-21 мм рт.ст.

Зависит от 3 параметров:

Ø ригидность склеры

Ø гидродинамика глаза – выработка и отток внутриглазной жидкости

Ø кровенаполнение сосудистого тракта

В норме – ТN=16-26 мм рт.ст. – tensio norma

Т+1= 30-33 мм рт.ст.

Т+2=33-40 мм рт.ст.

Если даже с большим усилием невозможно добиться баллотирования – Т+3=более 40 мм рт.ст.

Сравниваем ВГД у себя (при норме) и у больного – двумя указательными пальцами.

Офтальмотонус меняется из воспалительных заболеваний только при циклите, также здесь будет цилиарная болезненность при механическом воздействии.

Гипертензия глаза – это временные повышения ВГД, которые существенно не сказываются на функции глаза. В 10-15% случаев гипертензия переходит в глаукому.

Возникают: при диэнцефальном синдроме, эндокринных нарушениях, менопаузе, остеохондрозе и т.д.

Измерение ВГД с помощью тонометрического метода – тонометр Маклакова:

В состав тонометра Маклакова входят:

Ø набор грузов разного веса -10 г

Ø держалка

Ø краска в контейнере – марля или паралон, глицерин, дистиллированная вода в равных соотношениях

В зависимости от величины ВГД диаметр круга–отпечатка будет различным – чем больше ВГД, тем меньше диаметр.

Техника:

Ø анестетик на роговицу – трехкратное закапывание с интервалом в 1-2 минуты:

o самый сильный, но и самый токсичный – дикаин до 1%

o 2% лидокаин в ампулах

o 2-5% новокаин в ампулах

Ø подготовка грузов – проверить целостность, чистоту

Ø опускаем в краску на обе поверхности

Ø больного укладываем на кушетку, головной конец опущен - врач садится на стул со стороны макушки больного

Ø устраняем сопротивление век: больной – нижнее, врач – верхнее, выводим глаз в строго вертикальное положение – три способа:

Ø просим больного поднять свою руку и смотреть на указательный палец

Ø кронштейн со светящимся объектом

Ø врач, наклонившись над лицом больного просит смотреть на кончик носа

Ø рука врача должна быть фиксирована

Ø ставим груз строго вертикально, опускаем держалку на 2 секунды – на фоне коричневой краски – белый круг (на грузе) по центру:

Ø должны быть 2 хороших отпечатка с одного глаза

3.измеряем оба глаза, со второго груза держалку не убираем

4.отпечатываем на бумагу – линейка Полика – помещаем отпечаток между колонками

ГЛАУКОМА

«зеленый» - при остром приступе глаукомы глаз имеет зеленоватый оттенок.

ü врожденные – угол недифференцирован и следовательно внутриглазная жидкость не оттекает через угол

ü первичная

ü вторичная – эндокринная, увиальная, травматическая патология

Глаукома– это заболевание, протекающее с периодическими повышениями ВГД, сопровождающееся изменением полей зрения и изменением диска зрительного нерва (экскавация, атрофия).

Диск зрительного нерва – атрофические процессы из-за нарушения питания – происходит истончение отростков ганглионарных клеток, диска, нарушение питания и атрофия стромы диска зрительного нерва.

Внутриглазная жидкость давит на эту зону и продавливает остатки зрительного нерва назад – экскавация диска зрительного нерва из-за анатомических особенностей (тонкая склера).

I ст. – сдвиг сосудистого пучка

II ст. – краевая глаукоматозная экскавация

Серый цвет диска зрительного нерва в крапинку – это результат атрофии диска и просвечивания lamina cribrosa – сосуды доходят до диска, а дальше яма.

ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА

Ø открытоугольная

ü обычная

ü псевдоэксфолиативная гиперсекреторная

ü пигментная

Ø закрытоугольная

Ø смешанная

1 стадия – начальная:

· первые повышения ВГД, которые компенсируются, т.е. неприятность только в момент повышения (скотомы Пьеро – выпадение парацентральных зон полей зрения – летучие скотомы)

· периодически ощущается ломота в глазу, неприятные ощущения, головная боль

· мушки, пятна перед газами периодически

· затуманивание зрения из-за транзиторного отека роговицы

· радужные круги при взгляде на источник света – периодически

Исследование:

ü измеряем ВГД

ü можно использовать нагрузочные пробы:

· вводно-питьевая

· темновая проба

· на кушетке лицом вниз

Ø проба Вургафта позволяет определить ширину угла передней камеры – лампой светим сбоку

Ø зрительные функции обычно в норме, периферические границы полей зрения нормальные

Направляем к окулисту.

