Исследование моторных и эмоциональных нарушений у заикающихся при проведении военной экспертизы

Объективная диагностика заикания у допризывни­ков и призывников в медкомиссии райвоенкоматов до сих пор практически отсутствует. Поэтому разработка методов обсле­дования взрослых заикающихся, по возможности учитываю­щая все многообразие клинических проявлений данной па­тологии речи в условиях реформирования армии, представ­ляется сегодня особенно важной и актуальной.

Широко известно, что судорожный синдром у заикающих­ся подразделяется на три степени — легкую, среднюю и тя­желую. Достаточно полные определения степеней заикания предлагает М. Е. Хватцев (1959).

До настоящего времени медицинские комиссии средних и высших военных учебных заведений, призывные комиссии районных и городских военных комиссариатов при решении вопросов, нередко определяющих дальнейшую судьбу заика­ющегося, ориентируются только на выраженность его рече­вого судорожного синдрома. В свою очередь, они руководству­ются должностными инструкциями и приказами, в которых также учитывается в основном степень заикания.

Во всех послевоенных приказах Министерства обороны СССР, в дальнейшем — Российской Федерации, в разделе «Болезни уха, горла, носа, полости рта и челюстей» выделялись и выде­ляются две степени: высокая степень заикания и умеренное за­икание. Упоминаются и невротические проявления у больных с этой патологией речи, но без какой-либо расшифровки.

L6-

До 1995 года в соответствии с разделом, в котором значи­лось заикание, этими больными в военкомате занимались вра­чи-оториноларингологи.

В приказе Министерства обороны Российской Федерации от 22 сентября 1995 года № 315 заикание указывается в руб­рике под заглавием «Кроме того — заикание и запинание», и освидетельствуемый «подвергается углубленному обследова­нию невропатологом, при необходимости психиатром, отори­ноларингологом, а при возможности — и логопедом». Но та­кой возможности у военных комиссариатов до сих пор нет, если судить по положению дел в Санкт-Петербурге.

Однако в крупных городах, где имеются логотерапевтические службы, оказывающие помощь взрослым заикающимся, военкоматы могут направлять призывников к специалистам для уточнения логопедического диагноза.

В Санкт-Петербурге уже в течение нескольких десятков лет районные комиссариаты всех районов и пригородов, имею­щих статус районов, направляют заикающихся призывников для экспертного обследования в межрайонные логотерапевтические кабинеты, функционирующие при психоневрологи­ческих диспансерах.

Необходимо подчеркнуть, что до сих пор врачи перечис­ленных выше специальностей (военные медицинские и при­зывные комиссии), имея самые смутные представления о кли­нике заикания, продолжают по традиции запрашивать лого­педов-экспертов только о степени выраженности судорожного синдрома. При этом в военных комиссариатах всех рангов (районные, городские и др.) тяжелая степень приравнивает­ся к высокой степени заикания, а средняя и легкая — к уме­ренному заиканию.

О психоневротических проявлениях, на фоне которых, как правило, протекает эта патология речи и которые упомина­ются в приказе Министерства обороны Российской Федера­ций от 22 сентября 1995 г. № 315, специалистов не запраши­вают.

Тем не менее у подавляющего большинства подростков и взрослых, страдающих заиканием, наблюдаются невротиче­ские и неврозоподобные заболевания, пограничные состоя­ния, а иногда, особенно в последние годы, бывают случаи психических заболеваний (глава 3). Но заикающиеся с пси­хическими заболеваниями, обратившиеся к специалистам по

инициативе родственников, обычно в логотерапевтических кабинетах не задерживаются, так как речевое нарушение для них не является значимым. При решении экспертных вопросов заикание у этих больных также особой роли не играет. Экспертиза проводится по основному заболеванию психиатром.

Что же касается логофобического синдрома, боязни гово­рить в эмоционально значимых ситуациях, которые в ряде случаев являются причиной выраженных вторичных невро­тических расстройств, нередко инвалидизирующих больного, то эти патопсихологические проявления заикания при реше­нии экспертных вопросов уходят на второй план, хотя в об­щей картине болезни играют у взрослых заикающихся едва ли не ведущую роль. Недооценка логофобического синдрома при проведении экспертного обследования пациентов призыв­ного возраста наблюдается в то время, когда большинство ведущих исследователей заикания по поводу вторичных не­вротических реакций, страха речи, тяжелых эмоциональных нарушений у указанного контингента больных высказывают­ся в основном однозначно. И эти нарушения, как видно из литературы, могут появиться уже в детском возрасте.

Так, М. Е. Хватцев (1959) подробно описывает боязнь, страх публичной речи, приобретающий у многих взрослых заика­ющихся характер патологической навязчивости. Он же отме­чает, что у большинства маленьких детей наблюдается ост­рое чувство своего речевого недостатка.

Аналогичная точка зрения высказывается И. Г. Выгодской с соавторами (1984), которая говорит о фиксации внимания заикающихся дошкольников на речевом дефекте и о необхо­димости проведения психотерапии с такими детьми на ран­них стадиях логопедических занятий и в процессе игровой деятельности.

У заикающихся школьников «страх и конфузливость» от­мечает В. И. Селиверстов (1967).

О. В. Правдина (1969) в схему обследования больного, стра­дающего заиканием, вводит пункт, уточняющий реакции ре­бенка на свои речевые затруднения.

