Цели освоения дисциплины

Цель практики - закрепление теоретических знаний, развитие практических умений и навыков, полученных в процессе обучения врача-интерна, и формирование профессиональных компетенций врача анестезиолога-реаниматолога.

По окончанию обучения интерн должен:

1. Изучить организацию, структуру и функции ОАРИТ в лечебном учреждении, уметь оформлять медицинскую документацию.

2. Уметь оценивать на основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования состояние больного, степень выраженности нарушений функций органов и систем организма и определить показания к госпитализации в ОАРИТ.

3. Освоить технические приемы и особенности ухода за больными в ОАРИТ и основные методы интенсивной терапии, применяемые в анестезиологии и реаниматологии (интубацию трахеи и респираторную терапии, катетеризацию центральных вен и инфузионно-трансфузионную терапию).

4. Уметь проводить интенсивную терапию и реанимацию при различных неотложных состояниях и синдромах – острой дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, геморрагическом, травматическом, септическом, анафилактическом шоке.

5. Уметь проводить СЛЦР больным, перенесшим клиническую смерть.

6. Знать показания и противопоказания и уметь проводить трансфузию компонентов и препаратов крови.

7. Изучить и уметь использовать аппаратуру, оборудование и инструментарий, применяемые в анестезиологии и реаниматологии.

8. Оценить функциональное состояние различных систем организма перед операцией, степень операционно-анестезиологического риска и проводить подготовку больного к анестезии и операции с учетом сопутствующей патологии.

9. Изучить общие и специальные компоненты анестезии, освоить технику проведения премедикации, вводного и основного наркоза, ведения больного на этапе пробуждения и в ближайшем постнаркозном периоде.

10. Освоить технику выполнения регионарных методов обезболивания (проводниковую, спинномозговую, эпидуральную).

11. Знать, уметь диагностировать и проводить лечение осложнений интенсивной терапии и общего обезболивания.

12. Уметь проводить интенсивную терапию в различных областях медицины – кардиологии, неврологии, эндокринологии, пульмонологии, нефрологии, гепатологии.

13. Освоить методы общего обезболивания в различных областях хирургии – абдоминальной, торакальной, сосудистой, оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии.

14. Освоить методы общего обезболивания и интенсивной терапии в педиатрии.

15. Освоить методы общего обезболивания и интенсивной терапии в акушерской практике.

16. Освоить методы общего обезболивания и интенсивной терапии больным с термической травмой.

17. Освоить методы интенсивной терапии больным с экзогенной интоксикацией.

2. Компетенции обучающегося, формируемые в результате освоения дисциплины (модуля)

В процессе учебной практики проводится текущий и итоговый методы контроля эффективности обучения, усвоения знаний, умений и практических навыков, выявляется модульная компетенция слушателя.

По завершения учебной практики интерн должен знать:

- основы законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения;

- общие принципы организации службы АРИТ, оснащение ОАРИТ и действующие приказы и другие документы, регулирующие службу.

- правовые вопросы в анестезиологии - реаниматологии;

- элементы топографической анатомии нервной, дыхательной, сердечно - сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, необходимые для выполнения операций и манипуляций;

- нормальную и патологическую физиологию нервной, эндокринной, дыхательной, сердечно - сосудистой систем, печени, почек, желудочно - кишечного тракта, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, системы крови;

- клиническую картину, функциональную и биохимическую диагностику синдромов острых нарушений функций систем и органов;

- патофизиологию острой травмы, кровопотери, шока, коагулопатий, гипотермии, болевых синдромов, острой дыхательной и сердечно - сосудистой недостаточности;

- патофизиологию различных видов умирания и клинической смерти, восстановительного периода после оживления (постреанимационной болезни);

- анатомо - физиологические особенности детского возраста, изменения в пожилом и старческом возрасте;

- клиническое и фармакологическое обоснование использования средств, применяемых при проведении анестезии: для ингаляционного и неингаляционного наркоза, снотворных, нейролептических, транквилизаторов, седативных, антидепрессантов, противосудорожных, анальгезирующих (наркотических анальгетиков и их антагонистов, ненаркотических анальгетиков), антихолинэстеразных, холинолитических, ганглиоблокирующих, мышечных релаксантов, местноанестезирующих, антигистаминных;

