Общий нозоморфоз

1. Этиологический

2. Клинический

3. Клинико-психологический И. Частный нозоморфоз

1. Речедвигательный

2. Возрастной

3. Ситуационный

Только учет всего многообразия и взаимосвязи речевой и нервно-психической симптоматики заикающихся, выявлен­ный в 1990-е годы, дает возможность осуществлять целенап­равленный подход к отбору не менее многообразных методов

ных, страдающих заиканием, так как в механизме развития логоневроза и половых нарушений невротического характе­ра имеется ряд общих черт. Половые расстройства анатомичес­кого, эндокринного, спинального генеза, а также нарушения половой функции, развившиеся в результате органического по­ражения центральной нервной системы, здесь рассматривать­ся не будут.

Прежде всего следует обратить внимание на то, что лого-невроз и невротические нарушения половой функции во мно­гих случаях являются специфическими, т. е. речевыми и по­ловыми проявлениями функциональных заболеваний нервной системы, в основе которых лежит психогения. Анализ дан­ных о нервно-психических заболеваниях взрослых заикаю­щихся показал, что у большинства этих больных нарушение речи протекало на фоне неврозов либо выраженных акценту­аций характера.

А. М. Свядощ (1982), ссылаясь на исследования А. П. Фе­дорова по поводу невротического фона у больных с наруше­ниями половой функции, приводит следующие данные: не­вротические сексуальные конфликты имелись у 70% больных истерией, у 43% больных неврастенией и у 45% больных неврозом навязчивых состояний.

Так же как и при заикании, в результате нарушений по­ловой функции у подавляющего большинства больных раз­виваются вторичные невротические наслоения, так как, по определению Б. Д. Карвасарского (1980), сексуальные дисгар­монии занимают существенное место в ряду психотравмиру-ющих ситуаций.

А. М. Свядощ (1982) указывает, что половая функция име ет важное биологическое и социальное значение, так как не только обеспечивает продолжение рода, но pi дает возмож ность создать семью, решает в известной мере проблему оди­ночества. Она влияет на социальный статус личности, ее са­моутверждение и занимает важное положение среди ценнос­тных ориентации человека.

Нарушения ее делают мужчину неспособным обеспечить женщине половое удовлетворение, нарушают взаимоотноше­ния в семье и нередко ведут к ее распаду. Холостой мужчи­на, страдая истинной или мнимой импотенцией, не решается вступить в брак, нередко стесняется обратиться за помощью к специалистам. В этих случаях, как правило, больной на-

чинает считать себя неполноценным человеком, болезненно пе­реживает свое состояние, которое является для него источни­ком тяжелой психической травматизации, приводящей к раз­витию вторичных невротических наслоений, что, в свою оче­редь, ухудшает состояние нервной системы и половой функции больного. Таким образом, возникает порочный круг, подобный тому, который рассматривался выше в связи с логоневрозом. Характерной общей чертой для логоневроза и половых на­рушений также является боязнь неудачи, нередко переходя­щая в явления навязчивости у лиц с психастенической ак­центуацией личности.

Как было показано выше, у многих заикающихся с тревож­но-мнительными чертами характера по механизму отрицатель­ной условнорефлекторной связи появляются эмоционально значимые речевые ситуации, в которых заикание значительно усиливается, и больной, зафиксировав на этом внимание, за­ранее в подобных ситуациях ждет речевого срыва.

По аналогичному психофизиологическому механизму у больных с сексуальными нарушениями, обладающих теми же психическими и личностными особенностями, развивается боязнь половой неудачи, например, напряженное ожидание отсутствия в нужный момент полноценной эрекции или воз­никновение преждевременной эякуляции — у мужчин, либо явление психогенного вагинизма — у женщин.

