В. Инвагинация 2 страница

ГЛАВА 170. ИССЕЧЕНИЕ ЦЕНКЕРОВСКОГО ДИЕРТИКУЛА

ГЛАВА 171. УДАЛЕНИЕ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, УДАЛЕНИЕ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ДОЛИ

ПОКАЗАНИЯ. Опухоли являются наиболее распространенным показа­нием к удалению околоушной железы. Большинство из них являются неопасными смешанными опухолями, возникающими в латеральной доле, и их лечат путем обширного иссечения опухоли с захватом края нор­мальной ткани в целях предотвращения местного рецидива. Ревизия области околоушной железы должна включать в себя скрупулезные выделения лицевого нерва и его ветвей во избежание серьезного ослож­нения, паралича лицевого нерва. Встречаются также злокачественные опухоли, они требуют обширного иссечения, которое может охватывать все части лицевого нерва в случае их поражения. Повреждения средней доли могут потребовать тотального удаления околоушной железы: сна­чала производится поверхностное удаление железы в целях идентифика­ции и сохранения лицевого нерва перед тем как будет проведено иссле­дование средней доли.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Существенно здесь то, что все пациенты, которым будет сделана операция на околоушной железе, должны быть осведомлены о возможной утрате функции лицевого не­рва.

АНЕСТЕЗИЯ. Эндотрахеальную анестезию проводят таким образом, чтобы анестезиолог мог находиться сбоку от пациента, оставляя адек­ватное пространство для хирурга. Следует избегать применения длитель­но действующих мышечных релаксантов, которые будут активными во время пересечения лицевого нерва. Патологические реакции на прямую стимуляцию нерва могут быть результатом применения этих препаратов, и это создает трудности при идентификации нерва.

ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на спину, а его лицо поворачивают в сторону, противоположную стороне, на которой наблюдается наруше­ние. Голову и шею немного вытягивают, а участок стола, на котором располагается голова, поднимают в целях снижения венозного давления в сосудах головы и шеи.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Стерильные салфетки распола­гают так, чтобы в поле зрения находилась вся поверхность лица пора­женной стороны.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Разрез ведут с изгибом непосредственно перед ухом, вокруг ушной мочки и кверху к заушной складке (Рис. 1). Затем его загибают сзади выше сосцевидного отростка и ведут книзу плавно к верхней шейной складке. Верхняя шейная складка находится примерно на 2 см ниже угла нижней челюсти. Следует помнить о том, что когда шея пациента вытянута, а голова повернута в сторону, кожа лица стягивается на шею, и разрез должен быть сделан достаточно ни­зко, так, чтобы при возвращении головы пациента в нормальное пол­ожение разрез не располагался вдоль нижней челюсти. Никаких разре­зов не производят собственно на щеке. Затем шейно-лицевой кожный лоскут приподнимают посредством рассечения острым путем в целях адекватного обнажения области опухоли. Это поднятие производится до передней границы собственно жевательной мышцы. Через ушную мочку для ее удержания вне поля видимости хирурга может быть наложен вытягивающий шов (Рис. 2). Затем обнажают фасцию собственно жева­тельной мышцы и околоушной железы, и околоушная железа становит­ся видимой в своей капсуле, отграниченной сверху хрящем уха, сзади — грудино-ключично-сосцевидной мышцей и медиально-двубрюшной и шило-подъязычной мышцами.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Хирург должен иметь четкое представление о хи­рургической анатомии лицевого нерва. Главный ствол лицевого нерва выходит из шило-сосцевидного отверстия. Он проходит спереди и не­много ниже между сосцевидным отростком и перепончатой частью на­ружного слухового прохода. Главный ствол нерва обычно раздваивается на височно-лицевую и шейно-лицевую ветви после входа в железу, но иногда это раздвоение может произойти до входа. Околоушную железу обычно описывают как разделенную на поверхностную и глубокую доли, и нерв проходит между этими двумя долями. Эти доли не отличаются с точки зрения анатомии, и такое разделение определяется локализацией нерва, который фактически проходит непосредственно через паренхиму железы. Шейно-лицевая ветвь раздваивается на маленькую ветвь под­кожной мышцы шеи или шейную ветвь и крайнюю нижнечелюстную ветвь у нижнего края железы. Последняя проходит внутри подкожной мышцы шеи сразу ниже горизонтальной ветви нижней челюсти, где она иннервирует нижнюю губу. В то время как большинство других ветвей лицевого нерва имеет многочисленные поперечные анастомозы, край­няя нижнечелюстная ветвь таковьи не имеет, и следовательно результа­