- клиническое и фармакологическое обоснование использования средств, применяемых при проведении интенсивной терапии и реанимации: адреналина и адреномиметических, антиадренергических, дофамина, сердечных гликозидов, антиаритмических, спазмолитических, сосудорасширяющих, антигипертензивных, диуретических и дегидратационных, витаминов, средств, влияющих на свертывание крови, гормонов и их аналогов, ферментных и антиферментных (фибринолитических, ингибиторов протеолиза и фибринолиза), средств, влияющих на свертывание крови (антикоагулянтов прямого и непрямого действия, антигеморрагических и гемостатических), аминокислот и средств для парентерального питания, плазмозамещающих растворов, солевых растворов, препаратов для коррекции кислотно - щелочного и ионного равновесия (щелочей и кислот, препаратов кальция и калия, содержащих железо и фосфор), сахара, кислорода, иммуномодуляторов, антибиотиков, сульфаниламидных, противовирусных, антисептических;

- вопросы проницаемости медикаментов через плацентарный барьер;

- методы предоперационного обследования, лечебной подготовки к операции и анестезии, премедикации;

- современные методы общей, местной и регионарной анестезии в различных областях хирургии, анестезию у больных с сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями;

- современные методы интенсивной терапии и реанимации при различных заболеваниях и критических состояниях в хирургии (различных областях), терапии, акушерстве и гинекологии, урологии, травматологии, кардиологии, клинике инфекционных болезней, педиатрии, токсикологии, неврологии - принципы асептики и антисептики:

- формы и методы санитарно - просветительной работы.

Должен уметь:

- оценить на основании клинических, биохимических и функциональных методов исследования состояние больных, требующих оперативного вмешательства;

- провести предоперационную подготовку с включением инфузионной терапии, парентерального и энтерального зондового питания, обеспечив предварительно по показаниям доступ к периферическим или центральным венам;

- выбрать и провести наиболее безопасную для больного анестезию с использованием современных наркозно - дыхательных и диагностических аппаратов во время оперативного вмешательства, при болезненных манипуляциях и исследованиях;

- разработать и провести комплекс необходимых лечебно - профилактических мероприятий в послеоперационном периоде;

- оценить состояние и выделить ведущие синдромы у больных (пострадавших), находящихся в терминальном и тяжелом состоянии;

- проводить терапию синдромов острой дыхательной недостаточности, малого сердечного выброса, коагулопатий, дисгидрий, экзо - и эндотоксикоза, белково - энергетической недостаточности, внутричерепной дистензии и их сочетаний;

- проводить санитарно - просветительную работу среди населения;

- оформить медицинскую документацию.

Овладеть следующие практические навыки:

- оценивать состояние больного перед операцией и проводить адекватную премедикацию;

- организовывать рабочее место в операционной с учетом мер профилактики взрывов и воспламенений, правил работы с баллонами со сжатыми газами, подготовки к работе и эксплуатации аппаратуры для наркоза, искусственной вентиляции легких, мониторного наблюдения за больным, необходимых инструментов, медикаментов;

- эксплуатировать аппараты для анестезии и наблюдения за больными, искусственной вентиляции легких; распознавать основные неисправности;

- проводить вводный наркоз внутривенными и ингаляционными препаратами, применять миорелаксанты;

- осуществлять принудительную вентиляцию легких маской наркозного аппарата, интубацию трахеи на фоне введения миорелаксантов, искусственную вентиляцию легких вручную и с помощью респираторов;

- проводить поддержание адекватной проводимой операции и состоянию больного анестезии ингаляционными и внутривенными препаратами, многокомпонентной и комбинированной анестезии при плановых операциях в общей хирургии, гинекологии, ортопедии и травматологии у взрослых и детей;

- проводить анестезию при экстренных абдоминальных операциях (по поводу перитонита, кишечной непроходимости, желудочно-кишечных кровотечений, внутренних кровотечений, при остром холецистите и панкреатите и др.), при травматических повреждениях у взрослых и детей;

- проводить анестезию в акушерско-гинекологической практике при нормальном и оперативном родоразрешении, при родовспомогательных процедурах, при экстрагенитальной патологии, при экстренных операциях и процедурах;

- осуществлять непрерывный контроль состояния больного во время анестезии, своевременно распознавать возникающие нарушения состояния больного и осложнения, применять обоснованную корригирующую терапию;

- осуществлять рациональную инфузионно-трансфузионную терапию во время анестезии с учетом особенностей детского возраста, состояния больного;

- осуществлять наблюдение за больным и необходимое лечение в периоде выхода больного из анестезии и ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций;

