Результатов комплексного лечения заикания

Вопрос эффективности комплексного лечения заи­кания освещался в работах В. М. Шкловского (1966, 1976, 1994), Л. Я. Миссуловина (1969, 1988, 1997), Б. К. Осоки-на (1971), В. А. Ковшикова (1972), В. А. Куршева (1973), В. Г. Казакова (1973), В. И. Селиверстова (1979), Н. А. Вла­совой, К.-П. Беккер (1978, 1983) и в некоторых других ис­следованиях.

Обсуждение в литературе результатов лечения осложняет­ся различным подходом многих авторов к определению оце­нок и критериев эффективности преодоления этого наруше­ния речи.

Так, например, В. А. Ковшиков (1972), не касаясь вопро­са критериев эффективности лечения, оценивает результаты лечебно-коррекционного воздействия следующим образом: полное устранение заикания, значительное улучшение, незна­чительное улучшение, без улучшения.

Неопределенностью и субъективностью отличаются форму­лировки оценок, приведенные в работе В. А. Куршева (1973): значительное улучшение, заметное улучшение, небольшое улучшение, отсутствие изменений в состоянии речи.

В монографии «Заикание» (под редакцией Власовой Н. А., Беккер К.-П., 1983) состояние речи заикающихся школьни­ков, окончивших курс лечения, оценивается по показателям (Becker, Stange), которые основываются на следующих кри­териях:

нормальная речь — обследуемые не обнаруживают ника­ких симптомов заикания;

скрытое заикание — обследуемые владеют свободной ре­чью, из симптомов заикания обнаруживается лишь эмболофразия;

заикание, не снижающее общения — симптомы заикания проявляются лишь в сложных ситуациях; это не мешает школьникам в учебе и не нарушает их социальной адапта­ции, стойких аффективных реакций на нарушения речи не наблюдается;

заикание, влияющее на общение — наблюдаются типич­ные симптомы заикания; социальная активность ограничена, в условиях нормальной школы не исключено отставание в учебе;

неспособность к речевому общению — заикание наклады­вает отпечаток на всю личность ребенка.

Основываясь на многолетнем опыте работы и учитывая невозможность получения точной и объективной информации о состоянии речи заикающегося, окончившего лечебный курс, в различных ситуациях общения, мы отказались от первой оценки, используемой многими авторами, — «полное устра­нение» или «нормальная речь», заменив ее оценкой «прак­тически здоровая речь» (для больных, заикающихся с дет­ства; о взрослых людях, начавших заикаться в результате острой психотравмы, будет рассказано ниже), которая более соответствует реальному положению дел. Другие оценки эф­фективности лечения, применяемые сегодня в межрайонных

логотерапевтических кабинетах, в той или иной мере совпада­ют с оценками, приведенными во многих работах по заиканию. Результаты лечения взрослых и подростков оцениваются по 4-балльной шкале:

1 — практически здоровая речь (у лечившегося может быть несколько невыраженных судорог в день, такие судороги лег­ко им преодолеваются и не мешают общаться с окружающи­ми людьми в любой обстановке);

2 — значительное улучшение (у заикающегося резко сокра­щаются количество и тяжесть речевых судорог; в спокойной обстановке больной говорит без заикания, при эмоциональ­ном напряжении речь, как правило, ухудшается, но больной достаточно легко преодолевает эти речевые затруднения);

3 — улучшение (количество и тяжесть речевых судорог не­сколько уменьшаются; обычно больной испытывает речевые затруднения в ранее трудных для него условиях, эти затруд­нения не всегда им успешно преодолеваются);

4 — без улучшения состояния речи (к этой группе относят­ся больные, полностью прошедшие курс лечения без видимых результатов).

Помимо оценки состояния речи, на завершающих этапах лечения исследуются и изменения, произошедшие в нервно-психическом состоянии больного, а также его субъективное отношение к результатам лечебно-коррекционных воздейст­вий, которое складывается из осознания новых речевых воз­можностей и изменения системы отношений пациента с окружающей средой.

