Митральный стеноз.

В норме площадь митрального клапана составляет 4-6 см². Нарушения гемодинамики возникают при стенозе до 1-1,5 см² Отток крови из левого предсердия в левый желудочек через суженное отверстие затрудняется. Из-за этого давление в левом предсердии повышается более чем в 2-3раза (с нор­мального в 5 мм до 20-25 мм рт. ст.), что приводит к гипертрофии, которая компенсирует порок. При рентгенологическом исследовании увеличенное левое предсердие отклоняет пищевод по дуге малого радиуса. Если сужение митрального отверстия прогрессирует, то давление повышается и в левом предсердии, и в лёгочных венах, капиллярах и артериях ретроградно. Возникает пассивный венозный застой и артериальная гипертензия. При этом на рентгенограммах грудной клетки отмечается усиление лёгочного рисунка, умеренное расширение корней. Со временем может развиваться капиллярный тип застоя и интерстициальный отек лёгких. Умеренно гипертрофируется правый желудочек. При повышении давления в полости левого предсердия выше 20 мм рт. ст развивается рефлекс Китаева (спазм артериол), который на рентгенограммах проявляется обеднением периферического лёгочного рисунка при резком расширении корней лёгких.

Развивающаяся дилатация правого желудочка, обусловливающая относительную недостаточность трехстворчатого клапана, несколько снижает давление в легочной артерии, но увеличивает нагрузку на правое пред­сердие. В итоге развивается декомпенсация по большому кругу кровообращения (Рис.).

Левый желудочек и аорта получают меньше крови, поэтому не увеличиваются, аорта становится гипопластичной.

Эхо КГ: В-режим куполообразное диастолическое прогибание створок митрального клапана в полость левого желудочка; уменьшение площади митрального отверстия; утолщение, уплотнение, обызвествление створок митрального клапана.

а б в

Рис. Митральный стеноз (схема). а – прямая передняя проекция: виды застоя в лёгких: 1- нормальный лёгочный рисунок; 2 – центральный артериальный тип застоя; 3 – периферический венозный тип застоя; 4 – центральный венозный тип застоя; 5 - линии Керли. Б – правая косая проекция: 1 – 2 – отклонение пищевода по дуге малого радиуса; 3 – гипертрофия левого предсердия. В - левая косая проекция: 1 – 3 - дилатация правого желудочка; 2 – гипертрофия левого предсердия.

При митральной недостаточности наблюдается нормальный лёгочный рисунок или умеренное усиление его за счет венозного застоя, увеличение обоих желудочков (гипертрофия правого и тоногенная дилатация левого), дилатация левого предсердия, иногда с выходом его на правый контур (симптом дополнительной дуги правого контура). Пищевод отклоняется на уровне левого предсердия по дуге большого радиуса (Рис.).

Эхо КГ: В-режим – неполное систолическое смыкание створок митрального клапана; дилатация левых полостей сердца.

а б в

Рис. Митральная недостаточность (схема). а - прямая передняя проекция: 1 – корни не расширены; 2 - дилатация левого предсердия; 3 – тоногенная дилатация левого желудочка; 4 - гипертрофия правого желудочка. Б – правая косая проекция: 1 – гипертрофия правого желудочка; 2 - отклонение пищевода по дуге большого радиуса, 3 – дилатация левого предсердия. В - левая косая проекция: 1 – гипертрофия правого желудочка; 2 - дилатация левого предсердия; 3 – тоногенная дилатация левого желудочка.

При сочетанном митральном пороке наблюдается сочетание рентгенологических признаков митрального стеноза и митральной недостаточности в разной степени выраженности в зависимости от того, какой порок преобладает – стеноз или недостаточность.

Расширение тени сердца влево при этом синдроме может быть, а может и не наблюдаться, причем увеличение влево может быть вследствие истинного увеличения левого желудочка (например, при митральных пороках), а может объясняться смещением левого желудочка увеличенным правым желудочком. В этом случае левый кардиодиафрагмальный угол будет также острым, поэтому утверждать об истинном увеличении той или иной камеры сердца можно только по данным эхокардиографии (Эхо-КГ).

Хронические заболевания легких.При хронических заболеваниях легких (бронхиальная астма, ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, диффузные пневмосклерозы и циррозы легкого) в легких разрастается соединительная ткань, что приводит к потере эластичности легочной ткани и исчезновению части кровеносных сосудов, результатом чего является затруднение прохождения крови по малому кругу. Давление в лёгочной артерии и её крупных ветвях повышается. Это приводит к выбуханию лёгочной артерии и сглаживанию талии сердца за счёт второй дуги, что обеспечивает сердцу митральную форму. Гипертрофия правого желудочка приводит к увеличению тени сердца вправо. Такое сердце называют «легочным сердцем» (cor pulmonale).