Одним из ведущих этиопатогенетических факторов в раз­витии логоневроза является психическая травма, которая иг­рает роль патогенного раздражителя, вызывающего очаги за­стойного торможения в коре больших полушарий. Н. И. Жин-кин (1958), анализируя патофизиологические механизмы заикания, говорит о том, что при повышенной эмоциональ­ной возбудимости или при сильных аффектах, вроде страха, происходят значительные перестройки во внутренней среде организма, что тотчас же сказывается на речи, делая ее пре­рывистой. Торопливая и прерывистая речь принимается слу­хом говорящего и расценивается им как дефектная. Чем боль­ше возрастает опасение за исход речи и чем в большей мере произнесение оценивается слухом как дефектное, тем силь­нее нарушается речевая саморегулировка. Это состояние че­рез несколько повторений превращается в патологический условный рефлекс и возникает все чаще, теперь уже перед началом речи. Процесс становится циркуляторным.

Аналогичные патофизиологические механизмы лежат и в основе психогенных половых нарушений. Так, Н. В. Иванов (1959) к психогенной импотенции относит клиническую форму импотенции, обусловленную наличием механизмов торможения психических компонентов полового акта, что ведет к наруше­нию условнорефлекторной регуляции половой функции.

Л. Я. Мильман (1972) отмечает, что психогенные поло­вые расстройства могут возникать в результате самых раз­нообразных психотравмирующих моментов — тяжелых пе­реживаний, потрясений, конфликтов и других отрицатель­но влияющих на психику эмоций. Особое значение автор придает психотравматизации посредством слова, которое иг­рает роль отрицательного условнорефлекторного раздражите­ля. Смысловая сторона слова, имевшего патогенное значение, как указывает автор, во многих случаях обусловливает те или иные конкретные переживания больного, связанные с нару­шением его половой функции.

В механизме развития как психогенных половых наруше­ний, так и логоневроза при определенной нервно-психической и индивидуальной предрасположенности больных патогенными могут оказаться самые различные раздражители, и их абсо­лютная величина не имеет решающего значения. Но смысл слова, даже произнесенного шепотом, его содержание может сыграть выраженную психотравмирующую роль, особенно если оно сказано человеку, испытывающему чувство стыда, неловкости, смятения, находящемуся в состоянии психоло­гического дискомфорта.

Говоря о патогенной роли семантической стороны словес­ного раздражителя в развитии ситуативного страха речи в определенной эмоционально значимой ситуации у заикаю­щихся и психогенной импотенции у этих больных мужского пола, обладающих тревожно-мнительными чертами характе­ра, можно привести следующий пример.

Больной Л., 36 лет, по специальности инженер-экономист, со­трудник планового отдела крупного завода.

Логопедический диагноз: заикание тяжелой степени, артикуля-торно-голосовая форма, тонико-клонический тип речевых судорог.

Клинический диагноз: логоневроз у больного, страдающего не­врозом навязчивых состояний.

Заиканием страдает с 5 лет после испуга. Испугал сосед-подро­сток, надев на себя вывернутую шубу. Наследственность не отяго-

щена. Рос боязливым, малообщительным ребенком. В детском саду и в школе больного нередко обижали, за себя он как следует по­стоять не мог, хотя физически развивался хорошо. Учился удов­летворительно. Математика давалась легко, гуманитарные предме­ты недолюбливал. В связи с нарушенной речью на устных уроках часто отвечал в письменной форме.

К переходному возрасту заикание усилилось. Резко снизилась речевая активность, по характеру стал еще более замкнутым. В 16-летнем возрасте прошел у нас курс комплексного лечения по поводу заикания с положительным результатом. После лечения чув­ствовал себя более спокойно и уверенно. Успешно окончил сред­нюю школу, поступил в финансово-экономический институт.

Внешне жизнь протекала достаточно спокойно. Окончил инсти­тут, продолжал жить с родителями, которые полностью обеспечи­вали бытовую сторону его жизни. Работа больного удовлетворяла вполне, но он старался ограничить круг своих обязанностей таким образом, чтобы ему меньше приходилось общаться с людьми, выс­тупать перед аудиторией и т. п.

Особенно Л. сторонился женского общества. Никаких попыток сближения с женщинами не делал, хотя коллектив отдела в основ­ном был женским. Это обстоятельство не осталось незамеченным. Над Л. стали подшучивать, попытались подыскать ему невесту. Боль­ной сердился, нервничал, становился еще более замкнутым.

