Венозный угол; б) в подключичную вену; в) в ярем­ную вену; г) в безымянную вену.

в венозный угол Пирогова. Этот вариант хода ГЛП объясняет возникновение Вирховских метастазов в надключичной области слева при раке желудка и под­желудочной железы.

По месту впадения ГЛП считаем целесообразным делить его на 4 варианта (рис. 42): 1) впадение ГЛП в венозный угол Пирогова (50,7%); 2) впадение ГЛП в подключичную вену (24,7%); 3) впадение ГЛП в яремную вену (10,96%); 4) впадение ГЛП в безымян­ную вену (4,11%).

В особую группу мы выделили редкие варианты впа­дения ГЛП, знание которых облегчает поиски протока и может предотвратить излишнюю травматизацию как ГЛП, так и вены (рис. 43).

Методика дренирования. Операцию можно выпол­нить под местной анестезией или под наркозом. По­следнее, с нашей точки зрения, более предпочтительно, так как новокаин затрудняет ориентировку в тканях, а беспокойство больных во время операции ухудшает обзор операционного поля. На операционном столе под плечевой пояс кладут валик, голову больного повора­чивают вправо, а левую руку укладывают вдоль туло­вища. Разрез делается выше и параллельно левой клю-

в * " 4ff"r'W«*. л. ч - ' •* -^{ч v}^ъ*

Рис. 43. Редкие варианты впадения терминального отде­ла ГЛП в сочетании с анатомическими особенностями венозного утла:

Я) впадение лимфатического протока в венозное русло на задней поверх­ности яремной вены- б) яремная вена представлена двумя стволами, кото­рые соединяются в единый ствол у места слияния с подключичной веной в сочетании с впадением ГЛП яа задвгв поверхности яремной вены; в) вариант впадения ГЛП на задней поверхности подключичной вены.

чице. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверх­ностную фасцию вместе с платизмой. Рассекают поверх­ностный листок 1-й фасции шеи, образующей влагали­ще для грудино-ключично-сосковой мышцы. Поскольку наружная ножка этой мышцы прикрывает венозный угол Пирогова, целесообразно частично ее пересечь и отвести мышцу кнутри. После этого обнажают собст­венную фасцию шеи, отводят лопаточно-подъязычную мышцу кнаружи и рассекают фасцию на протяжении 5—6 см вдоль наружного края внутренней яремной ве­ны. Вена выделяется на протяжении 3—4 см и берется на турникет. Этот прием ведет к гипертензии в про­токе, его увеличению в диаметре и более четкому кон-турированию (рис. 44). Поиски ГЛП облегчаются при выделении шейного лимфатического ствола, который бывает легче обнаружить по наружному краю внут­ренней яремной вены. Шейный лимфатический ствол в 42,5% случаев сливался с ГЛП перед впадением его в венозное русло. При отсутствии ГЛП в «типичном» мес­те внутреннюю яремную вену отводят кнаружи, а вы­деленную сонную артерию и блуждающий нерв — кнутри и продолжают поиск протока в предлестничной

Рис.44. Методика дренирования ГЛП:

а) взятие внутренней яремной вены на держалку; б) взятие грудного лимфа­тического протока на держалку; в) канюляция ГЛП; г) турникет на устье ГЛП с фиксацией к коже на марлевом шарике.

клетчатке. Далее проток не следует выделять на зна­чительном протяжении (не более 1,5 см), так как это приводит в дальнейшем к его облитерации. При маги­стральном типе ГЛП канюляцию его по возможности производили по типу дренажа Мейо, как при дрениро­вании холедоха. Дренаж в стенке протока фиксировал­ся П-образным швом атравматической иглой. При по­добном методе канюляции сохраняется естественный ток лимфы после удаления трубки. При древовидном типе ГЛП производилась канюляция наиболее широкого ствола по методу Мейо, если позволял диаметр протока. При недостаточном для введения катетера по Мейо диаметре протока он пересекался, проксималь­ная часть его канюлировалась, а дистальная — пере­вязывалась. Подобной же методики мы придержива­лись и при рассыпном типе ГЛП.