том пересечения этой ветви всегда будет паралич половины нижней губы. Идентификация крайней нижнечелюстной ветви до выделения глав­ного ствола нерва облегчается благодаря тому факту, что в течение 97 процентов времени она располагается поверхностно по отношению к задней лицевой вене.

Разделение щечной части скуловой кости имеет место у переднего края железы, и эти многочисленные нитевидные ответвления иннерви-руют мимические мышцы лица, включая мышцы окружности глаз и мышцы окружности рта в области верхней губы. Височная ветвь прохо­дит выше и иннервирует мышцы лба. Эта ветвь обладает слабой способ­ностью к регенерации и не имеет поперечных анастомозов; ее повреж­дение ведет к постоянному параличу лобной мышцы.

Самьпл безопасным способом идентификации лицевого нерва являет­ся локализация и обнажение главного ствола. В нижней части разреза определяют переднюю границу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую образуют задняя лицевая вена и большой ушной нерв (Рис. 2 и 3). Затем капсулу околоушной железы мобилизуют от передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и разрез низводят к области, располагающейся выше и кзади от хрящевого слухового прохода.

Здесь при поиске главного ствола лицевого нерва используют несколько ориентиров. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу вытягивают кзади, а околоушную железу — кпереди, заднее брюшко двубрюшной мышцы может стать видимым, когда его вжимают в его желобок (Рис. 4), а нерв проходит спереди от него. Перепончатая часть прохода является верх­ним ориентиром, и нерв находится примерно в 5 мм от верхнего конца этого хряща. Используя эти ориентиры, а также стимулятор для фара­дизации (электролечение) или осторожную механическую стимуляцию с помощью зажимов, хирург может безопасным образом локализовать главный ствол нерва (Рис. 5). При применении механической стимуля­ции инструменты не должны зажиматься плотно на тканях, а лучше осторожно щипать ткань в то время, когда наблюдают сокращение мьшщ лица. При использовании электрической стимуляции нерва тестирова­ние должно проводиться регулярно, чтобы быть уверенным в том, что он функционирует в каждой тестовой ситуации. Последним ориентиром является ветвь задней ушной артерии, проходящей сразу латерально от главного ствола лицевого нерва. Если местоположение опухоли или ее масса делает обнажение главного ствола лицевого нерва сложньм, то его можно идентифицировать дистально. Как было указано ранее, кра­евая ветвь нижней челюсти в большинстве случаев проходит более по­верхностно, чем задняя лицевая вена. Щечная ветвь располагается не­посредственно выше протока Стенсена, и идентификация этого протока позволит хирургу найти щечную ветвь нерва. Рассечение от дистального отдела к проксимальному следует производить осторожно, так как со­единения других ветвей нерва могут быть не так хорошо видны как ветви нерва при ведении рассечения в противоположном направлении.

