Электрическая терапия при тахиаритмиях

Электрокардиостимуляторы. Электростимуляцию миокарда используют в це­лях купирования, а в ряде случаев и для профилактики появления рецидиви­рующих суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма сердца. По­скольку многие тахиаритмии развиваются по механизму циркуляции возбуж­дения, т. е. в результате циркуляции импульсов по замкнутому контуру, адек­ватный временной подбор подачи экзогенных импульсов позволяет деполяризовать часть этого контура до поступления собственного импульса. В результате контур становится рефрактерным к нему, что препятствует циркуляции возбуж­дения. Электростимуляция целесообразна в тех случаях, когда нарушения ритма сердца не поддаются медикаментозному лечению. При всех вариантах электростимуляционной терапии перед имплантацией электрокардиостимулятора необхо­димо неоднократно убедиться в эффективности и надежности оказываемого им антиаритмического действия. С этой целью выполняют серию электрофизиоло­гических исследований.

Выбор электрокардиостимулятора и режима его работы зависит от: 1) час­тоты сердечных сокращений во время тахикардии; при ритме более 160 сокра­щений в минуту тахикардию редко удается купировать с помощью одиночных опережающих импульсов; 2) типа аритмии: трепетание предсердий и желудоч­ковая тахикардия не всегда поддаются коррекции одиночными разрядами; 3) со­путствующей лекарственной терапии. Если было установлено, что одиночные опе­режающие импульсы способны эффективно купировать тахиаритмию, то можно использовать электростимуляцию с ритмом подачи импульсов, реже собственного ритма сердца во время тахикардии. При этом имплантированные электрокардиостимуляторы начинают подавать разряды в определенном режиме в том случае, если ритм сердца превышает установленный предел. Такие электрокардиостимуляторы могут подавать разряды и тогда, когда частота сердечных сокра­щений снижается ниже заданного критического уровня.

Поскольку многие тахикардии не могут быть эффективно купированы одиноч­ными опережающими импульсами, были разработаны Электрокардиостимуляторы, способные подавать серии последовательных экстрастимулов, т. е. осуществлять стимуляцию «очередями». При тахикардиях, в основе которых лежит феномен циркуляции возбуждения, сопровождающихся наличием дополнительных атрио­вентрикулярных проводящих путей, последовательная, почти одновременная акти­вация сердца под влиянием стимуляции как предсердий, так и желудочков с помощью двухкамерных водителей ритма позволяет повысить вероятность создания блокады проведения импульсов в обоих направлениях и таким образом оборвать тахикардию.

Электростимуляция сердца была использована также для профилактики желудочковых тахиаритмий. Имеются данные, указывающие на то, что наиболь­ший эффект при этом может быть достигнут при полиморфной желудочковой тахикардии с увеличенным интервалом Q—T, сопровождающихся брадикардиями («смещение точек»). Электростимуляция предсердий и/или желудочка с частотой от 90 до 120 сокращений в 1 мин позволяет, видимо, повысить гомогенность электрических процессов в тканях и заметно подавить склонность к рецидиву аритмии Независимо от вида аритмии, по поводу которой проводится лечение, и выбранного режима электростимуляции, основными свойствами электрокардиостимулятора, позволяющими эффективно купировать тахикардию, являются воз­можность изменения режима стимуляции, программируемость режима стимуля­ции (редкая стимуляция, двухкамерная стимуляция, стимуляция очередями), а также ритм подачи и сопряженность интервалов экстрастимулов.

Электрокардиостимуляторы могут быть автономными или включаться от внешнего радиочастотного источника. Автономный стимулятор может работать автоматически, т. е. он содержит заложенную программу, или контур распоз­навания аритмии, или включается под влиянием внешнего магнита. Основным достоинством полностью автоматизированной системы Является отсутствие необ­ходимости участия пациента в распознавании аритмии с последующим вклю­чением механизма ее купирования. К преимуществам систем, активируемых извне, относятся малая вероятность нанесения лишних разрядов, вызванных ошибочным восприятием сигнала, и возможность проведения мониторного наблюдения за пациентом в момент нанесения разрядов для купирования нарушения ритма. Этот вид мониторирования часто бывает полезен, если электростимуляция про­водится по поводу желудочковой тахикардии в условиях повышенного риска ускорения ритма сердечных сокращений под влиянием внешних импульсов.

Недостатки электростимуляционной терапии обусловлены прежде всего изме­нением свойств аритмии со временем, в результате чего выбранный режим стимуляции становится неэффективным, а также риском ускорения тахикардии с последующим развитием фибрилляций предсердий при стимуляции предсердий и возникновения быстрой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудоч­ков при их стимуляции. Полагают, что распространение электростимуляционной терапии для купирования аритмий в будущем будет связано с созданием гене­раторов, способных подавать достаточно большой разряд энергии и осущест­влять электроимпульсную терапию и дефибрилляцию.