С этой целью проводится комплексное обследование, вклю­чающее следующие основные моменты: оценка состояния речи в различных ситуациях, позволяющих осуществить за боль­ным наблюдение (речь в услових кабинета, на конференции в зале, речь на улице, в магазине, в транспорте и др.); субъек­тивная оценка больным своей речи и эмоциональных реак­ций в ранее сложных для него ситуациях; оценка состояния речи и эмоциональной сферы со слов родственников; оценка состояния речи и эмоциональной сферы преподавателями и по возможности сотрудниками, а также непосредственным ру­ководителем (со слов больного и его родственников); устный отчет больных о самостоятельной работе в процессе курса ле­чения и достигнутых результатах, с которым они выступают на заключительном занятии.

Имеются сведения о результатах лечения 2414 больных, лечившихся от заикания в четырех межрайонных логотера­певтических кабинетах Ленинграда в 1980-е годы, из них 1609 мужчин и 805 женщин (т. е. наблюдается классическое соотношение 3:1).

В силу общих организационно-методических установок, одинаковых условий работы и равноценной квалификации специалистов кабинеты на протяжении ряда лет дают по по­воду эффективности лечения заикающихся примерно одни и те же цифровые данные, которые говорят о некотором улуч­шении результатов лечебно-коррекционного воздействия в указанные годы в связи с введением в логотерапевтическую практику достижений науки, применением аппарата АИР и иглотерапии (дифференцированное применение психотерапев­тических методов и др.). Одинаковые в основном методы и результаты логотерапии заикания свидетельствуют об опре­деленной объективности полученных данных, позволяют их обобщить и вывести средние показатели эффективности ле­чения за 7 лет (табл. 9).

Таблица 9

Результаты лечения заикания в межрайонных логотерапевтических кабинетах психоневрологических диспансеров Ленинграда (1980-е годы)

Сведения, полученные в результате логопедических и вра­чебных наблюдений, психотерапевтических бесед, отчеты больных, а также беседы с родственниками лиц, прошедших курс лечения, дают возможность сделать вывод о том, что в подавляющем большинстве случаев к моменту завершения лечебного курса прослеживается взаимосвязь между состоя­нием речи и нервно-психическим состоянием больного. Па­циенты, оканчивающие лечение с положительной оценкой,

как правило, чувствуют себя значительно лучше, спокойнее, более активно и уверенно вступают в общение с окружающи­ми людьми. Для многих утрачивается актуальность «речевой проблемы» в ситуациях, ранее вызывавших сильное эмоцио­нальное напряжение. Но в отдельных случаях динамика не­рвно-психического состояния заикающегося к моменту окон­чания лечения не всегда соответствует оценке состояния его речи. Так, приходилось наблюдать больных с тяжелой степе­нью заикания, осложненного дизартрией и протекающего на фоне органического поражения головного мозга, у которых практически улучшения речи не наступало. Тем не менее в результате комплексного лечебного воздействия, а также в силу повышенной внушаемости этих больных они становились более спокойными и упорядоченными, субъективно отмечали улучшение общего состояния и состояния речи.

За больными, окончившими курс лечения, в течение 5 лет осуществляется диспансерное наблюдение. Контрольные про­верки речи проводятся в следующие сроки: 1-я проверка — через 1 месяц после окончания лечения, 2-я — через 3 меся­ца, 3-я — через 6 месяцев, 4-я — через год; в последующие 4 года бывшие пациенты вызываются для контроля 1 раз в год. В случае ухудшения речи они могут не ждать назначен­ного срока.

Вследствие указанной организации диспансерного наблю­дения имеются сведения об отдаленных результатах лечения около 90% больных.

Средние катамнестические данные, собранные в 1985 году в межрайонных логотерапевтических кабинетах Ленинграда (срок наблюдений — от 1 месяца до 5 лет), говорят о том, что стойкие результаты лечения наблюдаются у 78,5% лечивших­ся, а у 21,5% больных возникает полный либо частичный рецидив заикания.

Больные с ухудшением состояния речи направляются в группу поддерживающей терапии (в зависимости от состоя­ния больного и причины рецидива делается акцент на те или иные приемы лечебно-коррекционного воздействия) или не ранее чем через год заикающемуся предлагается повторный курс лечения.

