Сакроилеиты

Воспалительные поражения крестцово-подвздошного сочленения в прошлом были частым спутником бруцеллеза. В настоящее же время, когда эта инфекция не является столь распространенной, поражения чаще свидетельствуют о наличии инфекционно-аллергического процесса — болез­ни Бехтерева. Кроме того надо иметь в виду, что наряду с хо­рошо известными бруцеллезными поражениями опорно-двигательного аппарата в процесс вовлекаются центральная нервная система и ее оболочки. Встречаются и формы с симпатальгическими и «невральгическими» проявления­ми (Лихтенштейн В.А. с соавт., 1961; Калняев И.Д., 1975). Как и при других воспалительных заболеваниях позвоноч­ника, отмечали появление вертеброгенных синдромов наи­более часто у людей с неудачным детством, с коротким пе­риодом их воспитания и ранним приобщением к физичес­кому труду (Bergennund H., Nieson В., 1988). Имеют место и общеинфекционные симптомы. Истинные сакроилеи­ты — это хондриты, остеохондриты и остеомиелиты, лига-ментиты (Bruhl P., Kaiser E., 1961). Сакроилеиты обычно развиваются не в острой, а в подострой или хронической стадии бруцеллеза. В начальной стадии рентгенологические изменения отсутствуют или ограничиваются уплотнением субхондральных зон, расплывчатостью рисунка костной ткани, смазанностью и зазубренностью суставных краев и остеопорозом. Через месяц выявляется уже расширение суставной щели, что, наряду с нечеткостью суставных краев, маскирует их неровности. Диагноз инфекционного или травматического сакроилеита и симфизита, согласно А.А.Опокину и А.А.Ласкареву (1935), ставится на основа­нии жалоб на боли в крестце и подтверждается наличием триады: болезненность этих сочленений, положительная «проба спелого арбуза» и брахиокруральный симптом М.С.Гуревича. Описанный авторами симптом «спелого ар­буза» связан с расширением объема сустава, а также с не-

ровностью гленоидальных поверхностей: это хруст, выслу­шиваемый фонендоскопом в области сочленения, когда по­мощник надавливает толчкообразно на гребешок под­вздошной кости больной стороны пациента, лежащего на спине. В положении стоя у больного можно слышать хруст при сдавлении тазового кольца или при толчкообразном на­давливании на оба трохантера с обеих сторон, иногда при резком отведении и ротации бедра. Брахиокруральный симптом — это боль в пояснице или в бедре при поднятии одной, реже обеих рук. Ортопеды связывают его с передачей тяги через широчайшую мышцу спины, прикрепляющуюся к малому бугорку плеча и связанную непосредственно и че­рез люмбодорзальный апоневроз с подвздошной костью. Следует, естественно, учитывать и механизм синкинетичес-кий. Кроме того, И.Б.Огарев и Б.И.Отараева (1975) описали при бруцеллезных сакроилеитах следующие симптомы, не встречающиеся якобы при вертеброгенных радикулитах:

1) усиление болей в крестцово-подвздошном сочленении
в момент поколачивания по пятке выпрямленной ноги;

2) гиперестезия в области сочленения. Эти симптомы, а так­
же усиление болей в сочленении при давлении на него и при
его «растяжении» (симптом В.П.Кушелевского, 1938) встре­
чаются и при остеохондрозе. Воспалительные изменения
в суставе наиболее часто встречаются при бруцеллезе.

При крестцово-подвздошных же артрозах и периартро-зах, сопутствующих остеохондрозу, на рентгенограммах от­мечают склероз поверхностей сочленения, больше в ни­жней части подвздошной кости при отсутствии деструктив­ных изменений (Rendlich R., Shapiro А., 1936; HackettG., 1956; Рейнберг С.А., 1964). Клинические проявления крестцово-подвздошного нейроостеофиброза существенно отличают­ся от бруцеллезного сакроилеита, равно как и сакроилеита при болезни Бехтерева. Однако хронические формы этого артрита и, в особенности, его остаточные явления отличить от дистрофических процессов при остеохондрозе не всегда просто.

Нашим сотрудником М.Ф.Магомаевым было установле­но: в среднем у 80% больных с крестцовыми болями оказы­вается заблокированным правый крестцово-подвздошный сустав. Боль обычно распространяется сзади до пятки. Сле­дует отличать периартроз крестцово-подвздошный и меж­позвонковый.