Описаны многочисленные методы отделения железы от нерва. Самой безопасной техникой рассечения является рассечение с помощью нож­ниц. Путем рассечения тупым способом с помощью тонкого гемостата и последующего отсекания только ткани, обнаженной в открытых зажи­мах хирург может предохранить нерв (Рис. 6). Железа может быть при­поднята путем наложения зажимов на ткань или при использовании крепящих швов, и так идентифицируют две больших ветви лицевого нерва. Рассечение может быть произведено спереди вдоль любой из больших ветвей или вдоль из обеих, что зависит от расположения опу­холи. Поскольку большая часть опухолей развивается в нижней части латеральной доли, верхний сегмент железы обычно мобилизуют первьм (Рис. 7). Можно ожидать умеренного кровотечения, но его можно будет остановить путем нажатия пальцем, электрокоагуляции или наложения тонких лигатур. Когда опухоль отделена от лицевого нерва, проток Стенсена будет виден в средне-передней части железы (Рис. 8). Лигату­ры накладывают только на притоки латеральной доли, так как при пе­ревязке главного протока произойдет атрофия средней доли. После уда­ления латеральной доли перешеек и средняя доля остаются расположен­ными глубоко по отношению к лицевому нерву; они выглядят как ма­ленькие островки ткани околоушной железы, и их объем должен со­ставлять только 20 процентов от общего объема железы. Может быть сделан поперечный разрез доли в том случае, если опухоль и часть нормальной ткани, окружающая ее, были полностью отсепарованы от лицевого нерва.

ЗАКРЫТИЕ. Рану зашивают обычным способом.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Может наблюдаться временный парез, обычно он проходит через несколько дней или через неделю. Если по ходу операции был пересечен большой ушной нерв, то анесте­зия в местах его прохождения сохранится

ГЛАВА 171. УДАЛЕНИЕ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, УДАЛЕНИЕ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ДОЛИ

ГЛАВА 172. ТОРАКОСТОМИЯ, РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА

ПОКАЗАНИЯ. Торакостомию с резекцией ребра осуществляют для эвакуации разделенного на полости гноя в отгороженной околоплев­ральной области. У больных в критическом состоянии и пожилых паци­ентов в качестве подготовительного мероприятия может быть осуществ­лен метод применения катетера между ребрами. Наряду с системной химиотерапией, а также повторными аспирациями из полости абсцесса с введением химиотерапевтических средств и/или антибиотиков часто оказывается необходимым обеспечение свободного дренирования путем резекции ребра. Через несколько недель проведения консервативной терапии межреберья становятся слишком узкими для того, чтобы в них был вставлен катетер достаточного размера. Торакостомия с резекцией ребра показана также больным с бронхо-плевральной фистулой после того как произошла фиксация средостения, и быстрая эвакуация содер­жимого полости, образовавшейся при эмпиеме, существенна для предот­вращения кровотечения в противоположном легком.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Точная локализация пол­ости эмпиемы оценивается на основании данных физикального и рен­тгенологического исследования, идентифицируется вызывающий инфек­цию микроорганизм, и путем аспирации определяют характер гноя. После аспирации путем инъекции воздуха и непроницаемой для излучения среды следует определить размер полости, в особенности положение ее ни­жней границы. Проводят флюороскопию, и получают задне-передний и латеральный снимки грудной клетки. Продолжают парентеральное вве­дение химиотерапевтических средств, а вторичную анемию устраняют с помощью переливания цельной крови.

АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтение отдается общей анестезии, хотя местная инфильтрационная анестезия также приемлема. После инфильтрации тканей кожи и стенки грудной клетки следует предпринять попытку введенияанестетика в область межреберного нерва, по нижнему краю ребра (Рис. 1). Межреберная или паравертебральная блокада нервов, прилегающих к области проведения операции, могут обеспечить более удовлетворительные результаты анестезии. У детей и больных без соче-танной патологии более предпочтительна общая анестезия с энедотрахе-альной интубацией.

ПОЛОЖЕНИЕ. Обычно более удобно поместить больного в полулежа­чее положение на операционном столе с рукой со стороны поражения, вытянутой над головой (Рис. 2). Если проводят общую анестезию, то больного помещают в позицию Фоулера с рукой со стороны поражения, лежащей поперек лица.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Подготовку кожи осуществляют в установленном порядке.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. В целях обеспечения успеха операции до­лжно проводиться дренирование самой нижней части полости эмпиемы. Хотя она обычно представляет собой часть дна плевральной полости, карман может быть отграничен спереди и высоко; или, в случае длитель­но существующей инфекции, в особенности если диафрагма подтянута и является приросшей, он может располагаться между долями.

