Очаговая гнойная инфекция.

Сальмонеллы могут вызвать формирование абсцессов почти в любой анатомической области, причем это может произойти независимо от наличия предшествующих симптомов гастроэнтерита или другого системного заболевания либо как осложнение при бактериемии. Гнойные поражения не имеют каких-либо характерных признаков, в связи с чем правильный этиологический диагноз весьма редко устанавливается только на основании клинических данных. Для сальмонелл характерна выраженная склон­ность к локализации в тканях, измененных в результате предшествующего пато­логического процесса. Описаны случаи локализации очагов в аневризмах, при­лежащих к аневризмам аорты костях, гематомах, во многих различных опухолях, включая гипернефрому, кисту яичника и феохромоцитому. У новорожденных и детей раннего возраста очаги инфекции часто отмечаются в мозговых оболочках, причем иногда небольшие вспышки сальмонеллезов в яслях состоят почти полно­стью из случаев менингита. Наряду с гнойным поражением суставов описаны случаи хронического асептического полиартрита.

Диагностика. Протекающий с лихорадкой сальмонеллезный гастроэнтерит достаточно сложно отдифференцировать от гастроэнтеритов, вызываемых виру­сами, кампилобактером или шигеллами. Как правило, это возможно только с помощью соответствующих посевов фекалий, особенно при диагностике спора­дических случаев. Полиморфно-ядерные лейкоциты часто обнаруживают в фека­лиях при сальмонеллезном гастроэнтерите и при бациллярной дизентерии (шигеллезе), но не встречаются при гастроэнтеритах, вызываемых вирусами, лямблиями или энтеротоксинами. Стафилококковые пищевые токсикоинфекции обычно протекают без повышения температуры и с выраженной рвотой, что нехарак­терно для большей части случаев сальмонеллеза. Системные проявления обычно намного меньше выражены у больных с гастроэнтеритами, вызванными энтеротоксигенной кишечной палочкой и Clostridium perfringens. Большое число раз­ных токсичных веществ и препаратов могут вызвать диарею, тошноту и боли в животе, однако при этом редко отмечается повышение температуры и диагноз устанавливается на основании анамнестических данных. Распознавание паратифа или сальмонеллезной бактериемии зависит от выделения возбудителя. Исполь­зование в обычных лабораториях реакции агглютинации при исследовании сывороток больных и реконвалесцентов не дает надежных результатов. При тяжелых формах сальмонеллеза следует думать о возможном наличии у каж­дого больного фонового заболевания.

Лечение. При сальмонеллезном гастроэнтерите проводится поддерживаю­щая терапия. Для коррекции обезвоживания следует парентерально вводить жидкости и электролиты. Интенсивность кишечных колик и диареи часто намного уменьшается, если больному ничего не дают внутрь в течение 8—12 ч. Анти­микробные препараты не сокращают продолжительности клинического течения сальмонеллезного гастроэнтерита, но фактически удлиняют период выделения возбудителей с фекалиями и могут увеличить частоту клинических рецидивов. При неосложненном сальмонеллезном гастроэнтерите назначение антибиотиков не показано, если нет точных данных о бактериемии или затяжной лихорадке, свидетельствующих о возможном наличии паратифа. Больным в возрасте старше 50 лет, особенно тем, у кого имеются атеросклеротические аневризмы артерий, протезы сосудов или клапанов или фоновое заболевание клапанов или коронар­ных сосудов, и у кого развивается сальмонеллезный энтерит с лихорадкой и воз­можна бактериемия, показано раннее назначение антимикробных препаратов ввиду того, что при бактериемии сальмонеллы обладают склонностью колонизировать поврежденные участки сосудистой системы. Разумеется, эффективную антибакте­риальную терапию следует проводить больным с доказанной бактериемией или тем, у кого возникают рецидивы при наличии уже существующих или возмож­ных внутрисосудистых очагов инфекции.