Существует прием, доказывающий exjuvantibus связь по­ясничных болей с патологией суставов. Если люмбаго обус­ловлено поясничным артрозом, оно прекращается после введения анестетика в больной межпозвонковый сустав (Fairbank J. et ah, 1981). Естественно, что такой прием допу­стим разве что в исследовательских целях и не может быть рекомендован в качестве повседневного диагностического теста.

9.2.6. Анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Бехтерева или болезнь Пьер-Мари-Штрюмпель-Бехтерева

Разграничение артрозов, сопутствующих остеохондрозу, и «реактивных артритов» (Агабабова Э.Р., 1985), т.е. негной­ных воспалительных иммунных инфекционно-аллергичес-ких синовитов и анкилозирующего спондилоартрита Бехте-рева-Штрюмпеля, определяется разной сущностью обеих болезней. В первом случае имеет место дистрофическое по-

Ортопедическая неврология. Этиология, патогенез, диагностика, лечение

ражение диска, во втором — это воспалительно-аллергиче­ские синовиты суставов (и периартриты — Zicha К., 1971), позвоночника, периферических суставов, ребер и прокси­мальных отделов конечностей. Поэтому при болезни Бехте­рева почти постоянно и значительно ускорена РОЭ, наблю­дается субфебрилитет, часто развивается ирит, положитель­на реакция на лейкоцитарный антиген HLA-B27. Болеют чаще мужчины. У родственников болезнь Бехтерева встре­чается в 3 раза чаще, чем в популяции. Встречаются близне­цы, болеющие болезнью Бехтерева. На рентгенограмме об­наруживают черты артрита с последующим обызвествлени­ем, анкилозированием, развитием картины «бамбуковой палки»; диски уплощаются (артрит только вначале похож на ревматоидный, позже преобладает не пролиферация, а фи­броз и анкилозирование, а также хондроидная метаплазия оболочек). При болезни Бехтерева боли нередко обостряют­ся по ночам и уменьшаются с началом ходьбы. Они обус­ловлены воспалительным процессом в суставах. Поражают­ся прежде всего хрящи и прилежащие к ним отделы суста­вов, включая связки, меньше страдают синовиальные обо­лочки.

Процесс характеризуется вовлечением не одного, а мно­гих сегментов и уже на первых этапах болезни — крестцово-подвздошного сочленения. Поэтому при наклоне в сторону противоположная нога отрывается от пола (Лукачер Г.Я., 1971). Ограничена подвижность позвоночника, грудной клетки. Начинаясь чаще всего в области крестцово-под-вздошного сочленения, процесс проявляется на рентгено­грамме вначале некоторым расширением щели, ее волнооб-разностью, «симптомом края почтовой марки». В последу­ющем развивается остеосклероз, щель замыкается.

Диагностика усложняется, когда в процесс вовлекаются оболочки, эпидуральная клетчатка и корешки конского хвоста с прогредиентными нарушениями сенсорики, мото­рики и тазовых функций (Bowie G., Glasow G., 1961; Hauge Т., Moulin J., 1964; Matthews S., 1968; Gumming W., Sannders M., 1978).

Дифференциально-диагностические проблемы относи­тельно болезни Бехтерева при поражении на грудном уров­не связаны со следующим обстоятельством. В грудном отде­ле подвижность позвоночника относительно невелика. Би­омеханический фактор процесса здесь не столь существе­нен, как в других отделах, и статико-динамические нагруз­ки не являются таким стимулятором болевого синдрома, как при другой локализации или при других (дистрофичес­ких) заболеваниях позвоночника. Анкилозирующий про­цесс в этом отделе может долго протекать относительно не­информативно, без грубого болевого синдрома. Существу­ют случаи несомненно развивающегося ревматоидного спондилита, протекающего бессимптомно в течение ряда лет (описаны такие наблюдения с продолжительностью процесса в 17 лет! — Little H. etal., 1974).