Когда ему было уже за 30 лет, в их отдел пришла на работу бывшая сокурсница Л., общительная женщина с энергичным харак­тером. К моменту поступления на новую работу семьи она не име­ла (с мужем разошлась, детей не было). Л. всегда был ей симпати­чен. Она быстро сориентировалась в ситуации, и в результате Л., к радости своих родителей, на ней женился.

В течение первых лет супружества их интимные отношения про­текали нормально. Жена, будучи человеком активным и достаточ­но опытным, руководила этой стороной жизни, не предъявляя, впро­чем, мужу слишком повышенных требований. Частота половых ак­тов колебалась от 2 до 3 в неделю. Так продолжалось около 5 лет.

Осложнения начались после того, как Л. на работе при подго­товке квартального отчета допустил ошибку, за что получил устный выговор от начальника отдела в присутствии всего коллектива. При этом присутствовала и жена больного. Л. был очень расстроен, пытался оправдаться, но сказать ему что-либо из-за резко усилив­шихся речевых судорог не удалось.

Через 2 дня при попытке близости с женой он почувствовал ос­лабление эрекции, сильно смутился. Жена, вместо того чтобы ус­покоить больного, с раздражением сказала: «Во время кварталь-

ных отчетов ты лучше ко мне не прикасайся. Ты какой-то ненор­мальный делаешься. Мычишь, как корова, когда говорить нужно, людей стыдно. А теперь вот и это не получается. Зачем я только с тобой связалась!»

После этих слов состояние больного резко ухудшилось: нару­шился сон, снизилась работоспособность, в отделе перестал укла­дываться в установленные сроки, тормозил работу сотрудников. Заикание усилилось настолько, что трудно было говорить даже в спокойной, привычной обстановке. В этот период он все время мыс­ленно возвращался к словам жены. Несмотря на чувство обиды, которое каждый раз переживал как бы заново, в душе он был со­гласен с женой, считая себя никчемным человеком. Никаких попы­ток к возобновлению супружеских отношений не делал.

В таком состоянии Л. вновь обратился к нам с жалобами на ухудшение речи. После проведенного лечения (лекарственная те­рапия, аутотренинг, гипноз, рациональная психотерапия, много­кратные беседы с женой, а она к ним относилась серьезно, так как хотела сохранить семью) самочувствие больного улучшилось, восстановилась половая функция, улучшилась и его речь, хотя логопедическая работа с ним специально не проводилась. Но, как оказалось впоследствии, больной зафиксировал внимание на сло­вах жены и о квартальных отчетах. В эти периоды у него насту­пало ухудшение состояния речи и появлялся страх потерпеть не­удачу при выполнении супружеских обязанностей. По нашему совету и по настоянию жены больной перешел на другую рабо­ту, не связанную с подготовкой квартальных отчетов. Таким об­разом удалось разрушить условнорефлекторную цепочку и пре­дотвратить образование устойчивой патологической цикличнос­ти, провоцирующей у Л. тревожное ожидание срывов речевой и половой функций.

В приведенной истории болезни в психогенезе заикания и нарушения половой функции больного ведущую психотрав-мирующую роль сыграл словесный раздражитель, смысловая сторона которого предопределила для больного характер эмо­ционально значимых ситуаций.

Принимая во внимание жалобы некоторых пациентов на нарушения половой функции, которые они предъявляют в процессе лечения заикания, а также учитывая ряд общих черт в механизме развития логоневроза и сексуальных рас­стройств психогенного характера, рассмотренных выше, мы провели специальное исследование, имевшее своей целью вы-

явление взаимосвязи нарушений речевой и половой функций у взрослых заикающихся.

Было обследовано 188 больных логоневрозом в возрасте от 18 до 48 лет (126 мужчин и 62 женщины, из них 148 человек состоят в браке), лечившихся в период с 1981 по 1984 год в межрайонных логотерапевтических кабинетах психоневроло­гических диспансеров Василеостровского и Фрунзенского рай­онов Ленинграда. К обследованию привлекались больные, за­икание у которых протекало на фоне различных форм невро­зов и акцентуаций характера.

