ГЛАВА 110. МЯГКИЙ ШАНКР

Аллан Р. Рональд, Фрэнсис А. Пламмер (Allan R. Ronald, Francis A. Plummer)

.Определение. Мягкий шанкр (венерическая язва)—острая передающаяся половым путем инфекция, характеризующаяся болезненными изъязвлениями по­ловых органов, часто связанными с воспалительной аденопатией паховых лимфа­тических узлов. Последняя может прогрессировать вплоть до развития нагноения. Диагноз устанавливается на основании выделения возбудителя — Haemophilus ducreyi из очага поражения или нагноившегося лимфатического узла. при условии исключения сифилиса, полового герпеса и других специфических возбудителей изъязвления половых органов.

Этиология. Выделение Н. ducreyi из очагов поражения доказывает микроб­ную этиологию мягкого шанкра. Часто обнаруживаются также грамположительные кокки и анаэробные грамотрицательные палочки. Однако не существует дока­зательств того, что именно эти микроорганизмы играют роль независимого возбу­дителя и требуют специфического лечения; клиническая эффективность антимик­робной терапии коррелирует с лекарственной чувствительностью Н. ducreyi. В районах, где заболевание мягким шанкром широко распространено, Н. ducreyi в 90% случаев выделяют из язв, клинически подозрительных на это заболевание. Возбудитель представляет собой грамотрицательный факультативный аэроб, тре­бующий для своего развития гемин (фактор X), но не нуждающийся в присутствии никотинамидадениндинуклеотида (фактор Y); многие штаммы нуждаются также в присутствии сыворотки. Хотя не существует какого-либо универсального биоло­гического или иммунологического признака этого микроорганизма, морфология колоний Н. ducreyi весьма характерна: желто-серые колонии возбудителя легко и без повреждений снимаются с поверхности агара. Окрашенные по Граму некото­рые штаммы представляют собой типичные стрептобациллярные «цепочки». Одна­ко этот признак весьма вариабелен и не может использоваться как таксономи­ческий критерий.

Эпидемиология. Истинная частота заболеваемости мягким шанкром неизвест­на, что обусловлено неточной диагностикой и неполной информацией. Заболева­ние широко распространено в юго-восточной Азии и Африке и во многих странах преобладает над сифилисом. В США ежегодно сообщается менее чем о 1000 забо­леваний. Однако отмечаются локализованные вспышки: например, в 1981 и 1982 гг. в Южной Калифорнии наблюдались сотни заболеваний, преимуществен­но среди мигрирующих сезонных рабочих. Соотношение больных мужчин и жен­щин составляет в США 5:1. Мужчины, не подвергнувшиеся обрезанию, более чувствительны к заражению. Главную роль в распространении заболевания игра­ет проституция, и среди моряков и военнослужащих, имеющих половые контакты преимущественно с проститутками, мягкий шанкр обнаруживается чаще, чем си­филис. Роль цервикального носительства Н. ducreyi в распространении инфекции неясна. В то же время известно, что более чем у половины вторичных половых партнеров мужчин, больных мягким шанкром, развиваются клинические проявле­ния болезни. Доказательств бессимптомного носительства возбудителя без клини­ческих проявлений заболевания не существует.

Клинические проявления. После инкубационного периода продолжительно­стью от 3 до 10 дней на месте внедрения инфекции появляется маленькая воспа­лительная папула, которая изъязвляется в течение 2—3 дней. Классическая ха­рактерная для мягкого шанкра язва (рис. 110-1), как правило, поверхностна, размеры ее варьируют от нескольких миллимегров до нескольких сантиметров в диаметре. Края неровные и подрытые, дно покрыто некротическим экссудатом. Язвы часто бывают множественными и могут сливаться, образуя гигантские, или ползучие, язвы. Иногда очаги поражения остаются пустулезными и напоминают фолликулиты или пиогенную инфекцию. В противоположность сифилису язвенные поражения при мягком шанкре у мужчин очень болезненны и не имеют плотной консистенции; наиболее часто язвы локализуются по краю крайней плоти, на ее

Рис. 110-1. Классический мягкий шанкр.

внутренней поверхности и на уздечке. У женщин поражаются половые губы, уз­дечка половых губ и перианальная область; очаги поражения более поверхност­ные и менее болезненные.

Почти у 50% больных развивается острая, болезненная воспалительная аденопатия паховых лимфатических узлов, чаще односторонняя, сопровождаю­щаяся их уплотнением. Если своевременно не начать лечение, вовлеченные в про­цесс лимфатические узлы сливаются, формируя однофокусный гнойный бубон. Покрывающая его кожа натягивается, становится эритематозной и в конце кон­цов прорывается, формируя глубокую одиночную язву.