Усиление эффективности лимфодренажа. Одной из важнейших задач дренирования ГЛП является макси­мальный сброс лимфы в первые часы и дни после опе­рации для получения выраженного дезинтоксикационного эффекта. Оказалось, что выведение лимфы в объеме 500—700 мл часто не оказывает выраженного влияния на клинические и лабораторные показатели. Поэтому нужны дополнительные меры для увеличения коэффициента полезного действия лимфодренажа. Со­трудники нашей клиники Ф. А. Давлеткильдеев и Б. X. Ким разработали и применили на практике ме­тодику дозированного и управляемого дренирования ГЛП. Управляемое дренирование ГЛП складывается из следующих элементов: 1) вышеуказанным располо­жением трубок в протоке в зависимости от типов его строения; 2) изменением высоты расположения кате­тера по отношению к больному; 3) медикаментозной стимуляцией протока; 4) наложением турникета на концевую часть протока; 5) лимфосорбцией.

При этом установлено, что лимфоток можно усилить лекарственным путем. Для этих целей была примене­на интенсивная водно-электролитная нагрузка, полиглюкин, преднизолон, маннитол, используя способность этих препаратов быстро повышать осмотическое давле­ние плазмы (А. Н. Шанская, 1975.). Это приводит к усиленному притоку интерстициальной жидкости в со­судистое русло, увеличивает объем циркулирующей крови, улучшает гемодинамику и снижает гематокрит. Введение маннитола из расчета 1,0 г на кг веса приводит через 10—15 минут после его введения к увели­чению лимфотока на 100% и более в течение 4—5 ча­сов. Особенно эффективен этот способ при несколько пониженной лимфопродукции, наблюдающейся в ток­сической фазе перитонита.

Следовательно, используя маннитол, можно усилить дезинтоксикационный эффект дренирования грудного протока, ускоряя лимфоток и увеличивая объем выводимой лимфы. Это позволяет более интенсивно прово­дить предоперационную подготовку и сократить вре­мя до операции. Этим методом целесообразно пользо­ваться в случаях, когда естественный лимфоток снижен, выделяется густая и вязкая лимфа, что имеет место при холангитах, или содержит большое количество эритро­цитов, как это бывает при панкреатитах и перитони­тах.

При ранее описанном методе канюляции различ­ных типов ГЛП лимфодренаж часто бывает недоста­точным за счет сохранения естественного тока лимфы при магистральном типе и по дополнительным путям при древовидном и рассыпном типах, что снижает дез­интоксикационный эффект операции. Поэтому мы раз­работали методику усиления лимфотока с помощью наложения временного турникета на устье протока при магистральном и древовидном типах ГЛП, а также на дополнительные ветви при рассыпном типе. Нами уста­новлено, что лишь одно перекрытие протока с помощью турникета ведет к увеличению лимфотока по катетеру на 30% по отношению к исходному уровню. Для этого турникет, наложенный на проток, подтягивается к кож­ной ране и фиксируется на коже к марлевому шарику. При сочетании турникетного метода с медикаментоз­ной стимуляцией лимфотока выделение лимфы можно увеличить в 2,5 раза.

В последующем, когда необходимость в лимфостомии отпадает, турникет удаляется и восстанавливается естественный ток лимфы. Однако в связи с массивной потерей белка вместе с лимфой возникает опасность нарушения гемодинамики и угнетения за счет гипопро-теинемии антитоксической функции печени.

Осложнения при дренировании ГЛП и их профи­лактика. Операции дренирования ГЛП опасны ослож­нениями, связанными как с самим оперативным вме­шательством, так и с проведением лимфодренажа в послеоперационном периоде, с прекращением лимфо­дренажа . и деканюляцией ГЛП.

