Катаракты.

КАТАРАКТА

Катаракта – это помутнение хрусталика.

Ø помутнение – снижение остроты зрения

Ø отсутствие сосудов – нет покраснения глаза, если нет осложнений

Ø отсутствие чувствительной иннервации – нет болевого синдрома

По локализации помутнений:

Ø полярные – передние, задние

Ø веретенообразные

Ø слоистые

Ø ядерные

Ø корковые

Ø тотальные

По прогрессированию:

Ø стационарные – редко бывают тотальными, обычно не прогрессируют

по происхождению:

o врожденные

o приобретенные

§ прогрессирующие

По этиологии:

Ø возрастные (старческие) – от 50 и старше

Ø при эндокринных нарушениях – диабетическая катаракта:

Ø молодой возраст

Ø наличие СД

Ø двухсторонний процесс

Ø созревает в 2-3 недели – быстро

Ø начинается с мелких помутнений под капсулой хрусталика – «катаракта бури»

Ø при интоксикациях - токсические

1. препараты спорыньи

2. сульфаниламидные и другие препараты могут вызвать развитие осложненной катаракты

§ нитрокрасители

Ø лучевые (ультрафиолетовые жесткие лучи, рентгеновское и нейтронное излучение) – медленно приводят к слепоте – катаракта в виде колец-переливов на задней стенке капсулы

Ø травматические (контузионные - от тупого воздействия и перфорационные - проникающие ранения глаза) – розеточная катаракта при контузии (в области заднего полюса)

Ø осложненные – чашеобразная катаракта (глаукома, иридоциклит, пигментная дегенерация сетчатки)

Задачи врача общей практики при катаракте:

Исследование:

Ø определяем остроту зрения

Ø боковое освещение – определяем степень развития корковой катаракты

Ø в проходящем свете – определяем степень развития корковой и наличие ядерной катаракты

Мы определяем показания к операции:

ü социальные

Ø если снижение зрения не позволяет больному обслуживать себя

Ø изменение психики (психоз) при развитии слепоты

ü медицинские – острота зрения меньше 0,08 – больной видит пальцы с расстояния 4 метра

Результаты лечения оцениваем по картине дна глазного яблока:

Смотрим наличие ангиом, ангиопатий, флебопатий, кровоизлияний.

ВРОЖДЕННАЯ КАТАРАКТА

Ø генетически детерминированный процесс + колобом сосудистой оболочки на 6 часов, микроофтальмия, послеоперационная колобома на 12 часов

Ø симметричный процесс

Ø внутриутробно перенесенная инфекция

Ø не прогрессирует - стационарная

Часто имеет определенные типичные формы:

1. переднеполярная – в норме, когда развивается радужка – зрачка сначала нет, при рождении редуцируется центральный участок радужки + связь с иритом

2. заднеполярная – связана с редуцированием a. chiloidea или с попаданием через a. chiloidea токсических продуктов

3. веретенообразная

4. слоистая

5. венечная – помутнение вокруг эмбрионального ядра

6. ядерная

7. корковая

8. тотальная

Диагностика:

Ø боковое освещение

Ø проходящий свет

Ø наблюдение за ребенком

1. к 2 месяцам содружественное движение глаз в норме

2. зрачковая реакция достаточно хорошая, но до 2-3 месяцев может быть вялая – надо сравнивать со здоровым глазом

3. смотрим, как ребенок следит глазами за яркой, глухой игрушкой

4. состояние зрачка – объем, площадь, локализация помутнения

Признаки слепоты:

1. широкий зрачок

2. отсутствие реакции зрачка на свет

3. плавающий взгляд

4. крупноразмашистый нистагм (снижение остроты зрения или слепота)

Лечение:операция чем раньше, тем лучше

Ø если зрачок у ребенка сужен, и не видно рефлекса глазного дна, то закапываем мидриатик (атропин), если с широким зрачком есть рефлекс глазного дна, то до операции зрачок у ребенка надо держать расширенным, чтобы попадали лучи света. Если луч света не попадает, то глаз будет развиваться только как косметический орган – зрения не будет.

1. необходимо убрать хрусталик, т.к. в другой ситуации глаз не будет развиваться (если ярко выраженный процесс)

2. если зрение в норме, то выжидательная тактика

ВОЗРАСТНЫЕ КАТАРАКТЫ

Признаки:

§ пожилой возраст

§ безболезненное ухудшение зрения

§ этапность помутнения в области зрачка

§ безболезненность прогрессирования

Проходит несколько этапов:

Ø начальная

Ø незрелая

Ø зрелая

Ø перезрелая

НАЧАЛЬНАЯ КАТАРАКТА

В основе – повышение содержания жидкости в хрусталике, образование вакуолей, щелей-диссоциации между волокнами по периферии хрусталика (в корковой зоне) – помутнение в виде полос.