В соединениях же ребер, ввиду упомянутого темпа анки-лозирования, значимы не столько болевые, сколько респи­раторные нарушения. Все же в начальном, так называемом доспондилитном периоде диагноз может считаться досто­верным, когда на фоне субфебрилитета, общего похудания, слабости, воспалительных изменений крови плюс положи­тельная реакция на HLA-B27 антиген возникает утренняя скованность, особенно при перемене погоды. Непостоян­ные боли обычно локализуются ниже или выше грудного

отдела. Это касается и болей, вызванных первичным или нейрогенным вовлечением мускулатуры грудного отдела. Миальгии и мышечные контрактуры чаще локализуются в других отделах позвоночника. Болям в позвоночнике мо­гут предшествовать «гидропсные» боли (Zicha R., 1971) в различных других суставах. В грудном же отделе болевые ощущения усиливаются при езде на тряском транспорте, при кашле, чихании. В последующем появляется ощущение сдавления, сжимания грудной клетки. Описываются и ко­решковые опоясывающие боли, которые обусловлены не столько компрессионным, сколько воспалительным факто­ром. Они, по мнению В.Цончева (1965), — один из наиболее характерных симптомов заболевания (согласно наблюдени­ям D.J.Thomas et al. (1974), это скорее случаи сочетания с другим — невертеброгенным — радикулитом). В последу­ющем грудной отдел вовлекается в деформацию, особенно когда процесс — и это типично — начинается с нижних от­делов. Вместе с возникновением поясничного кифоза уси­ливается и грудной. Из-за ограничения подвижности ребер начинает преобладать диафрагмальное дыхание — выпячи­вание брюшной стенки при вдохе (признак футбольного мяча). Определяется и признак Форестье (признак тетивы): напряжена паравертебральная мускулатура вогнутой сторо­ны сколиоза. Болезненность капсул суставов бугорка ребра определяется на стадии синовита и исчезает на стадии анки­лоза, когда остается лишь ограничение экскурсий грудной клетки — менее 2 см по окружности (завязанная вокруг грудной клетки нитка не разрывается при глубоком вдохе). Характерные спондилографические признаки ревматоид­ного спондилита широко известны. Подобную рентгеноло­гическую картину встречают и при псориатическом спон­дилите.

Встречается гипертрофический процесс на поясничном уровне. На шейном отмечали эрозивную артропатию в со­четании с подвывихом в суставе Крювелье (Killebrow К. etai, 1973; Epstein B.S., 1976; Dzioba R., Benyamin J.,1985).

Ревматоидный артритпозвоночника (т.е. не болезнь Бех­терева), как и артроз, не склонен к образованию анкилоза. Анкилозирование при этом заболевании, чаще в кранио-вертебральном отделе, относится к разряду казуистики (ZiffM. etal, 1956; Martel W., 1961; MeikleJ.,1971). В отличие от анкилозирующего спондилоартрита, ревматоидный арт­рит поражает позвоночник неравномерно, часто имеются семейный анамнез, воспалительные заболевания кишечни­ка, мочеполовых путей, увеит, псориаз и др. (Jacobs J., 1983). Замедлен лизис эуглобулинового сгустка ХПсс-зависимого фибринолиза, имеются ПРФ — продукты расщепления фи­бриногена (Полиенко И.А. и др., 1989).

При юношеском (до 16 лет) ревматоидном артрите пора­жаются чаще всего коленные и голеностопные суставы. Тре­тье место занимает грудной отдел позвоночника, а шей­ный — на десятом месте. Начальная стадия в форме моно-или олигорахита продолжается несколько недель. Позво­ночник вовлекается обычно на стадии полиартрита с атака­ми, которые следуют после ремиссии в несколько лет. Нача­ло обострения все же не столь острое, как при болезни Рей­тера. Трудность дифференциального диагноза усугубляется тем, что при ревматоидном артрите бывает иногда и конъ­юнктивит, и уретрит (Чепой В.М., 1978). Процесс представ­ляет собою синовит, гидроартроз (с флюктуацией, но без резких болей покоя и движения).

Глава IX. Диагноз

Боли в пояснично-крестцовом и других отделах позво­ночника вполне возможны и при инфекционно-аллергиче-ском страдании, называемом болезнью Рейтера. Проявля­ются триадой (уретрит, конъюнктивит, артрит), нередко с псориазоподобным кератозом, больше в области ладоней и подошв. Генетическая предрасположенность доказывает­ся наличием у большинства больных трансплантационного антигена HLA-B27. На рентгенограммах отмечается рас­пространенный остеопороз, эрозии плюснефаланговых и других суставных поверхностей, встречаются паравертеб-ральные синдесмофиты, пяточные шпоры, односторонний сакроилеит. В отличие от болезни Бехтерева, полиартрит асимметричен, а поражение позвоночника не столь распро­страненное.