Перечисленные ниже факторы влияют на непосредствен­ные и отдаленные результаты лечения и имеют значение в прогностическом плане:

— нервно-психическое состояние и характерологические особенности больного (успешное лечение у больных неврозов и вторичных невротических наслоений способствует устране­нию заикания; наиболее же благоприятен прогноз при астено-невротическом синдроме, неврастении, а также при истерии, если у больного устраняется условная желательность речевого судорожного синдрома; менее благоприятные результаты ле­чения наблюдаются у заикающихся с неврозом навязчивых состояний, невротическим развитием на органической основе, у больных психопатиями и психическими заболеваниями);

— степень выраженности заикания и наличие у больного других нарушений речи (крайне тяжелая степень заикания с выраженными сопутствующими движениями и заикание, ос­ложненное дизартрией, ринолалией, тахилалией, обычно ма­лоперспективны в прогностическом отношении);

— состояние организма в целом (благоприятствует лече­нию и автоматизации хороших результатов соматическое здо­ровье, а также мероприятия по укреплению и закаливанию организма, правильное питание и выполнение рекомендован­ного режима; различные заболевания и травмы мешают ус­пешному лечению и могут явиться причиной рецидива заи­кания);

— вредные привычки (табакокурение, употребление алко­голя, наркомания, злоупотребление лекарственными препа­ратами с целью самолечения и с другими целями мешают достижению хороших, стойких результатов лечения, прогноз крайне неблагоприятен);

— условия жизни, работы и учебы больного (лечению и закреплению хороших результатов способствуют спокойная обстановка в семье, в учебном заведении и на работе, правиль­ное отношение окружающих людей к больному, помощь близ­ких и педагогов учебных заведений в организации самостоя­тельной работы над речью; затяжные конфликтные ситуации, психотравмы, непонимание окружающими, особенно близки­ми людьми, необходимости лечения заикания, переутомле­ние и недоедание могут помешать в процессе курса лечения, обусловливают неблагоприятный прогноз и нередко являют­ся причиной ухудшения достигнутых положительных резуль­татов).

Но, пожалуй, одним из наиболее существенных моментов, влияющих на эффективность лечения и длительность ремис-

сии, являются характерологические особенности больного. Человек настойчивый, целеустремленный, дисциплинирован­ный, активно борющийся с недостатками своей речи, при со­ответствующих условиях, как правило, добивается положи­тельных результатов (приложение 6).

Приведем данные о результатах лечения 2134 больных, прошедших полный курс лого- и психотерапии в 1990-е годы в трех лечебных учреждениях Санкт-Петербурга (Городской логотерапевтический центр психоневрологического диспансе­ра Василеостровского района, ПНД Фрунзенского и Кировско-Красносельского районов), из них 1778 мужчин и 356 женщин (т. е. примерно 6 : 1).

Таблица 10

Результаты лечения заикания в межрайонных логотерапевтических кабинетах психоневрологических диспансеров Санкт-Петербурга (1990-е годы)

Приведенный в таблице 10 цифровой материал свидетель­ствует о том, что, несмотря на утяжеление общей картины клинических проявлений заикания, результаты комплексно­го лечения существенно не ухудшились: практически здоро­вая речь достигнута в 1980-х годах у 17,8% пациентов, в 1990-х годах — у 15%, без улучшения — 9,1 и 11% соответ­ственно. Приведенные данные указывают на то, что сравне­ние проводилось на большом репрезентативном клиническом материале. Некоторое увеличение случаев безрезультатного лечения в основном объясняется тем, что пациенты не закан­чивали курс лечения; лечилось много призывников, не имею­щих установок на излечение, и мало женщин, которые обычно дают более высокие терапевтические результаты. Значительное сокращение количества женщин объясняется их нежеланием

регулярно посещать кабинеты в вечернее время в связи с кри­миногенной обстановкой в городе (коллективные занятия проводятся по вечерам с учетом возможности учащихся и работающих пациентов). Этими же причинами можно объяс­нить и некоторое ухудшение отдаленных результатов лече­ния, которое наблюдается в последнее десятилетие: стойкие результаты — 70%, полный и частичный рецидив — 30%.

5.7. Особенности лечения истерического заикания

В связи с указанными речевыми и психологически­ми особенностями взрослых больных, у которых заикание развилось на фоне истерии, лечебно-реабилитационные ме­роприятия, проводимые с ними, имеют определенную специ­фику.

Продолжительность курса лечения составляет 3—4 недели. Вся лечебная работа с этими больными проводится индивиду­ально, и только в отдельных случаях они вводятся в группу заикающихся на заключительных этапах лечения.

