Вирусы Коксаки и вирусы ECHO

Вирусы Коксаки и вирусы ECHO распространены повсеместно. Основные черты их эпидемиологии и патогенеза сходны с таковыми у полиовирусов. Однако в отличие от последних у них значительно больше выражена тенденция поражать мозговые оболочки, а в ряде случаев и мозг, и лишь изредка они затрагивают клетки переднего рога.

Последствия инфицирования этими вирусами очень разнообразны и лишь частично зависят от подгруппы и серотипа вируса. До 60% случаев инфекции протекают субклинически. Основной интерес эти вирусы представляют с той точки зрения, что они способны вызывать значительно более серьезные заболевания, наиболее ярко проявляющиеся во время эпидемий.

Бессимптомное течение инфекции встречается очень часто. Это зависит главным образом от инфицирующего штамма и особенностей макроорганизма. Проявления заболевания могут варьировать по интенсивности от умеренных до летальных, по длительности — от острых до хронических. В табл. 139-2 приведены основные синдромы и серотипы вирусов, вызывающие их. Один и тот же синдром может быть вызван несколькими серотипами. И напротив, какой-либо серотип энтеровирусов может стать причиной специфического синдрома, который, как правило, возникает под воздействием другого возбудителя. Вирусы Коксаки группы В в целом обладают, видимо, наиболее широким тропизмом к различным тканям.

Таблица 139-2. Клинические синдромы и ассоциированные с ними серотипы энтеровирусов

Асептический менингит (см. гл. 347). С точки зрения частоты возникновения, асептический менингит представляет собой наиболее важное заболевание, вызы­ваемое энтеровирусами. Заболевание может протекать в легкой форме и самокупироваться. Но иногда он может сопровождаться энцефалитом, имеющим необ­ратимые последствия, особенно у детей. В целом энтеровирусы служат причиной большинства случаев небактериальных инфекций центральной нервной системы, встречающихся в настоящее время в США.

Заболевание начинается со слабовыраженного продромального недомогания. Однако в тяжелых случаях уже в начале болезни появляются лихорадка, головные боли и ригидность мышц шеи, развиваются симптомы Кернига и Брудзинского. Локальные нарушения чувствительности и подвижности редки. Напротив, более характерны спутанность сознания и делирий. Эти острые явления могут сохраняться в течение 4 — 7 дней. Плеоцитоз обычно не превышает 0,5•10⁹/л. На ранних стадиях преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты (до 90%), но уже через 48 ч клеточный состав становится полностью мононуклеарным. Длительное сохранение полиморфно-ядерных лейкоцитов в спинно­мозговой жидкости указывает на наличие гнойного менингита или внутри-мозгового, субдурального или эпидурального абсцесса. Для исключения бакте­риального менингита, туберкулеза или грибкового менингита необходимо пре­парат спинномозговой жидкости окрасить по Граму и провести соответствующее микробиологическое исследование. В спинномозговой жидкости можно обнару­жить умеренное повышение концентрации белка, но содержание глюкозы обычно остается в пределах нормы. На ранних этапах заболевания из спинномозговой жидкости можно выделить энтеровирус даже при отсутствии значительного плеоцитоза. Нормализация состава спинномозговой жидкости происходит обычно в течение несколько недель. В отдельных случаях развивается синдром неадек­ватной секреции антидиуретического гормона. У больных с агаммаглобулинемией вирусы ECHO персистируют в спинномозговой жидкости в течение многих лет, вызывая прогрессирующий энцефалит.

Выделение вируса из смывов глотки, фекалий и спинномозговой жидкости следует провести на возможно более ранних стадиях заболевания. В том случае, если выделить вирус не удается или полученные результаты неоднозначны, следует изучить динамику типоспецифических нейтрализующих антител в сыво­ротке крови, взятой у больного в острой фазе заболевания и в период выздоров­ления.