2 стадия – развитая:

· постоянные изменения – атрофические изменения со стороны периферических ганглионарных клеток

· сужение полей зрения от 10* по периферии (чаще верхний квадрант) до 15* от центра – м.б.нарушение ориентации в пространстве (трудно переходить улицу, спускаться по лестнице)

· давление наиболее часто:

§ повышенное 26-32 мм рт.ст.

§ высокое более 32 мм рт.ст.

§ молниеносная до 60 мм рт.ст. – кровь не поступает внутрь глаза – глаз гибнет

· м.б. сдвиг сосудистого пучка, краевая глаукомотозная экскавация

· 40-45 лет

Определяем форму глаукомы и направляем к окулисту.

Нельзя принимать горячие ванны, париться, пить крепкий чай, кофе, кофеинсодержащие напитки, категорически нельзя курить. Нельзя длительно находиться в темном помещении, работать в наклонку и поднимать тяжести. Остерегаться простуды, переохлаждения, не носить тугие пояса.

3 стадия – далекозашедшая:

ü больше, чаще и выше поднятие ВГД – 35-40 мм рт.ст.

ü сужение поля зрения вплоть до точки фиксации – трубчатое поле зрения (менее 15* от центра)

ü острота зрения резко падает

Лечение: назначаем гипотензивную терапию – 1% пилокарпин, диакарб по ½ таблетки 2-3 раза в день, препараты калия. Часто эти больные нуждаются в операции.

4 стадия – терминальная:

ü высокое ВГД – более 45 мм рт.ст.

ü слепота или светоощущение с неправильной проекцией

Срочно направить к окулисту. Назначается максимально возможная консервативная терапия, ведущая к снижению ВГД, т.к. иначе оперировать очень опасно.

Осложнения:

Ø абсолютноболящая глаукома

§ постоянные сильные боли

§ лечение – денервация или удаление глаза

· буллезный кератит –отек распространяется до эпителия, что ведет к накоплению жидкости – если лопнет, то возникнет эрозия – дефект, может присоединиться инфекционный процесс + увеит, что приведет к болевому синдрому

рубеоз радужки – появление сосудов в радужке, которые могут рваться – гефема = кровь

ОСТРЫЙ ПРИСТУП ГЛАУКОМЫ

Может возникать при закрытоугольной глаукоме из-за нарушения режима или в результате провокации.

Через несколько часов (день) повышается давление, появляются жалобы на нарастающие боли в глазу с иррадиацией в голову, постоянная, не купируется анальгетиками, прогрессирующее снижение зрения, радужные круги перед глазами, покраснение глаза.

Локальный осмотр:

Ø суженная глазная щель

Ø слезостояние

Ø застойная инъекция

Ø резко изменяется давление – диффузный отек роговицы и нарушение ее прозрачности (можно воспользоваться гипертоническим раствором 40% глюкозы, глицерином – просветление роговицы)

Ø чувствительность снижена

Ø передняя камера измельчена - м.б. кровь, т.к. парез сосудов и она проникает в переднюю камеру

Ø зрачок широкий, не реагирует на свет

Ø «изъеденная молью» радужка

Ø в проходящем свете – ослабление рефлекса с глазного дна

Ø ВГД Т+3 – пальпаторно, тонометрически = 50 мм рт.ст., болезненность при пальпации глаза

Тактика:

o немедикаментозные методы

o медикаментозные методы:

§ пилокарпин

§ лазикс в/в под контролем АД, в/м через час-два проявляется

§ литическая смесь – после введения в первый час контроль АД

§ обезболивание: в/м анальгин с димедролом

§ ангиопротекторы – аскорбиновая кислота 2мл в/м, деценон (этанзилат) 2 мл в/м или в таблетках, аскорутин, CaCl в/в

Лечение острого приступа глаукомы при отсутствии лекарственных средств:

o перераспределение крови – горячие ножные ванны выше колена с добавлением горчицы

o солевое слабительное – 1 столовая ложка соли на стакан воды

o массаж глазного яблока – 5-10 секунд, перерыв, повтор

o алкогольная доза тонизирующая и успокаивающая – индивидуально подбираемая

ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА

Ø большая ширина угла передней камеры

Ø дистрофические процессы в путях оттока (в углах передней камеры)– болезнь протекает бессимптомно, пока не наступает слепота – медленный процесс

Корнеосклеральные трабекулы покрыты эндотелием, который при нарушении питания слущивается, а при повышении давления – трабекулы слипаются – нарушается отток.

