Теория и методика фитнес-тренировки. Дата рождения__________________________ Контактные телефоны_________ Да Нет D а D а а □ □ п

АНКЕТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Фамилия, имя, отчество________________________________________________

Дата рождения__________________________ Контактные телефоны_________

1. Пользуетесь ли вы в настоящее время услугами врача, мануального терапевта или другого специалиста? Если да, то по какой причине?

2. Были ли у вас когда-нибудь или имеете сейчас:

Проблемы с сердцем?........................................................................................

Повышенное давление?......................................................................................

Высокое содержание холестерина в крови?..............................................

Респираторные заболевания?........................................................................

Диабет?.................................................................................................................

Недавно перенесенная операция (за последние 3 месяца)?.....................

Серьезные заболевания или травмы (за последние 3 месяца)?.............

Госпитализация (за последние 3 месяца)?..................................................

Какие-либо необычные боли или чувство дискомфорта в суставах?

3. Отметьте в соответствующем квадрате, если вы испытали какой-либо

из перечисленных симптомов: ' >

• Боль или дискомфорт в области груди................................................................................

• Непривычная одышка................................................................................................................

• Головокружение.........................................................................................................................

• Затрудненное дыхание с болью или без................................................................................

• Опухшие голеностопные суставы........................................................................................

• Заметно выраженная пульсация сердца..............................................................................

• Хромота........................................................................................................................................

4. Принимаете ли какое-нибудь лекарство, которое может оказать
отрицательное влияние на ваше здоровье во время занятий?

(Если вы не уверены, спросите своего лечащего врача.) □ D

5. Курите ли вы, если да, то сколько?____________________________________________ DD

6. Занимались ли вы когда нибудь спортом, если да, то каким и когда?

Большой ли был перерыв. ПО

7. Занимаетесь ли вы какими-либо видами двигательной активности

в настоящее время? Если да, то какими? П □

8. Ваш образ жизни («Сидячий», подвижный, связанный с физическим или
умственным трудом)? Часты ли стрессы?

9. Находитесь ли вы сейчас на диете? D

10. Испытывали ли вы в последнее время колебание веса?

Если да, то по какой причине? DD

11. Каков характер вашего питания?

12. Используете ли какие либо пищевые добавки? ПD

13. Сколько часов в сутки (в среднем) вы спите?_____________________________

Дата______________________________ Подпись