- устанавливать необходимость наблюдения и интенсивной терапии в послеоперационном периоде и показания к нахождению больного в ОРИТ, обеспечивать необходимую интенсивную терапию и наблюдение за больным;

- проводить местное обезболивание: аппликационную, инфильтрационную, футлярную и эпидуральную анестезию (на поясничном уровне);

- проводить профилактику и лечение осложнений местной и проводниковой анестезии;

- распознавать осложнения анестезии, возникшие вследствие необычной реакции на медикаменты, неправильной техники анестезии (нарушение доставки кислорода, интубация в пищевод, гиперкапния, гипертрансфузия), клапанного пневмоторакса, острой сердечно - сосудистой недостаточности, проводить своевременно лечебно - реанимационные мероприятия;

- устанавливать показания и производить катетеризацию периферических и центральных (подключичной, внутренней яремной, бедренной) вен, осуществить контроль проводимых инфузий и состояния больного;

- распознавать и правильно лечить осложнения катетеризации центральных вен, пневмо-, гидро-, гемоторакс;

- проводить премедикацию, анестезию, посленаркозный период у детей, обеспечивая при этом расчетные дозировки (по возрасту и массе тела) медикаментов, поддержание проходимости дыхательных путей и интубацию (выбор интубационной трубки, ее диаметра в зависимости от возраста, особенности техники интубации), используя аппаратуру для детей;

- проводить неотложные мероприятия при синдромах острой сердечно - сосудистой, дыхательной, нервной, печеночной, почечной недостаточности, при критических состояниях эндокринного генеза;

- распознавать на основании клинических и лабораторных данных нарушения водно- электролитного обмена и кислотно - щелочного состояния и проводить коррекцию их нарушений;

- диагностировать и лечить гиповолемические состояния;

- диагностировать и лечить нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови;

- проводить неотложные мероприятия при различных формах шока, ожоговой травме, тяжелой черепно - мозговой травме, политравме, травме груди, осложненных формах инфаркта миокарда, нарушениях ритма сердечной деятельности, гипертоническом кризе, комах неясной этиологии, отравлениях (медикаментами, препаратами бытовой химии, угарным газом, ФОС, этанолом и др.).

- определять показания к эфферентным методам детоксикации (перитонеальному диализу, гемосорбции, плазмаферезу, гемодиализу и другим методам детоксикации);

- проводить корригирующую инфузионно - трансфузионную терапию, парентеральное и зондовое энтеральное питание;

- осуществлять уход и наблюдение за больными при длительных внутривенных инфузиях, диагностировать осложнения;

- проводить по показаниям: ингаляционный, внутривенный, комбинированный наркоз масочным и эндотрахеальным способом, с раздельной и эндобронхиальной интубацией, при искусственной вентиляции легких и самостоятельном дыхании, внутривенную анестезию;

- проводить проводниковую анестезию: блокаду нервов и нервных сплетений верхней и нижней конечности, эпидуральную (на различных уровнях, обычную и продленную с катетером), спинальную анестезии;

- проводить анальгезию в послеоперационном периоде и при болевых синдромах, включая продленную эпидуральную анальгезию;

- проводить анестезию у детей всех возрастных групп от периода новорожденности, в том числе при высоких степенях анестезиолого - операционного риска; анестезию при плановых и экстренных операциях во всех областях специализированной хирургии (торакальной, нейрохирургии, оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии, ортопедии и травматологии, акушерстве и гинекологии);

- интубировать трахею под местной анестезией ротовым и носовым путем;

- диагностировать и лечить возникшие во время операции нарушения газообмена, кровообращения, гемокоагуляции, терморегуляции, аллергические и анафилактические реакции, степень хирургической кровопотери;

- диагностировать и лечить осложнения в послеоперационном периоде, нарушения жизненно важных функций;

- применять различные виды искусственной вентиляции легких, продленной интубации и трахеостомии, адаптации к респиратору, седативной терапии, отключения от респиратора, ухода за больным с трахеостомой, контроля состояния газообмена; стерилизации и обеззараживания аппаратуры и инструментария для искусственной вентиляции легких;

- выполнять лечебную бронхоскопию и промывание бронхов при аспирационном синдроме, бронхиальной обструкции;

- проводить интенсивную терапию при: септических состояниях, перитоните,

политравме, шоке, травме груди, электротравме, ожоговой травме, черепно-мозговой травме, остром инфаркте миокарда, нарушениях ритма сердца, с использованием электростимуляционной терапии и электроимпульсной терапии;