Диагностика. Диагностика, основанная на оценке морфологии очагов пора­жения, расположенных на половых органах, чревата ошибками, и многие очаги, диагностируемые как проявления мягкого шанкра, на самом деле являются генитальными проявлениями герпеса или сифилиса. В одном проведенном в США ис­следовании из 100 последовательно включенных в него мужчин с наличием язвы на половом члене у 22 обнаружен генитальный гсрпес, у 17—сифилис, у 8— травматические очаги. Классические для мягкого шанкра язвы были отмечены у 12, но только у 2 из них из язв был выделен возбудитель. В другом исследовании у 2 больных с подозрением на паховую гранулему выделена культура Н. ducreyi. Эти поражения были определены как паховая гранулема мягкого шанкра. В про­тивоположность этому в Кении из 97 мужчин с изъязвлением полового члена 60 были инфицированы Н. ducreyi, у 11 был диагностирован сифилис и только у 4 — генитальный гсрпес.

Первичная инфекция половых путей вирусом простого герпеса также вызыва­ет болезненную паховую аденопатню, но может быть распознана по особенностям начала заболевания с везикулярных очагов или по наличию в анамнезе данных о возможном заражении вирусом герпеса и по присутствию системных симптомов, таких как лихорадка и миалгия. Мягкий шанкр системных симптомов, как прави­ло, не вызывает.

Шанкр первичного сифилиса отличается плотной консистенцией, сопровож­дается двусторонней аденопатией, безболезненный, без нагноения. Для исключе­ния сифилиса у всех больных, имеющих язвы на половых органах, необходимо произвести два последовательных (в разные дни) бактериоскопических исследова­ния в темном поле отделяемого язв, а также троекратное (с интервалами в один месяц) серологическое исследование сыворотки крови на наличие антител к воз­будителю сифилиса.

При венерической лимфогранулеме (LGV) в отличие от мягкого шанкра аденопатия развивается после заживления язвы. Она безболезненна, часто имеет двустороннюю локализацию и характеризуется многоочаговыми нагноениями и свищами.

Диагноз мягкого шанкра подтверждается выделением возбудителя Н. ducreyi из язв или бубонов. Экссудат следует высевать непосредственно на шоколадный агар, обогащенный 1% Isovitalex и 5% сыворотки барана с добавлением 3 мкг/мл ванкомицина. Видимый рост колоний обычно появляется через 48 ч ин­кубации в атмосфере, содержащей 5% двуокиси углерода при 100% влажности, но иногда для появления видимого роста может потребоваться 4—5 сут. Сероло­гических тестов для диагностики мягкого шанкра в распоряжении медицинских работников нет.

Лечение. Без соответствующего лечения язвы мягкого шанкра персистируют длительное время и часто прогрессируют. Малые очаги поражения могут зажи­вать в течение 2—4 нед. Хотя сульфаниламиды и препараты группы тетрациклина считаются активными при лечении мягкого шанкра, в ряде случаев лечение ока­зывается неэффективным вследствие множественной лекарственной устойчивости возбудителя. Многие выделенные от больных штаммы Н. ducreyi обладают плазмидами, опосредующими устойчивость к сульфаниламидам, тетрациклинам, левомицетину, ампициллину и канамицину. Центр по контролю заболеваний рекомендует применять для лечения мягкого шанкра триметоприм — сульфаметоксазол (320 мг триметоприма и 1600 мг сульфометоксазола ежедневно) или эритромицин в дозе 2 г в сутки в течение недели. Применение триметоприма — сульфаметоксазола не оказывает влияния на результаты проводимых во время лечения исследований по выявлению Treponema pallidum (в темном поле зрения) и на развитие положи­тельных серологических реакций на сифилис. Время, необходимое для заживле­ния очагов поражения, обычно составляет 9 дней с момента начала их лечения. В Кении доказана высокая эффективность применения при мягком шанкре не­скольких медикаментозных режимов, состоящих из однократного приема лекар­ственного препарата, в частности 640 мг триметоприма и 3200 мг сульфометокса­зола, 2 г спектомицина внутримышечно и 250 мг цефтриаксона (Ceftriaxone) внутримышечно. При появлении флюктуации бубонов, а также в том случае, если диаметр бубона более 5 см, их содержимое необходимо аспирировать во избежа­ние разрыва. Нагноение лимфатических узлов может прогрессировать, несмотря на то что другие очаги поражения успешно излечиваются.