Исследование проводилось методом анкетирования и в процессе индивидуальных бесед. Нами были разработаны че­тыре типа анкет: 1) для мужчин, состоящих в браке; 2) для женщин, состоящих в браке; 3) для неженатых юношей и мужчин; 4) для девушек и незамужних женщин, начиная с 18-летнего возраста.

В анкетах и в индивидуальных беседах был затронут широ­кий круг вопросов, касающихся мотивов вступления в брак, особенностей отношений (в том числе и интимных) между супругами, отношения одного из супругов к недостатку речи другого. У молодых людей, не состоящих в браке, мы выяс­няли наличие влечения к людям противоположного пола, возраст, в котором оно появилось; наличие или отрицание онанизма; наличие онанофобии; в каком возрасте была начата половая жизнь, ее регулярность, наличие постоянного парт­нера или случайных связей; отрицание начала половой жиз­ни; отношение к своей внешности и речи; субъективную оцен­ку впечатления, производимого на людей противоположного пола; умение познакомиться и поддерживать знакомства; ос­новные черты характера, которые хотелось бы видеть в буду­щем спутнике жизни; отношение к добрачной половой жиз­ни и т. п.

Материал, полученный в результате анализа анкет и ин­дивидуального собеседования, сопоставлялся с данными ло-готерапевтического и психиатрического обследований.

Исследование 148 заикающихся, состоящих в браке, по­казало, что у 56 человек (около 38%) в семейной жизни на­блюдалась сексуальная дисгармония, что превышает на 8% количество сексуальных расстройств среди взрослых людей, не страдающих заиканием (Щеглов Л. М., 1995). Среди

выявленного контингента больных обычное при заикании соотношение мужчин и женщин (3:1) изменилось в сторо­ну увеличения числа женщин: 29 мужчин и 27 женщин. Видимо, это можно объяснить тем, что для женщины в фи­логенетическом плане сфера семейных отношений до сих пор является в некоторой степени более значимой, чем для мужчин.

Характер жалоб больных, их речевые и нервно-психичес­кие особенности позволили условно разделить этих заикаю­щихся на три группы, что дает возможность рассматривать взаимосвязь их речевых и сексуальных нарушений на основе выделяемых форм неврозов.

Неврастения и акцентуации характера по астеноневроти-ческому типу

Это наиболее многочисленная группа. В нее вошли 29 боль­ных (около 52%) — 17 мужчин и 12 женщин. В результате обследований были выявлены следующие нарушения половой сферы: у мужчин — ослабление либидо и эрекции, прежде­временная эякуляция; у женщин — отсутствие и снижение полового влечения, аноргазмия.

При рассмотрении вопроса о взаимосвязи речевых и сек­суальных нарушений у одних больных прослеживаются в ка­честве начального звена в ухудшении состояния нервной си­стемы и речи расстройства половой функции; у других — речевой срыв провоцировал возникновение выраженного не­вротического состояния, на фоне которого развивались сек­суальные нарушения. Наши наблюдения полностью соответ­ствуют данным А. М. Свядоща (1982), который указывает, что нарушения половой функции могут быть не только при­чиной сексуальных конфликтов, приводящих к неврозу, но и следствием невроза. Приведем пример.

Больная М., 27 лет, по специальности инженер, работает млад­шим научным сотрудником. Человек очень добросовестный, отзыв­чивый, мягкий. В школе и в институте училась хорошо, на'работе также зарекомендовала себя исполнительным, ответственно отно­сящимся к делу работником.

Заиканием страдает с 4 лет. Причину указать затрудняется. На­следственность не отягощена. Воспитывалась в условиях повышен­ной требовательности. Легкое заикание, обостряясь лишь в перио-

ды экзаменов, не очень мешало больной в жизни, поэтому она ра­нее по поводу нарушения речи не лечилась.

Незадолго до окончания института вышла замуж за своего со­курсника, которого не только любила, но и очень уважала за блес­тящие математические способности. В начале супружества интим­ные отношения протекали нормально. Первый оргазм больная ис­пытала недели через три после начала половой жизни.

