Функция толстого кишечника в норме
Каждые сутки в пищеварительный тракт поступает приблизительно 9 л жидкости; из этого количества 2 л приходится на долю выпитых жидкостей, а остальные представляют собой секреты слюнных и желудочных желез, желчь, секреты поджелудочной железы и желез кишечника, необходимые для того, чтобы обеспечить соответствующую среду для нормального пищеварения. Большая часть этой .жидкости абсорбируется в верхних отделах кишечника. Приблизительно 1 л жидкости, содержащей непереваренные остатки пищи и продукты распада клеток, проходит через илеоцекальный клапан в толстый кишечник. После экстенсивного процесса пищеварения и абсорбции, происходящих в тонкой кишке, сохраняется лишь небольшая питательная ценность этой жидкости. Основная функция толстой кишки заключается в превращении стекающей из подвздошной кишки жидкости в плотные каловые массы до того, как они достигнут прямой кишки и будут выведены. Нормальная функция толстой кишки обеспечивается несколькими важными физиологическими процессами; к числу этих процессов относятся абсорбция жидкости и электролитов, перистальтические сокращения, обеспечивающие перемешивание, отжимание влаги и прохождение каловых масс к прямой кишке, и, наконец, дефекация.
Абсорбция жидкости и электролитов (см. также гл. 237). В странах Запада, где содержание растительных волокон в употребляемой пище относительно низкое, средняя масса ежесуточно образуемых каловых масс составляет менее 200 г, из которых 60—80% приходится на долю воды. Таким образом, в толстой кишке в норме абсорбируется приблизительно 80—90% поступающей в нее жидкости, и это вполне укладывается в диапазон ее абсорбционной способности (6 л воды и 800 мэкв натрия в сутки). Абсорбция жидкости и электролитов происходят главным образом в восходящей и поперечной ободочной кишке. Абсорбция воды происходит пассивно, осмотически, вслед за активным транспортом ионов натрия и хлора. В дополнение к этому в обмен на хлор происходит секреция бикарбоната. Секретируемый бикарбонат превращается частично в двуокись углерода посредством реакции с кислотами, продуцируемыми бактериями, населяющими толстую кишку.
Термин «диарея» обычно означает частый или жидкий стул. Основываясь на описанных выше физиологических событиях, диарею можно определить количественно, как выделение более 200 г каловых масс в сутки при низком содержании растительных волокон в употребляемой пище. Диарею можно классифицировать по типам лежащих в ее основе механизмов (табл. 36-1). При секреторной диарее вследствие нарушения абсорбции и/или избыточной секреции электролитов кишечником происходит потеря фекальной жидкости, содержащей большое количество натрия и калия. При осмотической диарее абсорбция воды снижена вследствие осмотического действия неабсорбируемых молекул, находящихся в просвете кишки. Экссудативная диарея вызывается излиянием клеток некротизированной слизистой оболочки, коллоидов, жидкости и электролитов из воспаленной толстой кишки, у которой к тому же снижена абсорбционная функция. Повышенные количества метаболитов арахидоновой кислоты, присутствующие в воспаленной слизистой оболочке, также могут способствовать увеличению секреции ионов. Анатомические нарушения кишечника и расстройства его двигательной функции вызывают развитие диареи из-за снижения осуществляющей абсорбцию площади поверхности или времени контакта, необходимого для осуществления адекватной абсорбции.
Иннервация толстого кишечника и его двигательная функция. Толстая и прямая кишка иннервируются волокнами, высвобождающими норадреналин, ацетилхолин и ряд других нейромедиаторов, которые могут включать в себя биоактивные амины, пептиды и нуклеотиды. Сигналы, передаваемые по волокнам вегетативной нервной системы, имеющие центральное происхождение, рефлекторные дуги локальных рефлексов, ограниченные вегетативной «кишечной нервной системой», и присущие гладким мышцам сократительные реакции — все эти механизмы играют определенную роль в координации двигательной функции толстой кишки. Парасимпатические нервы, которые стимулируют перистальтические сокращения, так же как и секрецию электролитов, доминируют в нейрогенной регуляции двигательной активности толстой кишки; адренергический тонус угнетает холинергическую, стимуляцию, а также увеличивает абсорбцию электролитов. Как именно достигается сведение в единое целое взаимодействия всех нервных и не нервных медиаторов двигательной функции толстой кишки и транспорта ионов, все еще недостаточно ясно.
