Вульгарная форма
| Опрос жалобы | Болезненность слизистой оболочки, усиливающаяся при приеме пищи. Обильная саливация. Неприятный запах изо рта. Образование эрозий | Нарушение целостности эпителия вследствие разрыва покрышки пузыря (пузырь располагается внутриэпителиально). Механические и химические факторы раздражают нервные окончания слизистой оболочки рта |
| Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания частота рецидивов эффективность проведенного лечения начало, течение заболевания | Хронические заболевания ЛОР-ор-ганов, желудка, кишечника, печени, легких. Аллергические заболевания. Грипп Могут провоцироваться сопутствующим или перенесенным гриппом, тонзиллитом, удалением или протезированием зубов, лекарственной терапией какого-либо соматического заболевания Может быть малоэффективным Начало заболевания подострое, течение хроническое. Без адекватного лечения может заканчиваться летально | Хроническая инфекция способствует сенсибилизации и снижению резистентности организма Рецидивы заболевания обусловлены накоплением аутоантигенов и развитием иммунопатологических реакций при снижении защитных сил организма Неэффективность неправильного этиотроп-ного и патогенетического лечения В основе заболевания лежат аутоиммунные процессы и нередко наличие антигена HLA-DR4 с формированием аутоантител класса IgG кцементирующей межклеточной субстанции и мембранам клеток шиповатого слоя; количество антител зависит от тяжести болезни |
| Осмотр внешний осмотр | На красной кайме губ, коже лица и тела пузыри, эрозии, корки | Важная роль в патогенезе пузырчатки принадлежит изменениям Т- и В-лимфоцитов. Количество и функциональное состояние Т-лим-фоцитов определяют возникновение и течение заболевания, а В-лимфоциты ответственны за активность патологического процесса |
214 7.2. Пузырчатка (пемфигус)
| регионарные лимфатические узлы осмотр полости рта | Увеличены, болезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями На неизмененной слизистой оболочке полости рта определяются пузыри, которые быстро вскрываются, оставляя круглые или овальные эрозии. Эрозии поверхностные, «голые», по периферии с обрывками покрышки пузыря; симптом Никольского положительный | Воздействие токсинов вторичной инфекции Тончайшая покрышка пузыря, образованная верхней частью шиповатого слоя, быстро вскрывается. Внутриэпителиальное образование пузыря в результате акантолиза приводит к положительному симптому Никольского |
| Дополнительные методы исследования общий клинический анализ крови цитологическое исследование мазок-отпечаток или соскоб со дна эрозии, иммунофлюоресцент-ные исследования (прямые и непрямые) | Лейкоцитоз, анемия, повышенная соэ Акантолитические клетки (клетки Тцанка) Прямая РИФ позволяет определить отложение иммунных комплексов, содержащих IgG, в области оболочек шиповатых клеток и цементирующего вещества между ними. При непрямой иммунофлю-оресценции определяют циркулирующие IgG, имеющие сродство к этим же компонентам эпителия | Защитная реакция организма Округленные клетки шиповатого слоя, которые потеряли связь друг с другом в результате акантолиза При пузырчатке в ядрах акантолитическах клеток увеличено содержание ДНК, причем имеется прямая связь между повышением уровня ядерной ДНК и тяжестью заболевания, что, по-видимому, ведет к изменению антигенной структуры этих клеток и выработке к ним аутоанти-тел класса IgG |
| Консультации других специалистов | Терапевт, аллерголог | Возможна патогенетическая связь с заболеваниями внутренних органов |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРЧАТКИ
| Заболевание | Общие клинические признаки | Отличительные признаки |
| Буллезный дерматит Пузырчатка глаз Герпетиформный дерматит Дюринга | Пузыри, корки на коже, резко болезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта Высыпания на конъюнктиве Пузыри, эрозии на слизистой оболочке полости рта | Подэпителиальные пузыри на слизистой оболочке расположены на отечном и гиперемированном основании с напряженной покрышкой и серозным, реже геморрагическим содержимым. Пузыри могут сохраняться несколько часов и дней, затем вскрываются, на их месте образуются эрозии, которые в дальнейшем покрываются фибринозным налетом. Эрозии склонны к эпителизации. В мазках-отпечатках акантолитических клеток нет. Симптом Никольского отрицательный Рубцовые изменения на конъюнктиве. РИФ указывает на отсутствие отложения иммунных комплексов, содержащих IgG, в области оболочек шиповатых клеток Элементы поражения располагаются группами. Симптом Никольского отрицательный. Акантолитических клеток нет. Повышенная чувствительность к препаратам йода. Эозинофилия в содержимом пузырей, отложение IgA в области базальной мембраны в оболочке, выявляемое прямой РИФ |
Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах
| Многоформная | Пузыри, корки на коже. Болез- | Острое начало, сезонность рецидивов, относитель- |
| экссудативная эритема | ненность, жжение слизистой | ная кратковременность (4—5 нед). Появлению пузы- |
| оболочки полости рта, усилива- | рей предшествует выраженное воспаление слизистой | |
| ющиеся при приеме пищи. Рез- | оболочки. В мазках-отпечатках акантолитических | |
| ко болезненные эрозии слизистой оболочки полости рта | клеток нет | |
| Острый герпетический | Резко болезненные эрозии сли- | Острое начало. Слизистая оболочка рта гипереми- |