Безотносительно от предыдущих аспираций, наличие гноя должно быть установлено точно в том месте, где проводится дренирование. Образцы для культурального исследования берутся в установленном порядке. Может быть необходимо предпринять попытки аспирации в нескольких межреберьях для определения того, какая часть полости абсцесса явля­ется самой нижней (Рис. 2). При каждой аспирации должны использо­ваться разные стерильные иглы во избежание занесения сепсиса в не пораженные инфекцией области. Аспирационную иглу следует вводить над нижней поверхностью ребра во избежание повреждения межребер­ного нерва и кровеносных сосудов (Рис. 1). На Рис. 2 показан верти­кальный разрез над ребром, которое удаляют. Параллельный разрез над ребром является в такой же степени достаточным. Если позднее обна­руживают, что удаленное ребро не находится на уровне дна полости, то может быть удалено следующее нижнее ребро. Ребра достигают путем отсепаровывания мышц тупым путем в направлении их волокон, а края раны подвергаются ретрации (Рис. 3).

ХОД ОПЕРАЦИИ. Разумно инфильтрировать анестетиком надкостни­цу, область межреберного нерва и плевру по мере того как по ходу рассечения достигают этих структур. Особенно сложно проводить адек­ватную анестезию надкостницы (Рис. 3). Для высвобождения надкостни­цы с ребра полезно использовать элеватор Александера для надкостни­

цы. На верхнем крае ребра элеватор должен быть направлен от позво­ночника кпереди; на нижнем крае — в противоположном направлении. Таким путем места прикрепления межреберных мышц к надкостнице пересекаются с минимальным усилием (Рис. 4 и 5). Используя относи­тельно острый надкостничный элеватор, хирург осторожно отделяет надкостницу с верхнего и нижнего краев ребра во избежание последу­ющего кровотечения и в особенности в целях предотвращения повреж­дения межреберных сосудов и нервов.

Элеватор осторожно вводят позади ребра (Рис. 6). Затем элеватор Дойена для надкостницы вводят ниже ребра, и посредством осторожным движений взад-вперед ребро в дальнейшем высвобождается со своего ложа (Рис. 7). Когда надкостница полностью высвобождена, часть ребра длиной около 2—4 см, расположенную поверхностно и прилегающую к плевре, удаляют с помощью инструмента для резания костей (Рис. 8). Какие-либо неровности или шероховатости на обрезанном крае ребра выравнивают с помощью щипцов для выдалбливания, а всякое кровоте­чение на обрезанном конце ребра останавливают посредством примене­ния парафина (мази) для костей (Рис. 9). Надкостница и подлежащая плевра располагаются теперь между хирургом и экссудатом. Перед тем как действовать дальше, разумно вновь произвести аспирацию иглой, чтобы удостовериться в том, что экссудат находится в предполагаемой области разреза (Рис. 10). Эту иглу оставляют на месте, а разрез делают так, чтобы он прилегал к ней, обеспечивая выход отверстия прямо в полость (Рис. 10). Отверстие в плевре расширяют, и экссудат удаляют путем аспирации или дренирования (Рис. 11). Затем полость осторожно исследуют пальцем, удостоверяясь в том, что место для дренирования находится на дне инфицированной области (Рис. 12). Если это не так. то разрез продолжают книзу, и производят резекцию следующего ребра до тех пор, пока не будет достигнуто дно инфицированной полости (Рис. 12 и 13). Для того, чтобы разрушить какие-либо перегородки в полости, используют палец во всю его длину. Мягкая ложка может быть использована для удаления осколков с париетальной плевры. Если нет подозрения на наличие бронхо-плевральной фистулы, то полость может быть промыта осторожно стерильным раствором соли. Одну мягкую ре­зиновую трубку около 2 см в диаметре или более вставляют в полость и удерживают в этом положении или с помощью швов на коже (Рис. 14), или безопасных прищепок такого размера, чтобы трубки не моти быть засосаны внутрь грудной клетки, или можно использовать плас­тмассовую трубку для дренирования с большим числом просветов. По­теря дренажных трубок в полостях эмпиемы является часто встречаю­щейся причиной образования хронического плевро-кожного свища.