Осложнения, связанные с оперативным вмешатель­ством. Повреждение сосудов в нашей практике встре­тилось 2 раза. Один раз была повреждена подключичная вена при редком варианте впадения ГЛП (проток впадал в заднюю поверхность подключичной вены). Второй раз была травмирована стенка внутренней яремной вены, которая была представлена в виде двух стволов. Дефекты в стенках вен после их сдавления были сшиты атравматическими иглами. Воздушной эмболии не наблюдалось, и послеоперационный период протекал без осложнений. Профилактикой подобных осложнений являются знание анатомических вариантов ГЛП, вкрытие фасциального влагалища внутренней яремной вены со взятием последней на турникет. Повреждение плевры имело место в одном случае с развитием незначительного пневмоторакса, который самостоятель­но разрешился.на третьи сутки. Указанное осложнение было связано с высоким стоянием купола плевры у больной с пикнической конституцией и редким вариан­том ГЛП.

Подтекание лимфы между швами раны помимо ка­тетера встретилось в нашей практике 3 раза и прекра­тилось спонтанно без дополнительных вмешательств.

Осложнения, связанные с проведением лимфодренажа. Острая гипотония наблюдалась дважды, соче­таясь с активной стимуляцией лимфотока и большой потерей лимфы. При этом отмечалось резкое падение артериального давления на почве гиповолемии из-за неадекватной инфузионной терапии. После интенсивной коррекции ОЦК, которая включала введение полиглюкина, реополиглюкина, гидрокортизона, растворов бел­ка, глюкозы и реинфузии очищенной лимфы, состояние больных нормализовалось.

Выпадения катетера из ГЛП мы наблюдали в 3 слу­чаях. Оно во всех случаях было следствием технических ошибок — фиксации катетера к кивательной мышце, что вызывало натяжение катетера при движении больного шеей и выпадение его. С целью профилактики подоб­ных ошибок нужно пользоваться фиксацией катетера к коже рядом с наложенными на рану швами.

Осложнения, связанные с прекращением лимфо-дренажа и деканюляцией протока. Лимфоистечение, продолжающееся через раневой канал после деканюляции протока, наблюдалось дважды. Оба больных были оперированы повторно с целью ревизии раны и оста­новки лимфоистечения. Для профилактики этого ос­ложнения мы производили поэтапную деканюляцию, включающую снятие превентивного турникета, ранее наложенного на устье ГЛП, создание градиента дав­ления за счет поднятого катетера над уровнем койки больного на 1—2 суток. Далее катетер полностью пе­рекрывается и при отсутствии жалоб на усиление болей в животе удаляется.

Лимфосорбция и влияние ее на некоторые иммунологические показатели. Дренирование ГЛП наряду с выраженным дезинтоксикащюнным эффектом имеет и теневые стороны. Недостатки дренажа ГЛП клини­чески проявляются неярко, часто проходят незаметно, но не становятся отсюда безразличными для больного. Одним из них и наиболее существенным является большая потеря белка, электролитов, ферментов и иммунокомпетентных клеток. В среднем в каждыми 1000 мл выведенной лимфы теряется 50—60 г аутобелка, вместо которого приходится вводить 1000—1200 мл 4% раствора протеина или 500—600 мл 10% альбумина. Но при стимуляции лимфореза за сутки выделяется от 1500 до 3000 мл лимфы, что ведет неизбежно к увели­чению заместительной терапии чужеродными белками, которые не могут полноценно заменить потерянное. От­сюда и возникла идея очищения лимфы и реинфузии ее обратно в организм. Этот метод, разработанный Р. Т. Панченко и соавт. (1976), получил название лимфосорбции.

В процессе лимфосорбции решаются 3 основные за­дачи: 1) сбор и консервация лимфы; 2) методика очи­щения лимфы с выбором оптимальных сорбентов и их сочетаний; 3) выбор метода реинфузии.