| стоматит | зистой оболочки полости рта. | рована, отечна, мелкие или сливающиеся эрозии с |
| Возможно поражение кожных | неровными фестончатыми краями. Эрозии покры- | |
| покровов | ты серым налетом. Симптом Никольского отрицательный. При непрямой РИФ специфическое свечение ядер всей клетки при обработке препарата противогерпетической сывороткой | |
| Эрозивно-язвенная | Резко болезненные эрозии сли- | На отечном гиперемированном фоне одна или не- |
| форма красной волчанки | зистой оболочки полости рта | сколько болезненных эрозий, покрытых плотным |
| слизистой оболочки | фибринозным налетом. Вокруг эрозии на фоне | |
| полости рта | эритемы видна радиально расходящаяся от центра очага полосовидная тонкая исчерченность | |
| Болезненность слизистой оболоч- | Заболеванию всегда предшествует прием лекарст- | |
| Медикаментозный | ки рта, усиливающаяся при прие- | венного препарата. Реакции бласттрансформации |
| стоматит | ме пищи. Болезненные эрозии слизистой оболочки полости рта | лейкоцитов и лейкоцитолиза положительные |
| Доброкачественная | Болезненнные эрозии слизи- | Выраженное воспаление, акантолиза нет. Симптом |
| неакантолитическая | стой оболочки полости рта | Никольского отрицательный. Субэпителиальное об- |
| пузырчатка слизистой | разование пузырей. При цитологическом исследова- | |
| оболочки полости рта | нии материала эрозии акантолитичеких клеток нет |
ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРЧАТКИ
| Этапы лечения | Средства лечения | Способ применения | Цель использования | Механизм действия |
| Общее лечение | ||||
| (проводится | ||||
| дерматологом, | ||||
| эндокринологом) | ||||
| противовоспа- | Глюкокортикосте- | Преднизалон в ударных | Противовоспа- | Выраженное противо- |
| лительные | роиды (преднизо- | дозах в зависимости от | лительное и про- | воспалительное дейст- |
| средства | лон, триамцино- | состояния больного от | тивоаллергиче- | вие, снижение прони- |
| лон, дексаметазон) | 50—80 мг/сут, триамци-нолон по 40—80 мг/сут, дексаметазон по 8—10 мг/сут до прекращения высыпаний и почти полной эпителизации эрозий. Уменьшение суточной дозы гормона медленное, сначала на 5 мг через каждые 5 дней. Суточную дозу уменьшают до тех пор, пока не будет определена минимальная доза, при которой не будут появляться свежие высыпания (поддерживающая доза). Эта доза глюкокор-тикостероида обычно составляет 10—15 мг | ское действие | цаемости капилляров и клеток, уменьшение отека, всасывания токсичных веществ из очага воспаления, выраженное антигиста-минное действие. Угнетают активность гиалуронидазы, тормозят синтез простаглан-динов, стабилизируют мембрану лизосом, сокращают и ослабляют фазу альтерации, подавляют лимфопоэз |
2167.2. Пузырчатка (пемфигус)
| Цитостатики | Метотрексат 35—50 мг 1 раз в неделю одновременно с приемом глюко-кортикостероидов в начале лечения | Угнетают индуцированные антигеном кооперативные реакции иммунных клеток, пролиферацию лимфоцитов, синтез антител | ||
| профилактиче- | Препараты калия, | Хлорид калия (аце- | Профилактика ос- | Дополнительное вве- |
| ские средства | аскорбиновая кис- | тат калия, лактат | ложнений при | дение калия во избе- |
| лота | калия, оротат калия) по 2—3 г в день. Аскорбиновая кислота в больших дозах (1—3 г/сут) | приеме больших доз преднизолона | жание гипокалиемии | |
| Анаболические гор- | По схеме | Профилактика ос- | Ионы кальция необ- | |
| моны и препараты кальция, с 3—4-го месяца тирокальци-тонин | теопороза | ходимы для формирования костной ткани | ||
| Местное лечение | ||||
| обезболивание | 5% мазь пиромекаи- | Аппликации на 3—5 | Уменьшить боле- | Блокируют чувстви- |
| на, тримекаин 2% | мин., ротовые ван- | вые ощущения | тельные окончания | |
| раствор | ночки | нервных волокон слизистой оболочки полости рта | ||
| протеолитиче- | Трипсин, химопсин | Аппликации на | Лизис некротиче- | При местном воздей- |
| ские ферменты | и др. | очаг поражения на | ских масс и их | ствии расщепляют не- |
| 5—10 мин. | удаление | кротизированные ткани и фибринозные образования | ||
| антисептики | Перекись водорода | Ротовые ванночки | Устранить или ос- | Атомарный кислород |
| 0,5—1% раствор, | лабить влияние | является сильным | ||
| хлоргексидин 0,06% | вторичной мик- | окислителем и оказы- | ||
| раствор | рофлоры на поврежденную слизистую оболочку рта, уменьшить или прекратить кровоточивость эрозий, устранить неприятный запах изо рта | вает антисептическое, противовоспалительное действие | ||
| глюкокорт ико- | 0,5% преднизолоно- | Аппликации | Уменьшить воспа- | Снижает проницае- |
| стероиды | вая мазь | ление и отечность слизистой оболочки рта | мость капилляров, уменьшает отек, оказывает антигистамин-ное действие | |
| Санация полости | Лечение кариозных | По общепринятым | Устранить очаги | Устраняет патогенное |
| рта | зубов, лечение за- | методикам | хронической ин- | влияние вторичной |
| болеваний паро-донта, осложнений кариеса | фекции | микрофлоры, местных раздражающих факторов |
Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах 217
Диета с ограничением поваренной соли и количества жидкости, прием витаминов, особенно витамина С. Питание должно быть преимущественно белковым с ограничением жиров и углеводов.
Прогноз даже при правильном и своевременном лечении остается неблагоприятным.
Дата добавления: 2015-07-14; просмотров: 705;