Работа начинается с психотерапевтического и логотерапевти-ческого обследования, которое завершается длительной пси­хотерапевтической беседой. Этой беседе придается исклю­чительное значение. Больные нередко попадают в Городской логотерапевтический центр после посещения нескольких вра­чей-специалистов, не сумевших облегчить их состояние, т. е. большей частью приходят в угнетенном, раздраженном, иног­да в агрессивном состоянии, почти не веря в возможность вы­здоровления.

Поэтому уже при первой встрече необходимо установить с больным хороший психологический контакт, вселить в него уверенность в возможность выздоровления. По-человечески сочувствуя больному, даже если он не прав, следует смягчить эмоциональную значимость психотравмирующего конфликта, вызвавшего заикание. Затем назначаются седативные сред­ства, транквилизаторы, общеукрепляющее лечение и вводит­ся длительный (4—5 дней) охранительный режим — режим молчания.

Эти больные, как правило, охотно соглашаются молчать длительное время, так как рекомендованный режим отодви­гает от них решение различных жизненных вопросов.

При повторном посещении больному показывают голосо­вые и дыхательные упражнения, вводится режим частично­го молчания (3—4 дня), прерываемый только логопедически­ми упражнениями (дыхание, речевые образцы, автоматизи­рованные отрезки слов), и проводится психотерапевтическая подготовка к сеансу косвенной суггестии.

Для этих больных коллективные сеансы внушения в бодр­ствующем состоянии заменяются известными приемами нар-копсихотералии (Зачепицкий Р. А., 1979; Карвасарский Б. Д., 1985 и др.)- В результате введения наркотического вещества у больного развивается состояние, промежуточное между бодрствованием и полным наркозом, характеризующееся воз­буждением, эйфорией, повышенной внушаемостью. В этом состоянии больные говорят легко и свободно, что, видимо, объясняется снятием застойных очагов торможения, возник­ших в речевых зонах.

Свободная речь на сеансе, императивное внушение, предуп­реждение больного о том, что ему введен противосудорожный препарат пролонгированного действия, — все это сразу резко улучшает речь, т. е. устраняет истерический моносимптом.

В дальнейшем проводится несколько логопедических за­нятий и психотерапевтических бесед, направленных на за­крепление достигнутых результатов.

Эффективность лечения этой категории больных в целом высокая (полное устранение заикания). Как показали дли­тельные катамнестические наблюдения, результаты лечебно-реабилитационной работы устойчивы.

В Городском логотерапевтическом центре удалось устра­нить истерическое заикание у двух взрослых пациенток без применения сеанса наркопсихотерапии — только с помощью психотерапевтических бесед и логопедических упражнений. В психотерапевтических беседах были обыграны характерные для больных личностные особенности.

Примером может служить история болезни больной Т., 19 лет, студентки II курса технического университета.

Родилась в Ленинграде. Мать девочки в браке не состояла. Попыток прервать беременность не делала, хотя ребенок был не­желанным. Отца больная не знала, воспитывалась в основном ба­бушкой и дедушкой, к которым очень привязана до сих пор. Когда больной было 6 лет, мать вышла замуж и вместе с дочерью пере­ехала в 2-комнатную квартиру мужа. Отношения в семье уже с пер-

вых месяцев оказались напряженными, так как муж матери к де­вочке относился безразлично, отказался ее удочерить, злоупотреб­лял алкоголем, часто устраивал дома скандалы.

Вскоре мать родила второго ребенка — мальчика, которому, естественно, уделяла много внимания и времени. С этого момента больная почувствовала себя «одинокой и заброшенной», ревнуя мать, возненавидела брата и мужа матери.

В школе больная училась неровно, больше любила гуманитар­ные предметы, особенно литературу (любимый поэт М. Ю. Лермон­тов; стихи, в которых говорится о гордом одиночестве, неразде­ленной любви, трагической судьбе и т. п., знает наизусть, очень выразительно их читает). Тем не менее после окончания школы поступила в технический университет, так как ее класс обучался на базе этого учебного заведения. Занятия посещала без особо­го желания, чувствовала себя «не на своем месте». Ко II курсу накопилось множество «хвостов», в связи с чем настро­ение часто бывало подавленным.

Личная жизнь девушки также складывалась неудачно. Она ув­леклась юношей, который обращал внимание на ее подругу.

К этому времени семья окончательно распалась. Мать разош­лась с мужем, но осталась жить с детьми в его квартире. Он часто пьянствовал, приводил друзей, устраивал скандалы, бывшей жене и своему ребенку материально не помогал.