ЗАКРЫТИЕ. Наложение швов необязательно, но если рана кажется чрезмерно большой, то можно наложить несколько подкожных швов. Несколько швов из шелка, наложенных с помощью больших игл, закры­вают кожу без натяжения.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Провазелиненную марлю часто ис­пользуют для того, чтобы сделать разрез непроницаемым для воздуха, так что если есть намерение провести аспирацию, то марлю можно наложить прямо на трубки. Больной может выдувать воду из одной бутылки в другую или надувать шары для того, чтобы повысить внутриг-рудное давление и способствовать эвакуации экссудата. Нагрузки на грудную стенку ускоряют расширение легких. Больному следует также объяснить, чтобы он сидел или ходил с выпрямленной спиной во избе­жание развития сколиоза, которое может последовать за длительно со­храняющейся эмпиемой. На третий или четвертый день полость может быть орошена физиологическим раствором. При наличии бронхо-плев­ральной фистулы больной будет отхаркивать соль. Если крупные фиб­ринозные образования блокируют отверстие, а бронхо-плевральной фистулы нет в наличии, то осушение с помощью соли или применение ферментов разрушения может ускорить разрушение и отделение таких масс. Динамика изменения емкости полости, а также жизненной емкос­ти легких служит для контроля за ходом облитерации полости эмпиемы. Трубки никогда не следует удалять до тех пор, пока вливание по капле непроницаемого для излучения вещества не покажет, что полости боль­ше нет, и единственная имеющаяся фистула представляет собой остав­шуюся трубку. Затем большие трубки могут быть удалены, а небольшие резиновые трубки — заменены в целях ускорения заживления тракта. При парентеральном введении химиотерапевтических средств или анти­биотиков или местном применении этих препаратов в полости абсцесса следует руководствоваться определением вызывающего заболевание микроорганизма. Питание дополняется пищей с высоким содержанием белка, углеводов и витаминов. Больного следует часто взвешивать. В случае наличия пролонгированного сепсиса для устранения вторичной анемии обьгано показаны повторные переливания крови и плазмы.

ГЛАВА 172. ТОРАКОСТОМИЯ, РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА

ГЛАВА 173. РАЗРЕЗ ПРИ ЗАДНЕБОКОВОЙ ТОРАКОТОМИИ

ПОКАЗАНИЯ. Такой разрез подходит для многих процедур. Через ле­вый разрез можно получить доступ к сердцу, нисходящей дуге аорты, нижней части пищевода, блуждающему нерву, диафрагмальному отвер­стию.

С правой стороны через такой разрез можно получить доступ к обеим полым венам, верхней части печеночной вены, к верхнему отделу пище­вода.

Длина разреза на грудной клетке зависит от характера процедуры, для которой необходим доступ к верхней, средней, нижней (базальной) час­ти грудной полости. Тогда можно пересечь 1 или 2 ребра сзади, а в некоторых случаях и удалить в зависимости от подвижности грудной клетки и требуемого доступа (резекция ребер не дает лучшего доступа чем их пересечение и только усложняет закрытие раны).

