Клинические проявления. Симптоматика сахарного диабета у больных варьирует

Симптоматика сахарного диабета у больных варьирует. Чаще всего они обращаются к врачу по поводу нарушений, связанных с гипергликемией (полиурия, полидипсия, поли­фагия), но первым сигналом может быть и острая декомпенсация метаболизма, приводя­щая к диабетической коме. Иногда вначале проявляются дегенеративные осложнения, та­кие как нейропатия, а симптомы гипергликемии отсутствуют. Нарушения метаболизма обусловлены относительной или абсолютной недостаточностью инсулина и относитель­ным или абсолютным избытком глюкагона. Обычно к декомпенсации метаболизма при­водит именно повышение молярного отношения глюкагон/инсулин. Это отношение мо­жет меняться вследствие как снижения уровня инсулина, так и возрастания концентрации глюкагона отдельно или вместе. Теоретически тот же эффект должно было бы давать изме­нение биологической реакции на любой из этих гормонов. Так, инсулинорезистентность могла бы вызывать метаболические эффекты, свойственные возрастанию отношения глю­кагон/инсулин, хотя бы это отношение, рассчитанное по результатам радиоиммунологи­ческого определения обоих гормонов в плазме, и не было бы значительно изменено или даже оказывалось бы сниженным (если глюкагон биологически активен, а инсулин отно­сительно неактивен). Связь между метаболическими нарушениями и дегенеративными ос­ложнениями обсуждается ниже. В типичных случаях клинические проявления ИЗСД и ИНЗСД различны (табл. 327-3).

Инсулинзависимый диабет. Инсулинзависимый диабет возникает, как правило, в воз­расте до 40 лет. В США наиболее часто заболевают лица в возрасте около 14 лет. Болезнь протекает остро. Жажда, чрезмерное мочеотделение, повышенный аппетит проявляются в течение нескольких дней, резко снижается масса тела. У некоторых больных наблюдается кетоацидоз, возникающий во время интеркуррентного заболевания или после хирургичес­кой операции. Больные диабетом I типа могут иметь нормальную массу тела или быть истощенными в зависимости от интервала времени между появлением симптомов и нача­лом лечения (см. табл. 327-3). В характерных случаях уровень инсулина в плазме низок или вообще не определяется. Уровень глюкагона повышен, но под действием инсулина снижа­ется. После появления симптомов необходима терапия инсулином. Иногда начальный эпи­зод кетоацидоза сменяется бессимптомным периодом (период «медового месяца»), когда лечения не требуется. Вероятное объяснение этого феномена дано на рис. 327-2.

Инсулиннезависимый диабет. Заболевание поражает обычно лиц среднего или пожи­лого возраста. В типичном случае больной страдает ожирением. Симптомы развиваются

Таблица 327-3. Общая характеристика ИЗСД и ИНЗСД

Рис. 327-2. Схематические изображение периода «медового месяца».

На рисунке показана постепенно снижающаяся способность к секреции инсулина у человека, который вскоре заболеет диабетом. В возрасте около 13,5 лет инсулина стало недостаточно, чтобы удерживать уровень глюкозы в плазме крови в нормальных пределах. В 12-летнем возрасте возник эпизод кетоаци­доза, например, в связи с острым аппендицитом. По-видимому, вызванный стрессом выброс адренали­на блокировал секрецию инсулина и вызвал этот синдром. У здорового человека запас инсулина таков, что обеспечивает адекватную секрецию инсулина, несмотря на стресс. После того, как стрессовое со­стояние было ликвидировано, способность секретировать инсулин возвратилась к исходному уровню и оставалась на достаточном уровне еще в течение 1 года, что изображено заштрихованной областью. Это и есть период «медового месяца».

медленнее, чем при ИЗСД, и диагноз часто ставят по повышенному уровню глюкозы, об­наруженному при лабораторном исследовании, у лица, не предъявляющего никаких жа­лоб. В отличие от инсулинзависимого диабета уровень инсулина в плазме в абсолютных единицах нормальный или повышен, хотя и ниже того, которого следовало бы ожидать, исходя из концентрации глюкозы в плазме, т. е. имеется относительная инсулиновая недо­статочность. Иначе говоря, у здоровых людей при повышении содержания глюкозы в плаз­ме до диабетического уровня концентрация инсулина должна была бы быть выше. Это свидетельствует об упомянутом ранее дефекте секреции инсулина при ИНЗСД. Метабо­лизм глюкагона при инсулиннезависимом диабете подчиняется сложным закономернос­тям. Хотя его повышенная концентрация в плазме натощак и может снижаться под влия­нием больших доз инсулина, усиленная реакция глюкагона на пищевые вещества оказы­вается неподавляемой, т. е. функция -клеток нарушается. По неизвестным причинам у больных инсулиннезависимым диабетом кетоацидоз не развивается. При декомпенсации они впадают в гиперосмолярную некетозную кому. Одна из гипотез, объясняющих отсут­ствие кетоацидоза при стрессе, заключается в том, что печень таких больных резистентна к глюкагону и уровень малонил-КоА остается высоким, ингибируя окисление жирных кис­лот по кетогенному пути (см. ниже). Если удается снизить массу тела, больным не требует­ся иного лечения, кроме диетотерапии. Большинство больных, которым диетотерапии не­достаточно, реагируют на препараты сульфонилмочевины, но у многих из них гипергли­кемия и в этом случае снижается в меньшей степени, чем нужно для компенсации диабета. Именно поэтому многие больные с ИНЗСД получают инсулин.