- проводить интенсивную терапию тяжелой акушерской патологии, гестозах, экламптических состояниях, акушерских кровотечениях;

- проводить интенсивную терапию при экзогенных отравлениях этанолом, препаратами бытовой химии, медикаментами, токсическими продуктами промышленности; инфекционных заболеваний у взрослых и у детей: кишечных инфекциях, менингите, полиомиелите, столбняке, ботулизме;

- проводить интенсивную терапию при диабетическом кетоацидозе, феахромоцитомном кризе, недостаточности надпочечников; тиреотоксических кризах;

- проводить интенсивную терапию при гипертермическом синдроме и судорожном синдроме у детей; в восстановительном периоде после оживления;

- проводить реанимацию при клинической смерти с применением закрытого и открытого массажа сердца, внутрисосудистого введения медикаментов, разных способов вентиляции легких, мероприятий церебропротекции, специальных методов интенсивной терапии в восстановительном периоде после оживления - гипербарооксигенации, экстракорпоральной детоксикации, вспомогательного кровообращения;

- определять границы реанимации и критерии ее прекращения, установить диагноз «смерти мозга», условия допустимости взятия органов для трансплантации.

Краткое содержание дисциплины (модуля)

Для совершенствования и дальнейшего развития практического здравоохранения, повышения качества лечения больных, необходима подготовка высококвалифицированного и всесторонне развитого специалиста. Наряду с теоретическими знаниями наиболее важным составляющим в образовательном процессе во время прохождения клинической интернатуры, формировании высококвалифицированного врача анестезиолога-реаниматолога является его практическая подготовка.

Специалист по анестезиологии-реаниматологии должен владеть широким спектром сложных практических навыков для выполнения своей профессиональной деятельности – объективная оценка состояния больного, выявление превалирующего синдрома, определение операционно-анестезиологического риска, предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение при оперативном вмешательстве, послеоперационное ведение и решение множества вопросов интенсивной терапии критических состояний в самых различных областях медицины. Для приобретения практического опыта, развития клинического мышления необходима непосредственная работа с больными в операционном блоке, палатах реанимации и интенсивной терапии.

Достижение совершенной подготовки в диагностических и аналитических способностях, лечебных и манипуляционных навыках невозможно без хорошо организованной системы прохождения практики. Клиническая практика - ответственный компонент в становлении врача анестезиолога–реаниматолога, ее качество и результативность определяют успешность всей дальнейшей профессиональной деятельности специалиста.

Модуль «Практика» составляет 45 зачетных единиц (1620 учебных часов), или 62,5% от учебного плана интернатуры. С начала обучения, после прохождения обучающего симуляционного курса, интерн привлекается к практической работе клинических баз кафедры в качестве помощника врача. Для обеспечения эффективности обучения, приобретения высокой профессиональной компетенции, интерн в ходе практики становится непосредственным участником лечебно-диагностического процесса структурного подразделения клиники. Под непосредственным контролем сотрудника кафедры, заведующего или опытного врача ОАРИТ, проходит поэтапное освоение клинических навыков по своей специальности.

На первом этапе, интерн совместно с врачом проводит осмотр больного, определяет тяжесть его состояния, выявляет превалирующие синдромы, составляет план ведения больного, выбор метода обезболивания и подготовку к анестезии, ассистирует во время анестезии, наблюдает в постнаркозном периоде.

На втором этапе, под контролем врача интерн проводит осмотр больного, определяет план его ведения, составляет программу предоперационной подготовки, при отсутствии предполагаемых технических трудностей и сопутствующей патологии выполняет мануальные действия, связанные с анестезиологическим пособием или интенсивной терапией (интубация трахеи, блокада периферических нервов, нейроаксиальная анестезия, катетеризация центральной вены и др.).

На заключительном этапе – самостоятельная работа под контролем врача. При этом, все лечебно-диагностические мероприятия проводятся после согласования с врачом, мануальные действия - в присутствии врача.

Во время прохождения практики интерны присутствуют на утренних обходах и планерках ОАРИТ, обходах профессора, обсуждениях и разборах клинических случаев, консилиумах, участвуют на еженедельных врачебных конференциях, заседаниях летально-контрольных комиссий, научно-практических конференциях.

В ходе прохождения интернатуры используется скользящий график обучения на рабочих местах в различных подразделениях ЛПУ. Основными клиническими базами являются:

1. Республиканская больница №2 – Центр экстренной медицинской помощи, (РБ №2-ЦЭМП) оказывающий экстренную специализированную лечебно-диагностическую помощь населению г. Якутска и республики, является клинической базой медицинских учебных заведений.

