Классификация местных анестетиков по химической структуре

Амиды:

— Артикаин

— Лидокаин

— Мепивакаин

— Прилокаин

— Тримекаин

— Бупивакаин

— Этидокаин

Для реализации действия любого анестетика необхо­димо, чтобы его устойчивая и легко растворимая соль пе­решла в основание, поэтому эффективность анестетика уменьшается по мере снижения рН тканей. Местные анестетики эфирной группы подвергают гидролизу не­посредственно в тканях сразу же после введения. При поступлении анестетика из ткани в кровоток его гидро­лиз ускоряется за счет энзимного действия новокаина и холинэстеразы (Конобевпев О.Ф., 1985 г.).

Согласно теории диффузии, пучки волокон, располо­женных ближе к наружной поверхности нерва, подверга­ются действию местного анестетика тем раньше и быстрее, чем выше его концентрация. Клинически это проявляется в том, что аналгезия при периневральной блокаде распрос­траняется от кроксимальных отделов к дистальным. Уста­новлено, что при повышении концентрации анестетика в 2 раза продолжительность обезболивания возрастает на 30 % (Конобевцев О.Ф., 1985 г.). В то же время увеличе-

МЕСТНАЯ И РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

ние количества вводимого препарата в 2 раза пролонгиру­ет обезболивание всего на 3,5—9 % (Пащук А.Е., 1969 г.). Эффективность анестезии зависит не от количества вве­денного анестетика, а от того, какое его количество спо­собно диффундировать через периневрий для создания адекватного порогового блока. На основании этого можно сделать важный практический вывод: при увеличении объема анестетика не повышается степень выраженности анальгетического эффекта, а увеличивается вероятность проявления токсического действия анестетика на орга­низм. Продукты распада местных эфирных анестетиков являются потенциально токсичными для организма (для центральной нервной системы).

Амиды в отличие от сложных эфиров не подвергают­ся гидролизу холинэстеразой плазмы и могут циркулиро­вать в кровеносном русле, по существу не метаболизиру-ясь. При быстром разрушении анестетика в кровеносном русле и ускоренной его элиминации уменьшается риск развития токсической реакции. Минимальная концен­трация лидокаина в плазме крови, способная вызвать токсическую реакцию, составляет 5 мкг/мл, но быстрая инактивация лидокаина (период его полураспада 20 мин.), введенная в сосудистое русло, редко приводит к токси­ческим явлениям (Томов Л. и др., 1979 г.). Еще меньше период полураспада бупивакаина: введенный в кровь в количестве 3—4 мкг/мл, спустя 5 ч. он уже не определя­ется в ней.

Таким образом, проникновение молекул анестезиру­ющего средства в возбужденную мембрану и включение их в структуру ее белков и липидов вызывают нарушения об­мена натрия и калия. Развивается реакция между катио­ном анестетика и анионами рецептора, в результате чего инактивируется система перемещения ионов. Происходя­щие в мембране реакции перемещения носят временный характер. Вмешательство анестетика в метаболизм мем­браны вызывает дефицит энергии, вследствие чего блоки­руется транспорт ионов, ответственных за генерацию и передачу нервного импульса. При этом происходит сни­жение электрической активности мембраны без ее депо­ляризации.

К местным анестетикам предъявляют следующие требования.

1. Обратимость действия. При распространении мес­тного анестетика с кровотоком его концентрация в месте введения снижается, что предотвращает повреждение нерва.

2. Отсутствие системной токсичности. Лекарствен­ные препараты, применяемые для местной анестезии, не должны оказывать неблагоприятное влияние на системы жизнеобеспечения.

3. Незначительная местная токсичность. Анестетик, воздействуя на нерв, не должен вызывать его токсическую деструкцию.

4. Быстрое начало действия. Продолжительность ла­тентного периода у разных местных анестетиков составляет от 2 до 10 мин. и не должна выходить за эти рамки.

5. Достаточная продолжительность действия.

6. Соответствие необходимой эффективности безопас­ной дозе и концентрации препарата.

7. Достаточная широта применения.

8. Отсутствие негативных или парадоксальных ре­акций.

9. Устойчивое сохранение стерильности.

10. Сохранение стабильности независимо от воздей­ствия разных факторов, в том числе от продолжительнос­ти хранения.

11. Отсутствие токсичных продуктов при метаболиз­ме анестетика в печени и почках.

Системные эффекты местной анестезии. Основные способы применения местной анестезии в стоматологии — инъекционный и аппликационный. Анестетический агент оказывает воздействие на различные системы, органы, ткани. После абсорбции в тканях анестетик распространя­ется по всему организму (рис. 6).

В стоматологии местный анестетик вводят в ткани че-люстно-лицевой области и слизистую оболочку полости рта, в которой имеются значительные сосудистые образо­вания, расположенные в мягких тканях и губчатой суб­станции кости. Это может привести к высокой концентра­ции анестетика в крови. Анеститик кумулируется в пече-

МЕСТНАЯ И РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

~н"

Рис 6 Местная анестезия (геометрия диффузии) 1 — мукоза, 2 — нерв

ни, почках, мозге, оказывая определенное воздействие на эти органы.