Половых партнеров лиц, больных мягким шанкром, следует обследовать с целью выявления язв. Рекомендуется лечение контактных лиц. Хотя эпидемиоло­гия мягкого шанкра основана на том, что эффективные превентивные меры, на­правленные на ограниченные специфические контингенты населения (проститутки, установленные половые партнеры), могут остановить распространение болезни, требуются перспективные эпидемиологические исследования.

ГЛАВА 111. ДОНОВАНОЗ (ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ГРАНУЛЕМА)

Кинг К. Холмс (King К. Holmes)

Определение. Донованоз (венерическая гранулема) — это слабоконтагиозное, хроническое, вялопрогрессирующее язвенное заболевание, поражающее кожные покровы и лимфатические узлы генитальной и перианальной области. Заболева­ние передается половым путем и обусловлено присутствием в клетках пораженных тканей микроорганизмов, которые морфологически самоидентифицируются как тельца Донована. Возможно самозаражение.

Этиология. Донованоз был описан McLeod в Индии в 1882 г., а в 1905 г. Донован выделил внутриклеточные тельца, которые считаются причиной болезни. Инкапсулированные бактерии, напоминающие тельца Донована, были выделены из очагов поражения и псевдобубонов паховой гранулемы путем введения их со­держимого в желточный мешок куриных эмбрионов или при посеве на яично-агаровую среду. Эти бактерии, известные как Calymmatobacterium granulomatis, размером 1,5Х 0,7 мкм, по составу своих антигенов приближаются к клебсиеллам, однако при внутрикожном введении их человеку воспроизвести заболевание не удается. Точно не известно, являются ли эти микроорганизмы возбудителем дан­ного заболевания. Электронно-микроскопические исследования телец Донована подтверждают их морфологическое сходство с грамотрицательными бактериями.

Эпидемиология. Донованоз — эндемическая тропическая болезнь, особенно широко распространенная в Новой Гвинее, среди индусов в Индии, в странах Карибского бассейна и в Африке. В США встречается редко. Большинство случа­ев донованоза наблюдается в юго-восточных штатах и преимущественно у гомо­сексуалистов. Среди описанных случаев соотношение частоты заболеваний среди мужчин и женщин соответствует 10:1. У кавказских народов заболевание встре­чается редко. Известная частота донованоза в супружеских парах хронических больных колеблется от 1 до 64%. Доказательства распространения заболевания половым путем основаны на следующих факторах: возрастная специфичность, соответствующая таковой при других передающихся половым путем инфекциях; частое сочетание с сифилисом; склонность к поражению половых органов у гете росексуалистов и к инфекции в аноректальной области у активных гомосексуа­листов.

Клинические проявления. Инкубационный период колеблется от 8 до 12 нед, но большинство очагов появляется в течение 30 дней после полового контакта с больным.

Болезнь начинается с появления папулы, которая затем изъязвляется и пре­вращается в безболезненную несколько приподнятую над окружающими тканями очищенную зону рыхлой грануляционной ткани мясисто-красного цвета. Края язвы имеют неправильную форму; рост язвы осуществляется per continuitatem, часто в результате аутоинфекции в процесс вовлекаются прилежащие участки кожных покровов. Присоединяющаяся вторичная анаэробная инфекция вызывает болезненные ощущения и выделение зловонного экссудата. Реже наблюдаются осложнения в виде глубоких изъязвлений, хронического рубцевания очагов, фимо­за, лимфатического отека, избыточной пролиферации эпителия, напоминающей карциному. У мужчин очаги поражения обычно локализуются на головке или теле (рис. Ill-la) полового члена, на крайней плоти или в перианальной области, тогда как для женщин наиболее характерно поражение половых губ. У женщин очаг поражения часто возникает в районе заднего соединения половых губ (уз­дечки) и затем прогрессирует в переднем направлении вдоль половой щели. Вто­ричные очаги поражения могут обнаруживаться на лице, шее, в ротовой полости, на других участках тела. Хроническое течение заболевания имеет важное диагно­стическое значение, так как часто проходит несколько месяцев, прежде чем боль­ной получает лечение. Распространение процесса на паховую область при само­заражении, по продолжению или по лимфатическим путям, приводит к возникно­вению внутрикожных и подкожных очагов припухлости или нагноения, известных как «псевдобубоны», так как вовлечение в процесс прилежащих лимфатических узлов обычно бывает минимальным. Локальные деструктивные поражения или вторичная инфекция могут вызвать тяжелое заболевание или смерть. Описаны фатальные диссеминированные формы донованоза с вовлечением в патологиче­ский процесс костей, суставов или печени, развившиеся в результате длительной (иногда многолетней) хронической локальной инфекции. Взаимоотношения между донованозом и последующим развитием карциномы гениталий точно не установ­лено.