Лимфосорбция нами была применена у 48 больных:у 23 — с механической желтухой, у 20 — с панкреатитом, у 3— с перитонитом, у 2 — с кишечной непроходимостью. Для лимфосорбции использовались активированные угли типа СКТ-6 и БАУ и катионит КУ-2-8 в натриевой форме (О. С. Кочнев, А. П. Цыбулькин, \, Ф. А. Давлеткильдеев, Ф. X. Гимадутдинова). Лимфа для реабилитации собиралась в стерильные 0,5 л сосуды с герметичной крышкой, которые обычно используются для хранения стерильных инфузионных растворов. В пробку вставляли две короткие иглы Дюфо, вводили 1 мл гепарина и в одну из игл проводили катетер из ГЛП. После наполнения сосуда лимфой его хранили в холодильнике. Реинфузию начинали после выведения 1000 мл лимфы. В ходе лимфосорбции про­водился контроль за общим белком и белковыми фрак­циями, А/Г коэффициентом, показателями билирубина, диастазы, аммиака.

При использовании активированных углей сущест­венных изменений со стороны белковых фракций до и после очищения лимфы не наступает. Более того, наб­людается тенденция к нормализации А/Г коэффициен­та. При этом белковые потери составляли в среднем 7%, очищение лимфы от билирубина происходило на 32%. Аммиак поглощается активированными углями на 50%, а диастаза — на 87%. Таким образом, сорбция билирубина и аммиака при использовании активиро­ванных углей явно недостаточна.

При применении катеонита КУ-2-8 в качестве сор­бента белковые потери составляли 2,2, сорбция билиру­бина — 14,4%. Очищение лимфы от аммиака при этом ме­тоде происходило на 77,3, диастазы — на 84%. Посколь­ку этот метод сорбции применялся у больных с механической желтухой и панкреатитом, осложнен­ном желтухой, его результаты нельзя считать хороши­ми, так как лимфа в недостаточной степени очищается от одного из основных компонентов токсемии характер­ных для этих патологических состояний.

Для повышения эффективности детоксикация лимфы нами у 25 больных применен комбинированный фильтр с одновременным использованием двух сорбен­тов — КУ-2-8 и СКТ-6. Лимфосорбция проводилась пу­тем фильтрования лимфы через два слоя сорбентов в стеклянной колонке емкостью до 1 литра. Количество используемых сорбентов составляло 50 г. На каждые 500 мл лимфы с добавлением 1 млн. ЕД пенициллина. Очищенная лимфа вводилась через подключичный ка­тетер со скоростью 40—60 капель в минуту. При ис­пользовании комбинированного фильтра белковые потери увеличивались до 29,3%, в то же время сорбция билирубина составляла 42,1, освобождение лимфы от аммиака возрастало до 29,2, а от амилазы — до 91,7%. Таким образом, применение данного фильтра облегчало процесс лимфосорбции и реинфузии лимфы и увеличи­вало дезинтоксикационный эффект.

Сотрудник нашей клиники Ф. А. Давлеткильдеев совместно с А. П. Цыбулькиным и Ф. X. Гимадутдиновой изучил степень лимфоцитарных популяционных потерь и распределение Т- и В-лимфоцитов в системе периферическая кровь — лимфа в динамике дрениро­вания ГЛП с использованием для лимфосорбции ком­бинированного фильтра. Проводился ежесуточный ко­личественный анализ объема Т- и В-лимфоцитарных по­пуляций потерь при лимфосорбции и сопутствующих изменений в числе популяций лимфоцитов в перифе­рической крови и лимфе грудного протока. Т-лимфоциты определялись в тесте спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана, В-лимфоциты тести­ровались по наличию на их поверхности рецепторов к СЗ компоненту комплемента (Р. В. Петров и саавт., 1976). Кроме того, измерялся объем выделяемой лим­фы, npoцент задержки Т- и В-популяций лимфоцитов на колонке адсорбентов, а также функциональная активностьсть Т-лимфоцитов фильтрата лимфы в тесте митогенной трансформации с морфологическим учетом образующихся бластов (Н. Р. Линг, 1971).

Результаты исследования по величине популяционныхлимфоцитарных потерь приведены в табл. 12. Ин­тересной особенностью процесса на ранних сроках дренажа является уменьшенный выход лимфоидных клеток через ГЛП. Данный факт не был связан со снижением объема выделяемой лимфы, он объясняется временным подавлением рециркуляции малых лимфоцитов на ранних сроках после операционной травмы. Подтверж­дением тому является отчетливая лимфоцитопения

Таблица 12