Таблица 36.1. Классификация диареи
Тип | Механизм | Характеристики кала | Примеры состояний |
Секреторная | Секреция электролитов Абсорбция электролитов | Светлый Nа++ K+=2•ocмоляльность Полиморфно-ядерные лейкоциты отсутствуют | Холера Диареогенные опухоли панкреатических островков Энтеропатия, вызванная непереносимостью солей желчных кислот |
Экссудативная | Нарушение абсорбции в толстой кишке; излияние клеток и коллоидов | Гнойный Присутствуют полиморфно-ядерные лейкоциты Явная или скрытая кровь | Язвенный колит Шигеллез Амебиаз |
Сниженная абсорбция | |||
Осмотическая | Неабсорбируемые молекулы в просвете кишки | Светлый Na++Ka+=2•осмоляльность Полиморфно-ядерные лейкоциты отсутствуют | Дефицит лактазы Мg2+-содержащие слабительные средства |
Обусловленная анатомическими нарушениями | Сниженная площадь поверхности, на которой происходит абсорбция > | Изменчивый | Субтотальная колонэктомия Свищ между желудком и толстой кишкой |
Обусловленная расстройством двигательной функции | Сниженное время контакта | Изменчивый | Гипертиреоз Синдром раздраженного кишечника |
Базальная двигательная активность толстого кишечника соответствует определенной функции различных ее сегментов. В восходящей ободочной кишке, где происходит абсорбция большей части жидкости, возникают ритмические, ретроградные сокращения, которые способствуют увеличению времени контакта с каловыми массами. В средней части толстой кишки сегментарные сокращения продолжают процесс абсорбции, в то время как каловые массы продвигаются к левой половине толстой кишки. Самый дистальный отдел толстой кишки, который наиболее жестко контролируется нервной системой, продвигает каловые массы к анусу, подготавливая дефекацию. В дополнение к этому несколько раз в сутки происходит активизация перистальтики.
Поскольку двигательная функция толстой кишки играет важную роль как в процессе абсорбции, так и в перемещении содержимого по направлению к прямой кишке, то изменения тонуса кишечника, возникающие как в результате заболевания, стресса, так и под воздействием различных лекарственных средств, могут оказывать существенное влияние на двигательную активность кишечника. Принимая во внимание, что существует целый ряд фармакологических средств, которые могут влиять на сократимость гладких мышц, при постановке диагноза пациентам, у которых запор или диарея возникли лишь недавно, при сборе анамнеза важно подробно расспросить больного, какими лекарственными средствами он пользовался.
Дефекация. Дефекационный рефлекс возбуждается острым растяжением прямой кишки. В тех случаях, когда супраспинальные центры позволяют этому процессу прогрессировать, сокращения сигмовидной и прямой кишки будут увеличивать давление в прямой кишке, а также сглаживать ректосигмоидальный угол. Сопутствующее этому расслабление внутреннего и наружного анальных сфинктеров позволяет осуществить эвакуацию каловых масс. Этот процесс может быть усилен посредством увеличения внутрибрюшного давления при помощи приема Вальсальвы. И наоборот, дефекацию можно сознательно предотвратить при помощи умышленного сокращения поперечно-полосатых мышц тазовой диафрагмы и наружного анального сфинктера, функциональная ценность добровольного контролирования дефекации не требует особого уточнения, но следует иметь в виду, что способность подавлять позыв к дефекации может привести в случае злоупотребления ею к хроническому растяжению прямой кишки, снижению афферентных сигналов, вялому тонусу и хроническому запору.
Дата добавления: 2015-07-22; просмотров: 845;