Супруги стали работать вместе. Вскоре муж больной начал ак­тивно работать над диссертацией. М. всячески поощряла его, ста­ралась во всем мужу помогать, от домашней работы полностью его освободила. Муж воспринимал это как должное. Диссертацию стре­мился выполнить как можно быстрее. Все свое внимание сосредо­точил на работе. Если что-либо его отвлекало, он раздражался и упрекал жену за неумение создать ему необходимые условия. Боль­ную упреки мужа очень огорчали, но она считала их справедливы­ми и старалась свои заботы о нем удвоить, помогая ему во всем на работе и дома.

В этот период изменились и интимные отношения супругов. Сохраняя прежнюю частоту половых актов (5—6 в неделю), муж больной стал с ней менее ласковым, к половому акту жену почти не подготавливал, перестал заботиться о том, чтобы жена также испытала удовлетворение. После эякуляции он сразу поднимал­ся с постели и садился за письменный стол продолжать работу над диссертацией. Погруженный в творческую работу, муж со­стояния больной не замечал, а М., лишенная оргазма, испыты­вая чувство напряжения, не имевшего естественной разрядки, долго не засыпала и плакала, стараясь не мешать мужу зани­маться.

Вскоре у больной нарушился сон, появились раздражительность, плаксивость, резко снизилась работоспособность, значительно ухуд­шилась речь. В таком состоянии М. и обратилась в наш логотера-певтический кабинет с целью лечения заикания. При логотерапев-тическом обследовании у нее было выявлено заикание тяжелой степени, артикуляторно-голосовая форма, тонико-клонический тип речевых судорог. Клинический диагноз: неврастения.

Как видно из приведенной истории болезни, М. в специ­альной логотерапевтической помощи не нуждалась. После медикаментозного лечения и семейной психотерапии, в ре­зультате которой муж изменил свое поведение, самочувствие больной улучшилось. Интимная близость вновь стала прино­сить ей удовлетворение, постепенно исчезли явления неврас­тении, значительно улучшилась и ее речь.

10-3116

Данный случай полностью подтверждает наблюдения В. И. Здравомыслова и соавторов (1985), которые отмечают, что вследствие ускорения темпа жизни, недостаточной подготовки супругов к браку и по ряду других причин, в результате кото­рых мужчина заканчивает половой акт до наступления оргазма у женщины, она остается неудовлетворенной, что вызывает раз­дражительность, снижение настроения, нарушения сна и т. д. А мы в аналогичных ситуациях нередко отмечали и значитель­ное ухудшение речи у лиц, ранее страдавших заиканием.

Еще одно наблюдение.

Больной Г., 25 лет, аспирант технического вуза. Ребенок родил­ся у молодых, здоровых родителей (отцу было 22 года, матери — 19 лет). Отец — доктор технических наук, мать — инженер. Роды нормальные, физическое и психическое развитие — в пределах нормы. Говорить начал рано: к 1 году и 3 месяцам говорил фраза­ми. Рос впечатлительным, легковозбудимым, обидчивым ребенком, побаивался в раннем детстве темных помещений. Из детских ин­фекций перенес скарлатину и ветряную оспу, часто в детстве и в последующие годы болел простудными заболеваниями. В 14 лет — двусторонняя пневмония.

Всегда был сознательным, добросовестным, честолюбивым. До 7 класса учился только на «отлично». В дальнейшем иногда полу­чал «четверки», из-за которых очень огорчался.

Заикание появилось в 3 года на фоне ускоренного темпа речи после испуга (испугался на даче гуся, клюнувшего его в нос). В результате своевременно принятых мер (лекарственное лечение, охранительный режим) нарушение речи исчезло, но в 14 лет после перенесенной пневмонии возник рецидив заикания. Сразу обратил­ся к нам в кабинет, где прошел полный курс комплексного лече­ния. Кабинет посещал регулярно, очень серьезно занимался речью самостоятельно. К концу курса лечения у Г. наблюдалось значи­тельное улучшение речи.

