Типичные последствия неправильной нагрузки

В области кисти следующие (рис. 18.20):

— периостоз шиловидного отростка локтевой кости (фехтова­ние, прыжки в воду и др.);

— крепитирующий паратенонит (в большинстве случаев раз­гибателей) в спортивной гимнастике, в тяжелой атлетике, гребле и других видах спорта;

— тендопатия в месте прикрепления сухожилия локтевого сги­бателя кисти в области гороховидной кости (прыжки в воду, спор­тивной гимнастике и др.);

— артрозы в области запястья и в первом пястно-запястном сус­
таве (бокс, тяжелая атлетика, фехтование и др.).

В области позвоночника могут быть повреждения как са­мих позвонков, так и спинного мозга и его корешков.

Из общего количества всех несчастных случаев в спорте на позвоночник приходится 3—4% (D.L. Mac-Intosh, et al., 1972; G. Gelehrter, 1966), причем последствия неправильной нагрузки составляют 16,5% (J. Williams, 1973).

Повреждения позвоночника являются следствием прямого си­лового воздействия (удар, толчок) и значительно чаще — резуль­татом непрямого силового воздействия. При этом типичными ме­ханизмами травм являются следующие:

— компрессия по продольной оси, например, при падении на ягодицы;

— гиперэкстензия или гиперфлексия, что обычно имеет место при прыжке вниз головой и ударе о грунт (рис. 18.21).

— ротационные травмы в сочетании с гиперэкстензией или ги­перфлексией, что имеет место при повреждениях, имеющих меха­низм хлыстового удара.

Во всех случаях последствия травмы проявляются во всем двига­тельном сегменте, под которым Н. Junghanns (1971) понимает тело позвонка с его суставными отростками, поперечными и остистыми отростками, а также соответствующие межпозвоночные диски.

Механическая выносливость тела позвонка на разных участ­ках различна, и в шейном отделе она составляет лишь 25% от прочности на сжатие в 730 кгс, которой обладает поясничный отдел позвоночника. Межпозвоночные диски еще устойчивее и выносят сжатие по оси в 1500 кгс.

Прочность при сгибании, напротив, значительно ниже. При медленной гиперфлексии дорсальные продольные связки разрыва­ются с одновременными микроразрывами межпозвоночных дисков при 500 кгс, а в условиях гиперэкстензии уже при 100 кгс образу­ются грыжи дисков L₅—S, (С. Tuisch, S. Ulrich, 1973).

Торсионная прочность тел позвонков составляет 255 кгс, а межпозвоночных дисков — 460 кгс (С. Tuisch, S. Ulrich, 1973).

Относительно распределения функциональной нагрузки на по­звоночник можно сказать, что на человека массой 70 кг при прыжке на твердый грунт с высоты 50 см с ускорением в 6—8 gдействует сила в 240—320 кгс, при падении на ягодицы с ускорением в 10— 20 g действует сила в 400—800 кгс, а при поднятии тяжести массой 50 кг в положении наклона вперед — 700 кгс (Н. Krayenbuhl et al., 1967). Чем сильнее сжатие межпозвоночного диска во время функ­циональной нагрузки, тем легче он подвергается воздействию да­же незначительной травмы.

Повреждения тел позвонков чаще возникают при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание его или (реже) разгибание. Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки. Например, при так на­зываемом хлыстовом механизме травмы сочетаются резкое сги­бание и разгибание шейного отдела позвоночника при наезде на машину, резком торможении, падениях велосипедистов-шоссей-ников, горнолыжников и т. д. (рис. 18.22).

У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую, т. е. нижние шейные и верх­ние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки (см. рис. 18.22).

Повреждения тел позвонков делятся на две большие группы: стабильные (рис. 18.23) и нестабильные повреждения (рис. 18.24).

Вывихи чаще встречаются в шейном отделе, в то время как в груд­ном и поясничном преобладают переломы и переломовывихи.

Переломы тел позвонков возникают при компрессионной трав­ме и травме со сгибанием позвоночника, они наблюдаются во всех видах спорта, так же как случайные повреждения после падений. Спонгиозный слой позвонка ступенеобразно сжимается, гася дей-ствуюущую силу. Это приводит к плоской или клиновидной де­формации с краевым переломом или без него, а также к взрыво-образному прорыву пульпозного ядра в покровную или основную пластинку тела позвонка.

Вывихи и переломовывихи тел позвонков в 2/3 случаев встре­чаются в шейном отделе позвоночника, так как этот отдел из-за большой мобильности менее устойчив к травмам от чрезмерного сгибания, разгибания и торсии. Меньшая устойчивость тел позвон­ков к компрессии также играет патогенетическую роль. Межпо­звоночные диски при всех подобных повреждениях разрываются и их осколки также могут стать причиной компрессии спинного мозга или корешков, как и костные отломки.

Травматические повреждения межпозвоночных дисков. Межпозвоночный диск представляет собой хрящевое соединение тел смежных позвонков. Он отсутствует между первым и вторым шейным позвонками. Каждый диск состоит из двух частей, посте­пенно переходящих друг в друга — волокнистого (фиброзного) кольца и студенистого ядра.

Межпозвоночный диск следует рассматривать как полусустав, в котором пульпозное ядро, содержащее жидкость типа синовиальной, сравнивают с полостью сустава, гиалиновые пластинки тел позвонков — с суставными поверхностями, а фиброзное кольцо рассматривают как капсулу сустава; имеется и связочный аппарат (рис. 18.25).