Стационарная служба РБ№2-ЦЭМП развернута на 525 коек. Медицинская помощь оказывается приемным отделением, 4 соматическими отделениями на 155 коек, что составляет 29,5% от коечного фонда РБ№2-ЦЭМП (неврологическое с 10 профпатологическими койками; нейрососудистое; эндокринологическое, отделение неотложной терапии с 5 профпатологическими койками) и 10 хирургическими отделениями на 370 коек, что составляет 70,5% коечного фонда РБ№2-ЦЭМП (нейрохирургическое, челюстно-лицевой и пластической хирургии, оториноларингологическое, хирургическое, гнойное хирургическое, колопроктологическое, травматологическое, травматолого-ортопедическое, гинекологическое, ожоговое), 24 койками отделения анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии, 8 параклиническими подразделениями. Из 14 стационарных отделений 6 являются единственными высокоспециализированными по своему профилю в республике (нейрососудистое, эндокринологическое, колопроктологическое, оториноларингологическое, челюстно-лицевой и пластической хирургии, ожоговое).

Диагностические и вспомогательные подразделения представлены клинико-диагностической лабораторией с 3 экспресс-лабораториями, бактериологической лабораторией, отделом лучевой диагностики с отделением компьютерной томографии, эндоскопическим отделением, отделением функциональной диагностики, физиотерапевтическим отделением, централизованным операционным отделением на 14 операционных залов, централизованным стерилизационным отделением.

Служба анестезиологии и реаниматологии Центра представлена ОАРИТ (18 коек) и ОАРИТ №1 для пострадавших с термической травмой (6 коек), ОРИТ ОНМК (12 коек) и ГАРИТ (6 коек), в которых ежегодно проходит лечение более 5000 больных. Силами отделений проводится более 6000 анестезиологических пособий.

ОАРИТ оснащены современной лечебно-диагностической аппаратурой (сервовентиляторы «Rafael», отечественные аппараты искусственной вентиляции легких «Фаза 21», мониторы «MP 800», «MP 1000», «M 69», имеется аппарат искусственной почки «Fresenius 4008S» аппарат для непрерывной заместительной почечной терапии «multiFILTRATE» фирмы «Fresenius».

2. Республиканская больница №1 - Национальный центр медицины, в состав которого входят 4 ОАРИТ (общего профиля, кардиореанимация, детская реанимация и реанимация для новорожденных). Отделения оснащены контрольно-диагностической аппаратурой – прикроватными мониторами слежения с центральным диспетчерским пультом. Лечебно-дыхательная аппаратура представлена наркозными аппаратами для обеспечения общей анестезии и сервовентиляторами фирмы «Siemens» для искусственной вентиляции легких, ультразвуковыми ингаляторами.

Для устранения нарушений системы кровообращения и проведения инфузионной терапии, имеется достаточное количество дефибрилляторов, электрокардиостимуляторов, аппаратов для баллонной контрпульсации, шприц-насосов и инфузоматов.

При возникновении необходимости в проведении дополнительных методов диагностики и лечения используется весь потенциал больницы:

- диагностическая и лечебная бронхоскопия - Отделение эндоскопии;

- компьютерная и ядерно-магнитная резонансная томография, ультразвуковое исследование, рентгенография - Отделение лучевой диагностики;

- экстракорпоральные методы детоксикации - Отделение гравитационной хирургии;

- лечебная физкультура и массаж - Отделение физиотерапии.

3. Якутская городская клиническая больница №1 включает 2 реанимационные отделения в различных корпусах больницы (в терапевтическом корпусе – 12 коек для больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы; в акушерско-гинекологическом корпусе для больных с акушерско-гинекологической патологией – 6 коек).

Слушатели обеспечиваются библиотечным фондом и компьютерным классом Медицинского института СВФУ, методическими пособиями и рекомендациями по всем разделам подготовки, а также наглядными пособиями и видеоматериалами. Кроме того интерны имеют право пользоваться библиотекой отделений и клиники где проходят практики.

По окончании модуля проводится итоговый зачет.

4. Аннотация разработана на основании:

1. Федеральных государственных требований к структуре основной образовательной программы послевузовского профессионального образования (интернатура), утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 05.12.2011 № 1476н.

2. РПД, утвержденной на заседании кафедры (протокол №6 от 20.02.2013 г.)