Передача внутриглазной жидкости происходит с помощью пиноцитоза – по мере старения происходит нарушение этого процесса.

Коллектор – подвергается склеротическим изменениям.

0,1% атропин – действует 5-6 дней, 1% атропин – действует 10 дней.

Диагностика открытоугольной глаукомы врачом общей практики:

Этиология:

Ø пожилой возраст – старше 50 лет

Ø ГБ, нарушение памяти

Ø эндокринная патология

Ø наследственная передача ширины угла и предрасположенность к глаукоме

+ форма течения

Жалобы:

Ø редкие, легкие затуманивания перед глазом в определенное время, связанные с провокациями и транзиторным отеком роговицы

Ø легкая ломота в глазу, чувство давления в глазу

Ø затруднения при переходе улицы, спускании с лестниц (прямая линия) – сужение полей зрения

Объективно:

o проверка остроты зрения – при глаукоме она страдает последней

o проба Вургафта – на ширину угла

o поля зрения

o ВГД – тонометр, пальцевое – 2 указательными пальцами пальпируем глазное яблоко, когда больной смотрит вниз

o Боковое освещение:

§ симптом кобры – штопорообразная извитость эписклеральных вен

§ глубина передней камеры средней величины, но если это далекозашедшая глаукома, то возникают трофические нарушения в радужке, зрачок расширен, реакция зрачка на свет – вялая

ЗАКРЫТОУГОЛЬНАЯ ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА

Это анатомическая предрасположенность к развитию глаукомы. Передается по наследству. Реализуется в 35-40 лет.

Узкий угол передней камеры в результате:

Ø зрачковый блок – большой хрусталик

Ø укорочение угла – снижена рабочая площадь трабекулы

Ø плоская радужка – толстая, ригидная

Ø витреохрусталиковый блок – из-за скопления жидкости за стекловидным телом

Радужка близко подходит к хрусталику, жидкость давит на корень радужки, смещает его, передняя камера закрывается, нарушается отток.

Диагностика закрытоугольной глаукомы врачом общей практики:

Острый или подострый приступ. Развивается в 35-40 лет и чаще у женщин.

Объективно:

1. интенсивные, ломящие боли в глазу с иррадиацией по ходу I ветви тройничного нерва, могут сопровождаться тошнотой, рвотой

2. покраснение глаза – голова медузы – застойная инъекция склеры

3. резкое снижение остроты зрения с видением радужных кругов

4. при повышении ВГД развивается отек эпителия роговицы, а влага разлагает свет; чувствительность роговицы снижена

5. передняя камера мелкая

6. зрачок расширен из-за вхождения хрусталика в зрачковую зону, парез сфинктера

7. снижение остроты зрения и поля зрения не определяем (острота зрения может снижаться по-разному, это зависит от стадии, на которой возникает, длительности течения)

Диагноз:

§ анамнез

§ проба Вургафта

§ использовать мидриатики короткого действия – мидриацил действует 6-8 часов

§ измерить ВГД

§ предупредить персонал, что если появятся боли и покраснение глаз, то будет необходима консультация офтальмолога

Лечение:

· режим жидкости вместе с чаем не более 2,5-3 литров – нельзя пить кофе, чай

· исключение горячей ванны, парилки

· исключить темноту в помещении, кино, горячую плиту

· исключить длительную работу в наклонку

ВРОЖДЕННАЯ ГЛАУКОМА

Увеличение глаза в объеме из-за эластичности – развивается как компенсация на повышенное ВГД (гидрофтальм, буфтальм).

Истончается наружная оболочка глаза, растягивается внутренняя оболочка, начинает трескаться, лопаться, что приводит к слепоте.

Изменяется передний отрезок глаза:

ü ассиметрия размеров роговицы – разница в диаметре роговицы более 1мм – это патология

ü лимб становится шире, в виде полосы и неконтрастный (нечеткая зона раздела)

ü симптом голубых склер – патологическая голубизна склер

ü сбоку смотрим профиль роговицы, она становится пирамидальной в центре (кератоконус) заостренный передний полюс, поэтому глубина передней камеры становится больше

ü отек роговицы

ü радужка: м.б. аниридия – огромный зрачок

ü корэктопия – смещение зрачка к лимбу от центра

ü поликория – много зрачков

ü м.б. разноцветная, двуцветная радужка по типу кошачьего глаза

ü зрачок на больном глазу шире и вяло реагирует на свет

ü м.б. признаки подвывиха хрусталика

Тактика: срочная консультация окулиста, решение вопроса об операции.