Оставшееся незначительное заикание не помешало Г. успешно закончить школу, поступить в институт, а затем продолжить учебу в аспирантуре.

Женился Г. в 23 года сразу после окончания института на 20-летней девушке-студентке. Молодые люди любили друг друга. Их семейная жизнь началась и складывалась удачно, интимные отно­шения также протекали нормально. Так продолжалось до тех пор, пока не произошел случай, резко ухудшивший состояние больного. На заседании кафедры, выступая с отчетом о проведенной на­учной работе, Г. сильно разволновался и говорил с выраженными

затруднениями. Заведующий кафедрой при всех обратил внимание на нарушенную речь аспиранта и предложил ему срочно обратить­ся к врачу. «В противном случае, — сказал профессор, — я вы­нужден буду поставить вопрос о профессиональной непригоднос­ти, так как вы уже через полгода должны будете начать работу со студентами».

Сказанные слова тяжело травмировали Г. Ему не только было стыдно за свой недостаток, но он отчетливо понимал, что будущее отныне зависит от его речи. Всю ночь после своего неудачного док­лада он не мог уснуть. В последующие дни он также засыпал толь­ко к утру. Появились сильные головные боли, резкая слабость, по­тливость. Работать, как он ни старался, почти не мог. Г. постоянно что-то забывал, суетился; все, что он делал, было малопродуктив­но. Речь в этот период ухудшилась настолько, что говорить стало трудно даже дома. В таком состоянии находился больной, когда жена привела его к нам.

При логопедическом обследовании было выявлено заикание в тяжелой степени, протекающее на фоне тахилалии, смешанная фор­ма с выраженными дыхательными явлениями, тонико-клонический тип речевых судорог, сопутствующие движения головы и правой руки.

Клинический диагноз: логоневроз у больного неврастенией (ги-перстеническая форма).

Несмотря на то что больной жаловался только на ухудшение об­щего состояния и речи, выяснилось, что в последнее время после злополучного доклада нарушилась и его половая функция: снизилось либидо, ослабела адекватная эрекция, эякуляция в ряде случаев на­ступала до начала полового акта. Жена реагировала на это спокой­но, связывая состояние мужа с пережитой им психотравмой, стара­лась его успокоить и подбодрить. Но больной, не привыкший в жиз­ни терпеть поражения, очень страдал из-за этой «напасти», что еще больше ухудшало состояние его нервной системы и речи.

После комплексного лечения (лекарственная терапия, упорная логопедическая работа, коррекция темпа речи с помощью аппарата АИР, психотерапия, рекомендация воздержаться от половой жизни в течение месяца) состояние больного улучшилось, значительно улучшилась и его речь.

На заседаниях кафедры Г. стал проявлять активность, говорил при этом почти без заикания. Заведующий кафедрой обратил на это внимание, а узнав от больного, что он лечился, похвалил его, поставив целеустремленность аспиранта в пример другим сотруд­никам. Г. обрел утраченную уверенность в своих силах. Точно вы­полняя все наши указания, правильно соблюдал рекомендованный режим. Половая функция у него полностью восстановилась.

В приведенных историях болезни заикающихся, у которых недостаток речи протекал на фоне неврастении, четко просле­живается взаимосвязь речевых и сексуальных нарушений. Но у больной М. источником психотравматизации, вызвавшим невроз и значительное ухудшение речи, являлась половая неудовлетворенность, а у Г. появление неврастении и функ­циональной импотенции было спровоцировано речевым сры­вом, который в сложившихся условиях явился причиной вы­раженной психотравматизации.

Несмотря на то что и М. и Г. обратились в логотерапевти-ческий кабинет с жалобами на усиление заикания, тактика специалистов, как видно из истории болезни, была различ­ной. Если Г. на фоне лечения неврастении нуждался прежде всего в коррекции речи, так как заикание являлось для него источником всех неприятностей, то для М. достаточно было нормализации интимных отношений с мужем, чтобы состоя­ние ее нервной системы улучшилось и речевые проблемы ут­ратили для больной актуальность.