Больная в состоянии крайнего раздражения и «злобы до дро­жи» часто ночевала у друзей и родственников. К матери стала относиться пренебрежительно, так как мать зарабатывала мало (школьный учитель), не могла «нормально» обеспечить себя и де­тей, и девушка не имела средств для того, чтобы покупать себе модную и красивую одежду. Это обстоятельство ее очень угнета­ло, вызывая чувство неполноценности и острой жалости к себе, зависти к богатым подругам.

В начале ноября 1995 года Т. возвращалась поздно вечером домой. Внезапно около нее затормозила «иномарка». Из нее выс­кочили трое парней в кожаных куртках, брызнули девушке в лицо из баллончика и втолкнули ее в машину. Т. потеряла сознание.

Очнулась она в какой-то комнате, заставленной ящиками и ко­робками. Дверь была закрыта на ключ, но окно оказалось только прикрыто. Девушка без труда его открыла и, увидев, что оно нахо­дится невысоко, долго не раздумывая, прыгнула на газон. Прыжок оказался удачным, Т. почти не ушиблась, встала и вышла на улицу (окно выходило во двор дома). Она быстро сориентировалась, уз­нала свой район, села в автобус и приехала домой.

Со слов матери: «На девочке не было лица, она не могла произ­нести ни слова, все время громко плакала. Я дала ей валерьянку,

приготовила теплую ванну, как могла старалась успокоить, уложи­ла в постель, но дочь уснуть не могла. Только к утру забылась тя­желым сном. Во сне металась, вскрикивала, плакала. Утром попы­талась рассказать, что с ней произошло, но не могла сказать ни одного слова из-за сильного заикания. Потом обо всем мне напи­сала, просила в милицию не сообщать, так как боялась мести этих негодяев. Мы пошли в поликлинику. Там назначили успокаивающие таблетки, но заикание не прошло; по ночам спала плохо, боялась выходить на улицу. Мне дали больничный по уходу, и я все время была с дочерью».

В середине ноября больная была направлена в Городской лого-терапевтический центр. В результате клинико-психологического, логотерапевтического обследований и обследования психиатра был поставлен диагноз: логоневроз в тяжелой степени, развившийся вследствие острой психотравмы у личности, акцентуированной по истероидному типу, смешанная форма с преобладанием дыхатель­ных явлений, тонико-клонический тип речевых судорог.

По клиническим проявлениям, психологическим особенностям картина заикания полностью совпадала с описанными выше случа­ями острого нарушения речи у больных истерическим неврозом.

После длительной психотерапевтической беседы, в процессе которой был достигнут хороший психологический контакт, был вве­ден длительный охранительный режим, даны дыхательные упраж­нения, психиатром назначен нозепам.

Через неделю речь больной значительно улучшилась, улучши­лось и ее общее состояние.

В процессе одной из психотерапевтических бесед (анализиро­вались ее отношения с матерью, братом, молодым человеком, под­ругой и пр.) она обратилась с просьбой о предоставлении ей ака­демического отпуска. Не отказывая в отпуске в категорической форме, ее предупредили, что предоставить отпуск можно будет толь­ко в связи с нарушением речи. Но для этого она должна заикаться длительное время, что вряд ли улучшит ее отношения с молодым че­ловеком, на взаимность которого она все же рассчитывала.

Больная задумалась и ответила, что без отпуска может обой­тись, а от заикания будет стараться избавиться как можно быст­рее. Точно выполняя наши рекомендации, Т. в начале декабря го­ворила совершенно свободно.

Из приведенного примера видно, что в результате рацио­нальной психотерапии специалистам удалось устранить «ме­ханизм условной желательности симптома», направить опре­деленные характерологические черты больной (упрямство,

желание добиться взаимности во что бы то ни стало, ревность к подруге) в нужное русло и активизировать ее работу и во­левые усилия для достижения необходимых результатов — здоровой речи.

Опыт замены наркопсихотерапии на приемы рациональной психотерапии позволяет думать о возможностях применения более щадящих терапевтических воздействий при указанных состояниях.

Анализ результатов лечения данной категории заикающих­ся и длительные катамнестические наблюдения показывают, что в 100% случаев достигается полное выздоровление, про­гноз самый благоприятный.