Жалобы:

Ø ухудшение зрения вдаль и улучшение зрения вблизи – больной стал миопом

Ø помутнение на периферии, переход. к центру - больной потом видит его, описывая как мушку

Ø снижается острота зрения в зависимости от степени помутнения

Методы исследования:

o боковое фокальное освещение – под капсулой хрусталика маленькие вакуоли

o осмотр в проходящем свете–по периферии хрусталика помутнение в виде спиц = полос

o снижение остроты зрения

Лечение:

§ консервативное неэффективно

§ с 50 лет надо капать 3-5% йодистый калий для улучшения питания хрусталика – долго хранится

§ витаминные препараты

§ препараты, улучшающие работу сердца, микроциркуляцию (кавинтон)

§ «Квинокс», «Катахром», 4% тауфон – закапываем, закрываем глаза и опускаем голву на 3-5 мин.

НЕЗРЕЛАЯ КАТАРАКТА

В основе – прогрессирование дистрофии хрусталика, еще большее накопление жидкости, щели заполняются детритом – продуктом распада белка.

Жалобы:

Ø снижение остроты зрения до сотых

Ø в области зрачка–перламутровый оттенок хрусталика– это чередование прозр. и непрозр. слоев

Ø тень от радужки

Ø уменьшение размеров передней камеры в силу набухания хрусталика

Может возникнуть факоморфическая глаукома, т.к. нарушается отток внутриглазной жидкости из-за набухания хрусталика. Должна быть определена в течении 10 дней иначе – слепота.

ЗРЕЛАЯ КАТАРАКТА

В основе – помутнение занимает всю корковую зону – она непрозрачна, хрусталик отдал жидкость, поэтому глаукома не разовьется.

Жалобы:

Ø резкое снижение остроты зрения

Объективно:

Ø область зрачка грязно-серого цвета

Ø тени от радужки нет (камера восстановилась)

Ø бляшки под капсулой хрусталика – гипертрофическое разрастание эпителия

ПЕРЕЗРЕЛАЯ КАТАРАКТА

В основе – белки хрусталика набухают - он увеличивается в размере, становится молочного цвета

Объективно:

ü резкое снижение остроты зрения вплоть до отсутствия цветоощущения

ü область зрачка молочного цвета

ü передняя камера мелкая

ü бляшки под капсулой хрусталика

ü м.б. факоморфическая глаукома

Ø молочная катаракта

Ø Морганиева катаракта – усиленная отдача жидкости, белок становится мелкодисперсным настолько, что может выходить в переднюю камеру и забивать угол.

· некоторое улучшение остроты зрения

· камера углубляется

· бляшки под капсулой хрусталика, которые сливаются и тянут

· м.б. факолитическая глаукома

Осложнения:

o рассасывание хрусталика

o разрыв ядра хрусталика, попадание в переднюю камеру, что приводит к факогенному иридоциклиту

Лечение:

Ø консервативное – на первых этапах - 2-3 месяца тауфон, затем 2-3 месяца мед

· медолечение– 1 меда + 5 кипяч. воды храним 2 дня --- 1:4 --- 1:2 --- 1:1, осмотическое действие

§ питательное

§ мощное бактерицидное

§ противовирусное

o для профилактики - тауфон- капаем 1 месяц, затем 1 месяц перерыв

· оперативное – удаляется непрозрачный хрусталик

o интракапсулярная экстракция

o экстракапсулярная – сохраняется задняя капсула

o криоэкстракция охлажденным наконечником

o артифакия – искусственный хрусталик:

o дрожание радужки, т.к. искусственный ХР более плоский– не прижимает радужку

o увеличение глубины передней камеры

o видно швы

o хищный блеск в полумраке

o при искусственном хрусталике, оперированный глаз хуже видит вблизи (нет аккомодации), лучше видит вдаль – человек становится легким миопом. Может развиться анизометропия – до 2 диоптрий еще переносится, более 2 диоптрий – нет.

ЯДЕРНАЯ ВОЗРАСТНАЯ КАТАРАКТА

§ длительное течение – созревание происходит десятилетиями, поэтому нет этапности

§ зрачок более темный, чем в норме

§ если корковая протекает обычно ассиметрично, то ядерная чаще симметрично

§ не сопровождается возможным активным набуханием хрусталика, поэтому не будет факогенной глаукомы

§ по показаниям оперируют на стадии незрелой или начальной незрелой, когда еще есть остаточное зрение, корковую оперируют на 3 стадии

§ на начальной стадии ядерная катаракта компенсируется рассеивающими линзами – ложная близорукость – снижение остроты зрения вдаль, усиление вблизи

ФАКОГЕННЫЕ ГЛАУКОМЫ

Факогенные глаукомы возникают при неблагоприятном течении корковой катаракты – у каждого 5 больного.