Дифференцировать асептический менингит, вызванный различными энтеро­вирусами, арбовирусами, вирусами Эпстайна—Барра или эпидемического паро­тита, по клиническим признакам невозможно. Локальные изменения и гемиплегия, окулогирные кризы, кома и наличие крови в спинномозговой жидкости — все это говорит в пользу простого герпетического энцефалита, вызванного штаммом ВПГ-1 (см. гл. 136). Несмотря на то что в большинстве случаев энтеровирусный асептический менингит — это самокупирующееся заболевание и лица, заболевшие в возрасте старше 1 года, обычно выздоравливают, у 10% больных наблюдается более серьезное вовлечение в процесс центральной нервной системы. Умеренная мышечная слабость с изменением рефлексов может сохра­няться на протяжении нескольких недель или месяцев, но более чем у 90% пациентов полное выздоровление наступает в течение 1 года. Если у больного . появляются хореиформные движения, атаксия, нистагм, поперечный миелит, синдром Гийена—Барре, симптомы, сходные с таковыми при полиомиелите, коме, в процесс вовлекается ствол головного мозга,— наступает смерть.

Другие заболевания, вызываемые энтеровирусами. Генерализован­ная болезнь новорожденных представляет собой тяжелый вариант энтеровирусной инфекции с высокой летальностью. При этом у ребенка разви­вается губительное для него вирусное поражение сердца, печени, надпочечников, мозга и других органов.

Острый миокардит и/и ли перикардит может быть вызван несколькими вирусами. Однако установлено, что примерно в 50% всех случаев причиной служит вирус Коксаки типа В. Как правило, это самокупирующаяся инфекция, но могут возникнуть и тяжелые случаи с летальным исходом (нару­шения ритма сердца или сердечная недостаточность) или развиться хроническое заболевание сердца (см. гл. 192 и 194).

Экзантемы могут (или нет) сопровождаться поражением центральной нерв­ной системы (см. гл. 133). Появляется сыпь, напоминающая таковую при красну­хе, внезапной экзантеме (roseola infantum) или аденовирусные макулярные или макулопапулезные экзантемы, но иногда элементы сыпи могут проявлять неко­торое сходство с везикулярными или гемангиомоподобными поражениями кожи. Вирусная пузырчатка полости рта и конечности обычно возникает у детей и характеризуется появлением везикулярной сыпи на соответствующих участках кожи и слизистой оболочки. Наиболее часто возбудителем служит вирус Коксаки А 16. Однако сходное заболевание может вызывать и энтеровирус типа 71.

Герпангина представляет собой энантематозное (поражающее слизи­стые оболочки) заболевание, характеризующееся резким повышением температу­ры тела и болью в горле. На мягком небе, глотке и в области небных миндалин появляются характерные маленькие пузырьки или белые папулы (лимфатические узелки), окруженные красным ореолом. Это достаточно легко протекающее, самокупирующееся в течение 1 — 2 нед заболевание обычно вызывают различ­ные серотипы вирусов Коксаки группы А.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, или болезнь Борнхольма) характеризуется повышением температуры тела и внезапными болями большой интенсивности в брюшной полости или нижней части грудной клетки, а также в области лба. Боли могут усиливаться при движениях, например дыхании или кашле, и обычно сохраняются в течение 3 — 14 дней. Болезнь вызывается чаще всего вирусами Коксаки группы А.

Представители рода Enterovirus могут вызывать и целый ряд других заболеваний. Сообщают о случаях эпидемического острого геморрагиче­ского кератоконъюнктивита, зарегистрированных в Азии и США и вызванных энтеровирусом типа 70. Кроме того, заболевание, напоминающее паралитический полиомиелит, вызванный энтеровирусом типа 71, было описано в Болгарии и США. Имеются также доказательства того, что некоторые энтеровирусы могут участвовать в патогенезе (по меньшей мере у некоторых больных) инсулинзависимого сахарного диабета, острого артрита, полимиозита, болезни Гассера (гемолитико-уремического синдрома) и идиопатического острого нефрита. Однако связь между этими вирусами и перечисленными выше заболеваниями не была четко установлена.