Интервенции, ориентированные на переработку или задачи

Многие авторы указывают на то, что в свете дифференцированных показаний уже базисные переменные (и дополнительные переменные) следовало бы «подбирать» к конкретному клиенту (расстройство и исходные признаки) и конкретному терапевтическому процессу. Также и реализация вышеназванных дополнительных переменных (конкретизация, спецификация, обобщение и т. д.) выходит за рамки оформленных определенным образом отношений и должна окончательно дифференцировать элементы терапевтических действий.

В более новых подходах наряду с ориентацией на отношения подчеркивается ориентация на переработку и задачи с помощью специфических интервенций (например, Sachse, 1992). В рамках предложенных отношений психотерапевт, в зависимости от хода терапевтического процесса, предлагает определенные способы переработки, основываясь на переменных интервенции или на более общих, «управляющих процессом» формах интервенции, таких как задавание вопросов, конфронтация, разъяснение и т. д., которые годятся для данной проблематики и актуального процесса у конкретного клиента.

В отличие от интервенций, ориентированных на отношения и преследующих общие и долгосрочные цели (например, общие условия терапевтических отношений, межличностный процесс, система микросоциального опыта), интервенции, ориентированные на переработку, направлены на непосредственные, краткосрочные цели («задачи»), которые клиент должен ставить и которых он должен добиваться исходя из актуального терапевтического процесса (Greenberg, Rice & Elliott, 1993). Интервенция, ориентированная на задачи, подразумевает и несколько иное понимание роли психотерапевта: психотерапевт не только «следует» за ходом высказываний клиента, но и активно «управляет» ими.

Будучи интервенциями, ориентированными на процесс («process tasks»), предлагаемые способы переработки подчиняются принципу индикации процесса. Они используются при типичных терапевтических ситуациях или событиях, для которых характерны определенные признаки («process marker»), и преследуют определенные терапевтические процессуальные цели («marker-guided»). Психотерапевт занимает активную позицию и предлагает определенный способ переработки, в частности, в следующих случаях:

- из прошлого клиента всплывает событие высокой значимости, которое заново прорабатывается и истолковывается (Rice & Saperia, 1984);

- актуальная проблема заслуживает более глубокой аффективной переработки для прояснения личных значений и мотивации (фокусировка по Sachse, Atrops, Wilke & Maus, 1992);

- перерабатывается внезапно возникающий (интернально мотивированный) конфликт;

- обнаруживаются явные противоречия в высказываниях клиента, и его необходимо конфронтировать с ними (Tscheulin, 1992).

При этом используются не только исконно разговорно-терапевтические интервенции (высказывания в смысле базисных и дополнительных переменных), но и другие терапевтические подходы, например переработка конфликтов посредством «two-chair dialogue» (техника «два стула»), заимствованным из гештальт-терапии (Greenberg, 1984), или прояснение переживания по отношению к какому-то значимому лицу посредством «empty-chair dialogue» (техника «пустой стул») (Paivio & Greenberg, 1995). Эти техники большей частью вырабатываются с целью эксплицитных руководств к действиям и существуют в форме терапевтических руководств.

- Толкование, разъяснение значений. Для терапевтического прояснения важно, чтобы было детально переработано значение, которое клиент придает какой-то теме, ситуации, способу поведения или переживания.

Применительно к клиенту процесс интерпретации может проходить в несколько стадий (Sachse, 1992). На первой ступени клиент не признает никакой переработки релевантных для него содержаний. На стадиях 2 (интеллектуализация) и 3 (сообщение) речь заходит о личностно значимых вещах, однако их однозначной оценки еще не дается. Ступени 4 (придаваемая, экстернальная оценка) и 5 (личная оценка) включают оценку содержаний. На стадиях 6 и 7 (разъяснение и формирование репрезентации) участвуют аффективные и когнитивные значения (интернальные детерминанты), и, наконец, на стадии 8 (интеграция) интерпретированные содержания соотносятся с другими аспектами (другими ситуациями, другими аспектами Я и т. д.).

Аналогично этому пути переработки характеризуются применительно к психотерапевту: высказывание психотерапевта побуждает к продолжению сообщения, дает какую-то оценку (во внутренних относительных рамках клиента) либо предлагает углубленную экспликацию или интеграцию значений. В эмпирических исследованиях удалось показать, что предлагаемые психотерапевтом пути переработки могут повлиять на последующие высказывания клиента, придав им как дополнительную «глубину», так и «поверхностность» (Sachse, 1992).

Интерпретирующие интервенции в целом можно рассматривать как расширенное эмпатическое понимание. Если экспликацию значений понимать, следуя Саксе (Sachse, 1992, 1996), как некий (многомерный) континуум, то экспликацией значений могут быть разные терапевтические высказывания на разном уровне переработки. Терапия будет более успешной, если очередная интерпретация, предлагаемая психотерапевтом, в какой-то мере поднимается над предшествующим уровнем экспликации, которого придерживается клиент.

- Конфронтация означает, что психотерапевт делает высказывания, которые отличаются от актуального представления клиента о самом себе и указывают ему на несоответствия (ср. Bommert, 1987; Anderson, 1969). Это могут быть расхождения между актуальными и более ранними высказываниями клиента либо между его вербальным и невербальным, или паравербальным, поведением (например, клиент бесстрастно рассказывает о какой-то серьезной угрозе). Предметом конфронтации могут быть и расхождения взглядов психотерапевта и клиента или несоответствия между идеальным и реальным образом Я клиента. Обзор различных форм конфронтации можно найти у Tscheulin, 1990, 1992.