Для наилучшего доступа к верхней части грудной полости, например для закрытия незаращенного протока или для резекции коарктации в грудную полость проникают на уровне 5-го ребра. Его рассекают сзади, при необходимости вместе с четвертым ребром. Для операции на диаф­рагме или на нижней части пищевода в грудную полость проникают на уровне 6 или 7-го ребра. Если необходим более широкий доступ, можно пересечь 1 или 2 ребра снизу и сверху.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кроме экстренных случа­ев, необходима подготовка дыхательной функции, т.е. прочищение тра-хеобронхеального дерева. С помощью постурального дренажа, отхарки­вающих средств и антибиотиков, которые даются внутрь и ингаляцион-но. У больных со злокачественной опухолью антибиотикотерапия не обязательна, но обязательна при гнойных легочных процессах. Перед операцией пациенту рекомендуется не курить несколько недель. У всех пациентов, которым предполагают проводить торакотомию, изучают фун­кцию легких. Любой пациент, способный подняться на 3 лестничных пролета, может подвергаться торакотомии. Если состояние функции легких пациента на нижней границе нормы, можно назначить бронхос-пирометрию. Если во время операции создадутся технических труднос­ти, которые могут потребовать расширенной резекции, хирург должен очень хорошо быть знакомым с дыхательным резервом пациента.

Вечером, накануне операции больному бреют грудь, подмышечную область. Нелишне показать больному дыхательные упражнения для каж­дой половины грудной клетки, чтобы он смог после операции увеличить экскурсию ребер.

АНЕСТЕЗИЯ. При торакотомии требуется эндотрахеальный наркоз. Если в одном легком развивается нагноительный процесс, делают инту­бацию нормального, здорового легкого с помощью эндобронхиальной трубки Carlen.

ПОЛОЖЕНИЕ. Больной лежит на боку, бедра прикреплены к столу пластырем (рис. 1). Нижняя нога согнута в колене. Между ней и верхней

ногой помещают подушку. Для поддержки плеча и верхней части груд­ной клетки в подмышечную область помещают свернутую простыню или одеяло. Рука на стороне торакотомии вытянута вперед и вверх и помещена на специальный штатив; такое положение делает возможным доступ к венам. Нижняя рука вытянута вперед и находится на специаль­ной доске, перпендикулярно операционному столу.

ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА: кожу очищают антисептиком, об­ласть разреза обкладывают стерильными простынями.

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Хирург делает разрез, стоя за спиной паци­ента, ассистент стоит справа. Разрез начинается с середины расстояния между медиальной границей лопатки и позвоночником; затем идет вниз параллельно этим двум структурам первые несколько сантиметров, а затем идет в виде буквы S на 2 пальца ниже верхушки лопатки и в конце концов заканчивается ниже субмаммарной складки. При доступе через 4-ое или 5-ое межреберья медиальный конец разреза продолжается в поперечном направлении до грудины. При доступе через 7-ое или 8-ое межреберья или при пересечении реберных хрящей при максимальном доступе медиальный конец разреза мягко загибается в эпигастрий.

Разрез затем идет вниз через широчайшую мышцу спины и через переднюю лестничную мышцу (рис. 2). Во время этого хирург указатель­ным пальцем поднимает каждую из этих мышц. Достигается треуголь­ник аускультации, образованный верхней границей широчайшей мыш­цы спины, нижней границей трапецевидной мышцы и медиальным кра­ем лопатки.

Разрез продолжается кпереди и назад через края трапецивидной и ромбовидной мышцы. Необходимо при разрезе кзади соблюдать особую осторожность, чтобы не пересечь добавочный нерв, иннервирующий трапецевидную мышцу. Осуществляют гемостаз или с помощью элек­трокоагуляции или с помощью 00 шелковых лигатур. Затем накладыва­ют косыночные прокладки Микулича и лопатку оттягивают кверху. С помощью пальпации расширенного межреберного промежутка между 1-м и 2-м ребром и пальпации места прикрепления задней лестничной мышцы к первому ребру, хирург может высчитать (определить) нужный реберный уровень (рис. 3). К плевральной полости лучший доступ осу­ществляется через реберное ложе, т.к. здесь меньше сосудов и последу­ющее закрытие более плотное и стабильное. Пересекают надкостницу прямо по средней линии ребра. Крестцовопозвоночную мышцу и фас­цию приподнимают с помощью надкостничного элеватора, и в это про­странство вводится ретрактор Richardson. Надкостничный элеватор Coryllos направлен кпереди вдоль верхней половины ребра (рис. 5). Под обнаженный участок ребра подводится надкостничный элеватор Hedb-lom и проводится вдоль ребра вверх, отделяя оставшуюся надкостницу верхней части ребра (рис. 6). Затем делается небольшой разрез плевры через надкостничное ложе (рис. 7).