Метаболизм местных анестетиков в тканях зависит от многих факторов, в частности от химической структуры анестетика (эстеры или амиды). Амидные местные анесте-тики метаболизируются более сложным путем, чем эсте­ры, преобразуясь в печени. Относительно незначительная их часть подвергается трансформации в плазме крови. Для клинициста чрезвычайно важно знать, что больные с заболеваниями печени более чувствительны к повышен­ным концентрациям амидных анестетиков. Часть анестети­ков и их субстратов может метаболизироваться почками.

Центральная нервная система наиболее подвержена влиянию местного анестетика. Это связано с близостью зо­ны введения препарата, откуда агент практически беспре­пятственно попадает в мозг через систему сосудов. Важ­ную роль при этом играют дозировка препарата, его кон­центрация и интраваскулярный путь введения. Все мест­ные анестетики являются депрессантами ЦНС, оказывая воздействие на мембраны мозговых клеток. Начальным признаком токсической реакции является возбуждение, которое может сопровождаться головокружением, ремо-ром рук. В случае тяжелой интоксикации ЦНС возможна судорожная реакция. За состоянием возбуждения следует компенсаторный период клинической депрессии (рис. 7). По мере углубления депрессии изменяется функция орга­нов и систем. После кратковременного периода активнос-

Рис. 7. Кривая «возбуждение — депрессия»

ти наступает снижение дыхательной функции, развивает­ся депрессия коронарного кровообращения. Следует отме­тить, что амидные анестетики (лидокаин, мепивукаин) значительно дольше, чем эстеры, находятся в крови, не метаболизируясь в сосудистом русле.

Влияние анестетика на сердечно-сосудистую систему различается по симптоматике, что зависит от степени ток­сического воздействия. При интоксикации местными анестетиками наблюдается снижение сократимости мио­карда и сердечного выброса вплоть до остановки сердца. Прямое воздействие анестетического агента в месте инъ­екции проявляется в вазодилатации сосудов. Существуют исключения этого правила. В частности, кокаин — силь­ный вазоконстриктор, а мебипувакаин не является вазоди-лататором. Системная васкулярная реакция на местную анестезию характеризуется в основном развитием вазо­дилатации и зависит от дозы препарата. Клинически эта реакция проявляется в виде гипотензии, которая в сочета­нии с дыхательной депрессией может представлять угрозу для жизни человека.

Местная анестезия и беременность. Проникая в пер­вую очередь в мозг, миокард и почки матери, местные

МЕСТНАЯ И РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

анестетики легко преодолевают планцентарный барьер (за 1—3 мин.). У плода большое количество анестетика поглощает печень. Чувствительность новорожденных к токсическому действию анестетиков не выше, чём у взрослых.

Применение местной анестезии при стоматологичес­ких вмешательствах у беременных имеет свои особеннос­ти. Наиболее подходящее время для санации полости рта в плановом порядке — период беременности от 14-й до 25-й недели — 2-й триместр (Шугайлов И.А. и др., 1989 г.). В этот период более стабильны показатели гемодинамики, повышается иммунологическая реактивность организма.

Первый триместр беременности — это критический период, когда существует высокая степень риска медика-ментозно-тератогенного повреждения эмбриона. В этот пе­риод стоматологические вмешательства должны быть ми­нимально травматичными, а применение лекарственных препаратов ограничено. Выбор лекарственных препаратов для проведения обезболивания у беременных определяет­ся не только наличием психоэмоционального напряже­ния, но и сопутствующей экстрагенитальной патологией.

При выраженном беспокойстве беременных рекомен­дуется премедикация диазепамом. При использовании ди-азепама в различных схемах премедикации установлено, что концентрация катехоламинов в плазме крови снижа­ется на 13,5 % (Финадеев А.П., 1989 г.). Препарат мало­токсичен. Действие бензодиазепинов характеризуется фе­номеном «потолковый эффект», когда при увеличении дозы препарата не происходит значительного усиления эффекта, а лишь увеличивается длительность его дейст­вия. Этим бензодиазепины отличаются от большинства других нейротопных средств, увеличение дозы которых приводит к нарастанию эффекта вплоть до развития рас­стройств несовместимых с жизнью.

Таким образом, изложенное выше свидетельствует о том, что любой местный анестетик в той или иной мере яв­ляется потенциально токсическим агентом для организ­ма, особенно для ЦНС. Он беспрепятственно проникает че­рез гематоэнцефалический барьер благодаря общности кровотока челюстно-лицевой области и мозга. Это под-

тверждают результаты определения содержания анестети-ков в крови, оттекающей от мозга (V.Jugularis), после анестезии 2 % раствором лидокаина. В плазме крови кон­центрация лидокаина составила 2 мкг/мл. Спустя 3 часа лидокаин в крови не определялся. Некоторые авторы от­мечают зависимость между увеличением концентрации анестетика в крови и степенью токсического воздействия его на ЦНС (Brasdiy D.J., Martin N.D., 1964).