Диагностика. Ранние проявления донованоза могут быть ошибочно диагно­стированы как первичный шанкр или широкая сифилитическая кондилома. Напо­минающая карциному пролиферация эпителия в области гениталий или пери-анальной зоне (особенно у молодых людей) должна всегда вызывать подозрение на донованоз. При этом, если нет необходимости, следует по возможности из­бегать хирургических вмешательств. Хронические язвенные или рубцовые изме­нения могут напоминать венерическую гранулему.

Очаги поражения мужского полового члена, напоминающие донованоз, могут быть вызваны амебиазом. В США из очагов, похожих на донованозные, нередко выделяются Haemophilus ducreyi. Гистологические исследования при донованозе выявили выраженный акантоз и псевдоэпителиоматозную гиперплазию. В дерме обнаруживаются воспалительные инфильтраты, состоящие главным образом из плазматических клеток и гистиоцитов. Так как тельца Донована редко выявляют­ся в срезах тканей, окрашенных гематоксилином и эозином, эти изменения могут привести к ошибочному диагнозу карциномы и к ненужному хирургическому вме­шательству. Несмотря на то что метод импрегнации серебром позволяет эффек­тивно выявлять тельца Донована в срезах, диагноз лучше всего удается устано­вить при исследовании мазков-отпечатков, приготовленных из материала, полу­ченного при пункционной биопсии грануляционной ткани с периферии очага. Не­большие кусочки биоптата растирают между двумя стеклами, высушивают на воздухе, фиксируют в метиловом спирте и окрашивают красителем Райта — Гимзы. Тельца Донована выявляются при этом в виде округлых коккобацилл разме­ром 1 X 2 мкм, располагающихся в кистевидных полостях цитоплазмы больших мононуклеарных клеток (рис. 111-2). Капсула окрашивается как плотная ацидо­фильная зона, окружающая бактерию, которая благодаря биполярному скопле­нию хроматина напоминает закрытую английскую булавку. Патогномоничная мононуклеарная клетка имеет 25—90 мкм в диаметре и содержит в цитоплазме многочисленные кистозные полости с тельцами Донована.

Рис. 111-1. Обширная па­ховая гранулема, распро­страняющаяся вдоль мо­шонки и вовлекающая пахово-мошоночные складки с приподнятой, очищен­ной, разросшейся грану­ляционной тканью. я — до лечения; б — после лечения (с любезного согласия A. Brathwaite).

Перианальный. донованоз напоминает широкую кондилому вторичного сифи­лиса. Донованозу часто сопутствуют другие венерические заболевания, в частно­сти сифилис. В связи с этим перед началом лечения необходимо проводить по­вторные исследования в темном поле очагов поражения, а также серологические реакции на сифилис. В этом случае, если предполагаемая широкая кондилома не излечивается после соответствующего применения пенициллина по поводу сифи­лиса, следует вполне обоснованно предположить наличие донованоза. Это заклю­чение особенно актуально для стран, где донованоз является эндемической бо­лезнью.

Лечение. Наиболее эффективен тетрациклин в дозе 2 г ежедневно на протя­жении по крайней мере 10 дней. Риск рецидива снижается, если лечение продол­жается до полного выздоровления. Излечение обычно наступает в течение 3 нед, патологические очаги бледнеют, по краям их появляются признаки реэпителизации (см. рис. 111-16). Тельца Донована исчезают из очагов поражения через не­сколько дней после начала лечения. Если по каким-либо причинам тетрациклин не может быть применен, рекомендуется использовать стрептомицин внутримы

Рис. 111-2. Биопсия из язвы паховой гранулемы. Показаны мононуклеарные клетки, содержащие тельца Донована. Окраска по Рай­ту — Гимзе.

шечно в дозе 1 г каждые 12 ч в течение 10—15 дней. В Новой Гвинее при подо­зрении на наличие устойчивости возбудителя к тетрациклину применяется левомицетин перорально по 500 мл через 8 ч или гентамицин в дозе 1 мг/кг дважды в сутки. Сообщают также об эффективности ко-тримоксазола (триметоприм 160 мг, сульфаметоксазол 800 мг) дважды в сутки в течение 10 дней. Беременным жен­щинам с успехом рекомендуют эритромицин в дозе 500 мг через каждые 6 ч. Более детально лечение рассматривается в главе, написанной Hart (1984).