В список заболеваний, которые могут сопровождаться вертебральным синдромом, можно включить алиментар­ную спондилопатию, формирующую остеопатию Педжета, подагру, костный ксантоматоз, псевдогиперпаратиреоз Ол-брайта, алкаптонурию.

Особняком стоит вопрос о диагностике неопухолевых вертеброгенных заболеваний у детей. Вертебралъные боли («радикулит») у детей обычно вторичные и обусловлены, как уже упоминалось, спондилитом, аномалией позвоночника, его посттравматическими нарушениями, структурной де­формацией, длительным применением гормональных пре­паратов.¹ Распространенность данного синдрома у детей не идет ни в какое сравнение с показателями среди взрослых. В детском отделении нашей клиники спондилогенные боли отмечены в 0,8%, в отделении для взрослых — в 40-60% (Исмагилов М.Ф., Мугерман Б.И., 1991). Дискогенные боли и подобные вертебральные боли у детей не аналогичны тако­вым у взрослых: а) эти боли редко провоцируются подняти­ем тяжести и часто обусловлены травмой; б) острые простре­лы — исключение; в) корешковые проявления часто лише­ны признаков выпадения, это касается и признаков со сто­роны конского хвоста; г) рефлекторные проявления мало распространяются на экстравертебральные зоны, а вертеб-ральный синдром обычно выражен относительно слабо.

В руководстве по детским спинальным поражениям ор­топед T.F.Kling (1994) и другие его коллеги сообщают, что оперированные «дети» — это лица до 18 лет и что они со­ставляют в среднем 1% (на большом материале клиники Майо — немногим более 0,5%). «Самым верным признаком грыжи диска, — утверждает автор, — является симптом вы­прямления ноги».

Диагноз остеохондроза у детей — диагноз спорный. Им пользуются иногда в практической деятельности, чему спо­собствуют и публикации полунаучного характера о «детском остеохондрозе», являющемся-де причиной не только пояс­ничных болей, но и миатонии, врожденных вывихов бедра и даже близорукости. К сожалению, в научную литературу просачивается не только графомания такого рода. Так, от­дельные солидные клиницисты, описывая дизонтогении у детей, иногда называют врожденные поражения позвоноч­ника «юношеским остеохондрозом». Весьма не удивительно, что описание клинической картины в таких работах ограни­чивается указанием на наличие поясничных болей (Абалъма-сова ЕЛ., Малахова О.А., 1990). Приводим подобного рода пример ошибочного диагноза «детского остеохондроза».

Девочка Щ., 10 лет. Полгода назад стала жаловаться на нерезкие боли как в покое, так и при движениях в пояснице и распространяющиеся на задне-боковые отделы таза. В те­чение двух месяцев лечилась по поводу «остеохондроза». Ограничен объем наклонов нижнепоясничного отдела позво­ночника влево; кифозирование и лордозирование совершает за счет верхнепоясничного отдела; болезненность остистых отростков Ц.ц (особенно при их взаимном сдвиге по горизон­тали), а также зоны межпозвонковых суставов Ц-Ц. На спон-дилограмме сегментированный позвонок Si с его передним листезом на 1-2 мм при отсутствии спондилолиза. Противо­лежащие задние углы тел Ц и Ц позвонков вытянуты кзади с сохранением структуры кости: утолщений или разрастаний замыкающих пластинок нет. Деформация, но больше в верти­кальном размере, имеется и в передних отделах увеличенно­го в сагиттальном размере тела Sj. Высота диска Swi нор­мальная.

Диагноз: люмбальгия в связи с сегментированным позвон­ком S| с гипермобильностью в ПДС.

Таким образом, и первоначальный источник процесса (Shi), и декомпенсация, и адаптация в форме приспособи­тельного расширения опорной поверхности тел смежных позвонков, и клинические проявления отличаются от того, что называется остеохондрозом у взрослых.

В главах 2 и 11 приводятся эмбриолого-морфологические материалы, показывающие существенные различия в ха­рактере пульпозного ядра детей и взрослых — основание для существенного различия патологических процессов в ПДС.