IBA 173. РАЗРЕЗ ПРИ ЗАДНЕБОКОВОЙ ТОРАКТОМИИ

широчайшая мышца спины

крестцово-позвоночная мышца

ГЛАВА 174. РАЗРЕЗ ПРИ ЗАДНЕБОКОВОЙ ТОРАКОТОМИИ

РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ (продолжение). Модификация метода — прямой разрез в межреберном промежутке. Разрез делается через меж­реберные мышцы вдоль верхнего края ребра, чтобы не повредить со-судистонервный пучок, проходящий по нижнему краю вышележащего ребра. Достаточна их простая перевязка. Рассечение происходит прямо вниз и в плевральную полость. Разрез плевры расширяют с помощью ножниц кпереди и кзади. Необходима осторожность, чтобы не повре­дить внутренние сосуды молочной железы, соединяющиеся у грудины с межреберными сосудами и лежащие медиальное и ближе к реберным хрящам (рис. 8). Если необходим дополнительный доступ, можно про­извести рассечение или резекцию ребра. Отслаивается надкостница вдоль нижнего края ребра, чтобы изолировать сосудисто-нервный пу­чок; его захватывают между 2-мя зажимами, лигируют и пересекают. Затем с помощью реберных ножниц отсекают ребро по реберному хрящу (рис. 9), затем вводят саморегулируемый расширитель и значительно расширяют рану (рис. 10).

ЗАКРЫТИЕ: завершение торакотомии подразумевает стабилизацию грудной клетки по всей длине разреза. Накладываются круговые швы хромированного кетгута № 1 (А); затем швы завязываются, а ребра в это время удерживаются инструментом для сближения ребер (рис. 11 А). Если во время расширения какое-нибудь ребро было рассечено или сломано, шов (В) должен захватывать оба ребра и иммобилизовать все костные фрагменты (рис. 11А). Для этих целей предпочтителен хроми­рованный кетгут, т.к. после операции такие швы причиняют меньше боли, чем шелковые швы. Для дальнейшей стабилизации концы рассе­ченных ребер фиксируются штифтом; отсекают двухсантиметровый фрагмент от верхнего края рассеченного ребра; после введения зажима в концы рассеченного ребра вводится штифт и плотно вклинивается на место (рис. 11В). Дальнейший гемостаз и стабилизация ребра достига­ются наложением шва (С) через крестцовопозвоночную мышцу, при­крепляя ее к шейке пересеченного ребра и к вышележащему ребру (рис. 11А). Грудные мышцы сшиваются непрерывным 0 швом хроми­рованного кетгута или прерывистыми 00 шелковыми швами (рис. 12). Необходимо осторожно соединять каждый из слоев отдельно, т.е. ро­мбовидную и переднюю лестничную мышцы над трапецевидной и ши­рочайшей мышцами. Подкожные шелковые 000 швы предотвратят рас­хождение швов, коща через 7-8 дней удалят швы на коже. У всех па­циентов с торакотомией необходимо послеоперационное дренирование плевральной полости. Катетеры, применяемые при этом, должны быть соответствующего размера. Обычно ставят 2 дренажа — один сзади, другой — спереди. Заднебоковой дренаж (катетер) выводится через небольшое кожное отверстие как можно ниже (рис. 12). Линия между большим вертелом приподнятого бедра и плечом обозначает среднепод-мышечную линию. Перед введением дренажа на кожу накладывают маленький шелковый шов, который впоследствии завязывается и за­