Для фиброзного кольца диска модуль упругости зависит от нагруз­ки. В продольном направлении при изменении Р от 350 до 1500 Н модуль упругости изменяется от 57-10⁶ Па до 105 10⁶ Па, а в попе­речном направлении — от 14,5-Ю⁶ Па до 26,2-10⁶ Па.

При наклонах и поворотах туловища происходит смещение сту­денистого ядра диска в сторону, противоположную наклону, и фиб­розное кольцо выпячивается. Часть диска будет сжата, а часть —

растянута. При поворотах позвоночного столба под углом больше 20°, диск может разрушиться.

Внутридисковое давление зависит от позы. В положении ле­жа на боку оно составляет (3,3 ± 0,2)10⁷ Па, в положении сидя (8,6 ± 0,4)-10⁷ Па, в положении стоя оно повышается на 20—40%.

При нагружении диска разрушается его гиалиновая пластинка (см. рис. 18.25), а с ростом нагрузки происходит разрыв фиброзно­го кольца.

При функциональной недостаточности позвоночника, которая появляется чаще всего при дегенерации диска, когда его аморти­зационная способность значительно понижена, в момент разгиба­ния тело вышележащего позвонка смещается назад (чего в норме не наблюдается). Из-за патологической подвижности и постоянной

микротравматизации тел смежных позвонков (отсутствие аморти­зации) развивается склероз замыкательных пластинок, предотвра­щающих повреждение костных балок (рис. 18.26).

Повреждения спинного мозга в спорте составляет 2,5%, а в бы­ту — 20—30%. Они сопровождаются характерными рефлекторными нарушениями, расстройствами двигательных функций и потере чувст­вительности, на основании чего можно определить уровень верхнего травмированного сегмента (рис. 18.27 и 18.28).

Особенно часто наблюдается повреждение в области С₅, Д₄, Д₁₀иЦ.

Травматические вывихи в тазобедренном суставе составляют около 2% всех вывихов (рис. 18.29). Механизм возникновения вывиха — чаще всего непрямое значительное усилие, при усло­вии, когда бедро внезапно резко ротируется внутрь и приводится, а также при значительном прямом силовом воздействии (падения у альпинистов, горнолыжников, мото- и автоспортсменов и др.).

Травматический вывих надколенника возникает чаще всего вследствие падения на коленный сустав, при ударе твердым предметом по коленному суставу или при изменении тяги мышц-разгибателей голени. Большое значение для вывиха имеет ряд пред­располагающих моментов: отношение голени кнаружи, более раз­витый внутренний мыщелок бедра и неправильное направление четырехглавого разгибателя голени по отношению к связке над­коленника. Вывихи надколенника происходят чаще у женщин. Отмечается латеральное смещение, что связано с Х-образным положением нижних конечностей (см. рис. 16.2) и тягой четырех­главой мышцы бедра в соответствии с параллелограммом сил.

Подтаранный вывих стопы. Вывих происходит в таранно-пя-точном и таранно-ладьевидном сочленениях в случаях непрямо­го механизма травмы. При подтаранном вывихе стопа чаще всего смещается внутрь или назад и внутрь — внутренний и зад-не-внутренний вывих (рис. 18.30).

Перелом шейки бедра чаще встречается у пожилых людей. Это связано с уменьшением шеечно-диафизарного угла, плохим кро­воснабжением (артерия круглой связки, как правило, облитери-рована). Шеечно-диафизарный угол у пожилых людей с годами уменьшается, в связи с этим большая нагрузка приходится на шей­ку бедра, поэтому легко возникает ее перелом.

Переломы диафиза бедра. Также как и при других диафизарных переломах, переломы бедра возможны при различных вариантах

прямого и, непрямого механизмов травмы. Направлением и точкой приложения травмирующего действия оп­ределяются характер и уровень перелома.

Соответственно уровню перелома различают переломы бедра в верхней, средней и нижней третях (рис. 18.31).

Частота переломов голени в среднем колеблется в пределах 30%. Наиболее часты переломы голени в нижней трети. Переломы могут быть открытыми и закрытыми, в зависимости от механизма травмы (рис. 18.32).

Чаще встречается перелом обеих костей. На характер перелома, его конфигурацию и наличие смещения в той или иной степени влияет не только механизм травмы, но и мышечная тракция.

Механизм травмы может быть прямым и непрямым (рис. 18.33). Выделяют три подгруппы переломов: супинационные, пронацион-ные и сгибательно-разгибательные переломы (рис. 18.34).

При супинационных переломах стопа, поворачиваясь внутрь, натягивает связки, соединяющие латеральную лодыжку с костями стопы, что влечет за собой отрыв наружной лодыжки. Если травмирующая сила продолжает действовать, внутренняя боковая поверхность таранной кости упирается во внутреннюю ло­дыжку, отламывая ее под углом снизу вверх.

Переломы лодыжек довольно частая травма в спорте. В зависи­мости от механизма и длительности травмирующей силы переломы этого вида могут быть в самых различных сочетаниях: изолирован­ные переломы одной или двух лодыжек, двух лодыжек с отрывом заднего или переломом переднего краев большеберцовой кости, с подвывихом или вывихом стопы в различных направлениях, ко­торые могут сопровождаться разрывом синдесмоза.

Пронационные переломы возникают в результате пронации стопы. При этом связки, идущие от медиальной лодыжки к костям

стопы, натягиваются и отрывают внутреннюю лодыжку (иногда разрываются и сами связки).

Пронационные переломы часто сопровождаются повреждени­ем межберцового сочленения.