Цель конфронтации — направить внимание клиента на те феномены, которые ему (пока) не ясны, и подвергнуть эти феномены переработке. Конфронтация может при этом углублять переживание, иметь дидактическую функцию или поощрять (например, Sachse, 1996).

Конфронтация предполагает наличие хорошо функционирующих отношений психотерапевт—клиент. В некоторых исследованиях (например, Anderson, 1969) было показано, что конфронтация благоприятствовала самоэксплорации клиента в том случае, если были сильно выражены три базисные переменные, в противном же случае конфронтация имела редуцирующий эффект. Психотерапевты с высоким уровнем базисных переменных чаще прибегают к конфронтации и при этом конфронтируют клиентов скорее с их возможностями, нежели с их слабостями.

Чойлин (Tscheulin, 1992) вскрывает значение такого признака клиента, как внимание к самому себе: у клиентов, «ориентированных на действие», конфронтация более успешна, а клиентам, «ориентированным на себя», бОльшую пользу приносит не конфронтирующее поведение психотерапевта.

- Фокусировка. Эта техника интервенции в последние годы вновь приобрела значение. Первоначально она была предложена Гендлином (Gendlin, 1981). Фокусировка сильнее, чем эмпатическое понимание, акцентирует гибкое слежение и углубление эмоциональных аспектов переживания, прозвучавших из уст клиента. Фокусировка, исходя из конкретной проблемы или содержания, активно направляет внимание клиента на его актуальные внутренние состояния, которые проявляются в диффузных эмоциях и телесных ощущениях. Клиенту предлагают сконцентрироваться на имеющемся у него диффузном (телесном) ощущении, так называемом прочувствованном значении («felt sense»). Совершив несколько пошаговых действий, он должен попытаться символизировать это чувство, т. е. ясно назвать до этого лишь прочувствованное значение. После того как сделана адекватная символизация, диффузное чувство либо меняется, либо исчезает.

Как показывают последние исследования (например, Sachse, Atrops, Wilke & Maus, 1992), первая попытка фокусировки обещает успех (т. е. удается адекватная символизация) прежде всего в том случае, если клиент уже в предыдущем терапевтическом сеансе был способен реализовать высокую степень самоэксплорации, и особенно фиксировать свое внимание на эмоциональном и телесном переживании.

- Задавать вопросы в «классической» разговорной психотерапии считалось предосудительным; вопросы во всех случаях формулировались косвенно. Тем не менее вопросы представляют собой элементарную форму интервенции (Sachse, 1996), функция которой, с одной стороны, — предоставить психотерапевту необходимый информационный базис (вопросы с целью получения информации и достижения понимания) или подвести клиента к наглядному описанию какой-то ситуации, чувства и т. д. (конкретизирующие вопросы). С другой стороны, вопросы должны побудить клиента к более углубленной переработке, например помочь перейти от безучастного сообщения к описанию того, что имеет личностное значение (углубляющие вопросы). При этом следует твердо убедиться, что исходный пункт вопроса (имплицитные предпосылки и интендированная функция) соответствует истине, — для этого психотерапевт может, например, предпослать своему вопросу какое-то эмпатическое высказывание, которое клиент подтверждает. Этот принцип называется «сначала понимание, потом углубление».

Представленные здесь техники интервенции применяются только при строго определенных условиях, при других же условиях они несообразны или непродуктивны например конфронтация клиента, который как раз «проходит» экспликацию или фокусировку.

Хотя в разговорной психотерапии для интервенций, ориентированных на задачи, мы еще не имеем твердой систематики, тем не менее их можно различать по плоскостям переработки (ср. также Sachse, 1996): В содержательной плоскости обговариваются конкретные темы, проблемы и попытки решений клиента. В психической плоскости переработки обсуждаются когнитивные, аффективные и поведенческие формы переработки, к которым прибегает пациент, желая разобраться со своими проблемами (например, избегание). В плоскости отношений перерабатываются паттерны взаимодействий клиента в сформированных терапевтических отношениях; в отличие от тех общих отношений, которые предлагает клиенту психотерапевт, здесь они в явной форме становятся предметом терапевтической беседы.

Плоскости характеризуются специфическими терапевтическими целями (процессуальными целями) и интервенциями и имеют иерархическую структуру. Конструктивный терапевтический процесс в содержательной плоскости предполагает, что у клиента преобладают функциональные формы переработки; для терапевтического успеха в плоскости переработки необходимы функционально сформированные отношения между клиентом и психотерапевтом.

Различные расстройства и исходные признаки клиента обусловливают и то, что центр тяжести в терапевтической работе может переноситься из одной плоскости в другую: так, тревожные расстройства и депрессии лечатся в основном в содержательной плоскости, психосоматические расстройства — в плоскости переработки, а личностные расстройства — в плоскости отношений. Само собой разумеется, что в ходе терапии, да и на отдельных этапах терапии, плоскости работы могут меняться.

Как уже было сказано, интервенции, ориентированные на задачи, в разговорной психотерапии могут иногда комбинироваться с техниками других терапевтических подходов, например с упражнениями для когнитивного переструктурирования, упражнениями на воображение, домашними заданиями, ролевыми играми, гештальт-техниками, элементами психодрамы, физическими упражнениями и т. д., вплоть до привлечения к терапии кого-то из членов семьи или партнера пациента. Комбинации разговорных, гештальтистских психотерапевтических и «marker-guided»-интервенций (Rice & Greenberg, 1990), в частности, были с успехом применены при лечении депрессивных расстройств (Elliott et al., 1990).