В. А. Куршев (1973), исследуя взрослых заикающихся, про­слеживает у многих больных формирование навязчивого фобического синдрома, непосредственно связанного с речью, об­щие невротические расстройства, изменение черт характера.

M. Seeman (1962) считает патологическим симптомом заи­кания не нарушение речи, а аффективную реакцию на него.

Н. А. Власовой, К.-П. Беккер (1978) указывается, что заи­кание, с одной стороны, служит проявлением реактивного нарушения, а с другой — оно само может непосредственно быть причиной такого нарушения.

Наиболее полно и точно высказывается по данному вопро­су В. М. Шкловский (1994). Он пишет: «Изучение нашего материала показало, что среди пациентов нередко встречают­ся лица, у которых даже несильное заикание, почти незамет­ное для окружающих, может вызвать тяжелые переживания, уход в болезнь, отказ от работы и учебы. В связи с этим зак­лючение о тяжести заболевания лишь по одному его внешне­му (моторному) признаку, как правило, оказывается недоста­точным, так как при наличии незначительно выраженных судорог у этих больных выявляется тяжелая декомпенсация за счет невротического компонента, обусловленного особен­ностями личности и ее отношением к речевому дефекту» [167. С. 31].

Приведенное высказывание В. М. Шкловского является определяющим не только для понимания сложности клини­ческих проявлений заикания, но имеет прямое отношение к проблеме организации всестороннего экспертного обследова­ния взрослых пациентов, страдающих этим речевым наруше­нием. Им же проводятся первые исследования в направлении объективизации, «измерения» уровня логофобии у указанного контингента больных.

Так, В. М. Шкловский приводит результаты изучения кож-но-гальванической реакции (КГР) у взрослых заикающихся.

По уровню эмоциональных нарушений больные были рас­пределены следующим образом. В 1-ю группу вошли заика­ющиеся, в структуре личности которых не было отмечено патологических отклонений, заикание не наложило характер­ного отпечатка на систему их отношений с окружающими людьми. В социальном плане эти больные были в достаточ­ной степени адаптированы. Во 2-ю, наиболее многочисленную группу вошли больные, у которых отмечались значительные эмоциональные расстройства, выраженный страх речи в си­туациях, требовавших особенно активного речевого общения, что, по мнению автора, свидетельствует об избирательном характере нарушений в системе отношений этих больных.

К 3-й группе, примерно равной по количеству больных пер­вой, В. М. Шкловский относит заикающихся, у которых тя­жесть заболевания определялась выраженностью эмоциональ­ных нарушений. В структуре личности больных 3-й группы, по данным психофизиологических исследований, отмечались стойкие патологические отклонения. У них наблюдалась дез­организация всей системы личностных отношений и пове­дения, основанная на непреодолимом страхе речи и резко вы­раженном чувстве неполноценности. У больных 3-й группы возникали большие трудности при получении образования, существенно была нарушена трудовая деятельность.

Проведенные В. М. Шкловским исследования убедитель­но показывают, что речевые судороги у взрослых заикающих­ся — это только часть общей картины заикания, а четкая ха­рактеристика выделенных им трех групп дает возможность диагностировать и дифференцировать эмоциональные нару­шения, страх речи, позволяет говорить о трех уровнях логофобии. Но, к сожалению, исследование кожногальванических реакций возможно в условиях научных лабораторий, а специалисту-практику в основном приходится опираться на свой опыт.

В методических рекомендациях В. А. Калягина и М. Н. Ки­селевой (1992) наряду с психологическим исследованием тем­перамента заикающихся, их степени неудовлетвореннос­ти собой и склонности к лидерству приводится адаптирован­ный вариант модифицированного теста Эриксона. С помощью этого теста оценивается в баллах уровень специфической ре­чевой тревоги больных в определенных ситуациях общения. Тест состоит из 24 утверждений, подтверждающих или отри­цающих различные проявления нарушений коммуникативной функции речи, т. е. 12 утверждений указывают на наличие страха речи, другие 12 утверждений говорят об его отсут­ствии. Очевидно, что с помощью теста Эриксона исследователь может получить более развернутую картину переживаний за­икающегося, а это, в свою очередь, позволяет проводить целе­направленнее лого- и психотерапевтическую работу. В этом тесте отражены основные эмоционально значимые для боль­ных ситуации речевого общения. В нем есть и общение с учи­телем, начальником, в обществе с незнакомыми людьми, от­ношение к собственному нарушению речи, избирательный подход к выбору собеседника.

Но в тесте Эриксона имеются и значительные недостатки.

Так, в нем не отражены различные уровни эмоциональной напряженности в одной и той же ситуации. Например: «раз­говаривать с незнакомыми людьми я стесняюсь, боюсь, очень боюсь, отказываюсь».

Диапазон эмоционально значимых ситуаций сужен. Нет утверждений, связанных с общением в учреждениях сферы обслуживания, по телефону, в конфликтных ситуациях на улице, в общественном транспорте, с незнакомым человеком противоположного пола. Нет материала и для проведения эк­спертной работы, в частности военной экспертизы. А это в на­стоящее время в условиях нашей страны особенно важно для заикающегося призывника, а также специалиста, от заключе­ния которого зависит, будет ли призван на военную службу обследуемый.