Электроимпульсная терапия и дефибрилляция. Электроимпульская терапия и дефибрилляция остаются наиболее надежными методами купирования аритмий. Деполяризуя весь или по крайней мере большую часть возбудимого миокарда, электрический разряд способен оборвать аритмии, в основе которых лежит фено­мен циркуляции возбуждения. Наружная электроимпульсная терапия осущест­вляется следующим образом. На грудную клетку плотно накладывают два электрода диаметром 12 см. Один из электродов, как правило, помещают справа от грудины на уровне II ребра, другой — на уровне пятого межреберного промежутка по левой среднеключичной линии. Если пациент находится в созна­нии, то для предотвращения неприятных ощущений ему вводят барбитураты непродолжительного действия, обеспечивающие анестезию, или транквилизато­ры типа диазепама. Во время выполнения процедуры необходимо присутствие специалиста, обученного обеспечивать проходимость дыхательных путей. Подача энергии должна осуществляться синхронно с комплексами QRS на ЭКГ при всех аритмиях за исключением трепетания и фибрилляции желудочков. Раз­ряды, не синхронизированные с синусовым сокращением, могут спровоцировать фибрилляцию желудочков. Величина разряда зависит от типа тахикардии, по поводу которой проводится электроимпульсная терапия. Кроме фибрилляции предсердий, все суправентрикулярные тахикардии, как правило, могут быть ку­пированы разрядами мощностью от 25 до 50 Вт•с, в то время как для прекра­щения фибрилляции предсердий обычно требуются разряды мощностью не менее 100 Вт•с. В случае желудочковой тахикардии величина разряда также должна быть не менее 100 Вт•с. Разряды малой мощности, порядка 25 Вт•с, в ряде случаев могут достаточно успешно купировать аритмии, но наряду с этим нередко они способны провоцировать фибрилляцию желудочков. Начальная мощность при лечении фибрилляции желудочков должна быть не менее 200 Вт•с. При пов­торных попытках дефибрилляции следует применять разряды максимальной мощ­ности, которой обладает данный прибор, а именно до 320—400 Вт•с.

Показания к электроимпульсной терапии зависят от клинических условий и общего состояния больного. Любая тахикардия, кроме синусовой, сопровожда­емая гипотензией, ишемией миокарда или сердечной недостаточностью, должна быть как можно быстрее купирована с помощью внешней электроимпульсной терапии, которая рекомендуется также в случае неудачных попыток прекратить аритмию фармакологическими препаратами. После электроимпульсной терапии нередко отмечается появление транзиторных брадикардий и повышение возбуди­мости наджелудочкового и желудочкового миокарда, что, однако, не требует дополнительного антиаритмического лечения.

Автоматическая внутренняя дефибрилляция. С целью быстрого распознава­ния и купирования желудочковых аритмий, предствляющих угрозу для жизни, были созданы автоматические имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, способные подавать разряды мощностью 25—33 Вт•с. При клинических наблю­дениях за больными с желудочковыми аритмиями, рефрактерными к медикамен­тозному лечению, отмечено, что применение подобных аппаратов повышает выживаемость в течение одного года после внезапной клинической смерти до 92— 100 %. На основании результатов первых исследований можно предположить, что имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, снабженные системой автоматического распознавания аритмий, будут играть важную роль в лечении больных с нарушениями ритма сердца. В момент написания книги исполь­зование подобных приборов ограничивается лицами с желудочковой тахикардией, вызывающей нестабильность гемодинамики, или с фибрилляцией желудочков, рефрактерной к медикаментозной терапии, а также больными, у которых не может быть проведено хирургическое лечение (см. ниже). Наиболее частой проб­лемой, возникающей при использовании указанных приспособлений, является подача несинхронизированного разряда при отсутствии стойких желудочковых нарушений ритма.

Купирование аритмий путем абляции с помощью катетера. Катетерная аб­ляция представляет собой метод лечения при тахиаритмиях, который заключа­ется в подаче через катетер разряда высокой мощности (от 25 до 400 Вт•с) для нарушения проведения импульса по предсердно-желудочковому пучку (Гиса). Метод не требует вскрытия грудной клетки. Впервые он был применен для прерывания атриовентрикулярной проводимости при суправентрикулярных арит­миях с целью предотвращения быстрого желудочкового ответа. Несмотря на то что использование катетерной абляции не одобрено, абляция предсердно-желу­дочкового узла стала методом выбора в целях создания искусственной атрио­вентрикулярной блокады при лечении суправентрикулярных аритмий. Однако необходимость использования электрокардиостимуляторов после абляции пред­сердно-желудочкового пучка (Гиса) и создания полной блокады сердца, а также, пусть и небольшой, риск внезапной смерти вследствие этого — все это заставля­ет использовать катетерную абляцию в крайнем случае, при неэффективности других методов лечения.