За последние годы у выделенных от человека штаммов сальмонелл отме­чается стойкое увеличение частоты случаев устойчивости к антимикробным пре­паратам ввиду наличия передаваемых факторов устойчивости. Частично это может быть связано с широким применением антибиотиков в животноводстве и медицине.

Левомицетин в суточной дозе 3 г для взрослых является препаратом выбора при лечении системных форм сальмонеллезной инфекции, включая бактериемию, метастатические очаги и паратиф. Характерно, что клинический эффект при назначении этого препарата наступает медленно, температура тела редко норма­лизуется ранее 3—4-го дня после начала лечения. Препарат следует принимать по меньшей мере в течение 2 нед, однако при некоторых формах инфекции, та­ких как остеомиелит или менингит, длительность курса лечения может быть увеличена. Поскольку устойчивость ко многим противомикробным средствам возрастает, при наличии бактериемии, метастатических очагов инфекции и пара­тифа следует определять чувствительность возбудителя к антибиотикам.

Ввиду гематологической токсичности левомицетина некоторые врачи предпо­читают назначать ампициллин для лечения системных форм инфекции, вызван­ных чувствительными к нему штаммами сальмонелл, причем ампициллину от­дают предпочтение перед левомицетином при подозрении на наличие упомяну­тых выше сосудистых поражений. Вместе с тем значительная часть штаммов сальмонелл высокоустойчива к ампициллину in vitro. Поэтому этот препарат не следует использовать при лечении тяжелых форм инфекции, если .не установлено, что возбудитель чувствителен к нему. Как и в случае с брюшным тифом, для лечения сальмонеллезов можно использовать комбинацию триметоприма и сульфаметоксазола, если возбудитель устойчив к левомицетину и ампициллину. Иногда положительный эффект отмечали при назначении препаратов тетрациклинового ряда, однако стрептомицин, полимйксин, неомицин, канамицин, а также сульфаниламиды в целом неэффективны.

Антимикробные препараты обычно не следует назначать реконвалесцентам или бессимптомным транзиторным носителям сальмонелл. У подавляющего боль­шинства лиц состояние носительства прекращается спонтанно в течение 1—3 мес.

Хроническое носительство с локализацией очага инфекции в желчном пузыре и выделением возбудителя с фекалиями в течение срока, превышающего 1 год, редко встречается при сальмонеллезах, кроме случаев, вызываемых возбудите­лями брюшного тифа и паратифа А и В. Лечение таких форм инфекции описано выше. Гнойные очаги инфекции следует дренировать хирургическим путем.

Профилактика. Постоянный эпидемиологический надзор и тщательный учет всех изолятов сальмонелл дают более полное представление о новых штаммах, распространенных источниках, устойчивости к антибиотикам и случаях носитель­ства. Ввиду большого количества различных серотипов эпидемиологический над­зор и серотипирование иногда вскрывают широкое распространение относи­тельно редких серотипов, связанных с одними и теми же источниками. Пра­вильная кулинарная обработка мясных и яичных продуктов и тщательный эпи­демиологический контроль за продуктами птицеводства и работниками пищевых предприятий дают лишь небольшой результат в борьбе с сальмонеллезами. Вероятно, самым важным фактором наряду с контролем за пищевыми продук­тами является личная гигиена, включая мытье рук. Транзиторные или постоян­ные носители должны помнить об этом и стараться в максимальной степени избегать участия в приготовлении пищи. Сокращение до минимума времени хранения пищевых продуктов при комнатной температуре (после извлечения из холодильника и до кулинарной обработки) будет способствовать уменьшению возможности роста количества сальмонелл до опасного для заражения человека уровня.

При поступлении женщины в родильное отделение следует всегда тщательно выяснить, нет ли у нее каких-либо болезней, сопровождающихся диареей, при­чем если последние обнаружены у матери и младенца, их следует изолировать до получения результатов посевов на сальмонеллы и решения вопроса о носительстве. И, наконец, ввиду роста числа случаев устойчивости сальмонелл к анти­биотикам следует избегать безразборчивого назначения ненужных или «профи­лактических» антимикробных препаратов.