ФАКОМОРФИЧЕСКАЯ ГЛАУКОМА

Возникает при незрелой-2 и перезрелой молочной-4а катаракте.

Развивается из-за избыточного набухания (отека) хрусталика, увеличения передне-заднего отдела, хрусталик поддавливает радужку, жидкость из передней камеры не сообщается с задней, поэтому исчезает щелевидное пространство между радужкой и зрачком, т.е. появляется блок на уровне угла передней камеры, продукция продолжается отток нарушен, поэтому повышается ВГД.

Должна быть определена в течении 10 дней иначе – слепота.

Жалобы:

1. покраснение, т.к. из-за повышения ВГД расширяются сосуды – застойная инъекция, имеет более темный оттенок, чем обычно

2. неприятные ощущения в глазу переходящие в болевой синдром

3. снижение остроты зрения - нарушение работы сетчаки из-за ишемии

Объективно:

Ø снижение остроты зрения до тысячных и светоощущения – зрение не коррегируется (поле зрения не проверяется)

Ø при осмотре боковым освещением:

ü светобоязнь

ü слезотечение

ü припухлость верхнего века

ü реакция зрачка на свет плохая

ü гиперемия из-за застойной инъекции

ü роговица – тотальный диффузный отек, она теряет свою прозрачность, становится неровной, шероховатой, все, что находится за роговицей видно плохо. Закапываем глицерин или 40% глюкозу 2-3 раза через 15-20 минут - отек роговицы уменьшается, при повторном осмотре повышена прозрачность роговицы, шероховатости сглаживаются.

ü передняя камера мелкая

ü зрачок – перламутровый блеск, полулунная тень от радужки (при незрелой), молочно-белого цвета, диффузно гомогенно при молочной катаракте. Отрицательная или вялая реакция зрачка на свет, расширенный, м.б. неправильной формы.

Ø повышенное ВГД

Тактика:

Ø отправить в глазное отделение

Ø снизить ВГД

o диакарт

o лазикс в/м – 2 часа до и после приема препарата больно йне должен пить и есть

§ дезинфицирующие капли 3-4 раза в день

Лечение: экстракция катаракты – как можно более ранняя

ФАКОЛИТИЧЕСКАЯ ГЛАУКОМА

Развивается при морганиевой 4б стадии.

Потеря жидкости и разрушенных хрусталиковых масс, происходит образование детрита --- задняя камера --- передняя камера --- оседает на трабекулярный аппарат (корнеосклеральные трабекулы). Хрусталик «тает», растетВГД. Забивается угол передней камеры.

Жалобы:

ü боли – ломота

ü покраснение

ü потеря зрения вплоть до слепоты

Объективно:

Ø отек роговицы

Ø повышение ВГД

Ø глубокая камера, т.к. рассасывается кора хрусталика

Ø дрожание радужки

Ø узкая зрачковая зона

Ø цвет зрачка неравномерный, непонятный, разный

Ø рефлекс появляется, хотя и слабый

Тактика:

Ø срочная госпитализация

Ø антиглаукоматическая операция

ФАКОТОПИЧЕСКАЯ ГЛАУКОМА

Часто развивается при травмах, особенно контузиях - происходит смещение хрусталика, его вывих или подвывих. Постоянное раздражение сосудистого тракта приводит к усилению продукции жидкости и повышению ВГД.

В области зрачка образуются грыжи стекловидного тела, т.к. при травме смещается хрусталик.

Диагноз:

Ø факт травмы, контузии

Ø жалобы на зрительные расстройства

Ø передний отрезок спокойный

Ø жалобы на боли вначале отсутствуют

Объективно:

Ø острота зрения м.б. практически в норме, но периодически возникает монокулярная диплопия или снижение остроты зрения до десятых, сотых (при надрыве хрусталика, надрыве цинновой связки)

Ø если больной видит вблизи 0,02-0,03, а вдали–0, то это вывих-хрусталик расположен на дне неравномерная передняя камера различной глубины в разных отделах

Ø дрожание радужки – иридодонез

Ø в проходящем свете можно увидеть зону экватора хрусталика – дугообразная зона рефлекса, разные оттенки красного с дугообразной границей

Вывих:

Ø резкое снижение зрения–«+»10 стекло, если до десятых, то вывих (если нет кровоизл.)

Ø передняя камера всегда глубокая

Ø подрагивает радужка

Ø розовый рефлекс – если есть кровоизлияние, то будут плавающие точки

Ø м.б. признаки глаукомы

Тактика:

ü дезинфицирующие капли

ü гипотензионная терапия

ü направить в глазное отделение для хирургического лечения