Степени тяжести эксикоза
Эксикоз I степени: потеря жидкости 50 мл/кг (или 5% от массы тела). Нарушения периферической микроциркуляции отсутствуют.
Эксикоз II степени: потеря жидкости 60-90 мл/кг (6-9% массы тела). Развивается субкомпенсированные нарушения микроциркуляции.
Эксикоз III степени: потеря жидкости составляет 100-150 мл/кг (потеря массы тела 10% и выше). Появляются признаки нарушения центральной гемодинамики.
Табл. 1.65.Характеристика эксикоза у детей
| Признак | I степень | II степень | III степень |
| Стул | До 5 раз в сутки | До 10 раз в сутки | Свыше 10 раз в сутки |
| Рвота | 1-2 раза | Повторная | Многократная |
| Общее состояние | Среднетяжелое | Тяжелое | Очень тяжелое |
| Жажда | Умеренная | Резко выраженная | Может отсутствовать |
| Эластичность тканей | Сохранена | снижена | Резко снижена |
| Слизистые оболочки | Влажные | Суховатые, слегка гиперемированные | Сухие |
| Большой родничок | Норма | Слегка запавший | Втянут |
| Глазные яблоки | Норма | Мягкие | Запавшие |
| Тоны сердца | Ясные | Слегка приглушены | Резко приглушены |
| АД | Норма, слегка повышено | Систолическое норма, диастолическое повышено | Снижено |
| Тахикардия | Отсутствует | Умеренная | Выраженная |
| Цианоз | Отсутствует | Умеренный | Резко выраженный |
| Сознание, реакции на окружающее | Не нарушены | Возбуждение, или вялость | Отсутствует |
| Реакция на боль | Выражена | Ослаблена | Отсутствует |
| Голос | Норма | Ослаблен | Часто афония |
| Диурез | Сохранен | Снижен | Резко снижен |
| Дыхание | Норма | Умеренное тахипноэ | «Токсическое» |
| Температура тела | Нормальная или повышенная | Часто повышенная | Часто ниже нормы |
| ДВС-синдром | Отсутствует | 1-я фаза | 2-3-я фазы |
| рН | Норма | 7,3 и ниже | Резко снижен |
| ВЕ | Норма | Ниже 10 | Ниже 20 |
Существует несколько вариантов потерь жидкости и электролитов при обезвоживании: соледефицитный (гипотонический, внутриклеточный); вододефицитный (гипертонический, тотальная дегидратация); соразмерная потеря воды и солей (изотонический, (внеклеточный)).
Табл.1. 66.Виды дегидратации
| Признак | Вариант дегидратации | ||
| Соледефицитный (гипотонический, внутриклеточный) | Вододефицитный (гипертонический, тотальная дегидратация) | Соразмерная потеря воды и солей (изотонический, (внеклеточный) | |
| Особенности обезвоживания | Потеря солей, приток воды в клетку | Потери воды | Соразмерные потери вода + соли |
| Причины | Поносы, рвоты, ХПН | Поносы, рвота, одышка, усиленное потоотделение, избыточное введение солей, сахарный диабет | Поносы, рвота, ятрогения |
| Жажда | отсутствует | выражена | выражена |
| Беспокойство | Не характерно | характерно | выражено |
| Сухость слизистых | характерно | характерно | выражено |
| Повышение температуры | характерно | характерно | Зависит от этиологии заболевания |
| Сухожильные рефлексы | снижены | повышены | Не изменены |
| Мышечный тонус | Снижен | Снижен | |
| Вялость | выражена | Не характерна | Не характерна |
| Нарушение сознания | +++ | + | ++ |
| Уровень натрия | снижен | повышен | нормальный |
| Общий белок | Норма | повышен | Умеренно повышен |
| Гематокрит | Повышен на 10-12% | повышен | повышен |
| Гемоглобин | повышен | повышен | повышен |
| Диурез | Олигоанурия | Снижен | Повышен или снижен |
Диагноз.Необходимо установить причину диареи (кишечные инфекции, неинфекционные причины и др.). При отрицательных результатах посевов кала бактериальная этиология диарей доказывается обнаружением в копрограмме повышенного количества лейкоцитов; результатами серологических исследований.
Выявить нарушения водно-электролитного баланса можно на основании:
а) дефицита массы тела, развившегося за последние дни;
б) выявления клинических проявлений эксикоза;
в) определения гемоконцентрационной триады в плазме крови: гемоглобин, гематокрит, общий белок;
г) измерения почасового, суточного диуреза, относительной плотности мочи;
д) выявления дефицита (избытка) электролитов в крови;
е) исследования осмолярности (осмолярность определяется или прямым методом (измерение температуры замерзающей жидкости) или по формуле: Сосм = 1,86АNa + Ck + Сглюкозы + С мочевины, где С – концентрация веществ (натрий, калий, глюкоза, мочевина). Или Сосм = (СNa + 5) × 2.).
Лабораторные исследования
Определение уровней натрия и калия позволяет уточнить вид дегидратации.
Уровень гематокрита указывает на степень обезвоживания. ЦВД является суммарным показателем гемодинамики и эффективности работы сердца.
Уровень креатинина свидетельствует о функциональном состоянии почек.
Показатели протеинограммы с одной стороны позволяют говорить о степени дегидратации, а с другой – о нарушениях белкового обмена.
Дифференциальный диагнозосновных причин острых диарей представлен в табл. 1.67.
Табл. 1.67. Основные причины острых диарей
Понос +
| + боли в правой подвздошной области, положительные симптомы раздражения брюшины, рвота, ослабление перистальтики, tо | Аппендицит |
| + связь с употреблением в пищу молока, рвота, обезвоживание, плохой аппетит, эозинофилия | Аллергия к белку коровьего молока |
| + рвота, обезвоживание, tо, токсикоз, судороги, нарушение сознания, иногда кровь в стуле, гной | Бактериальные диареи |
| + водянистый стул со слизью без примеси крови,tо | Вирусные диареи |
| + рвота, увеличение печени, темная моча, желтуха | Вирусный гепатит |
| + клиника заболевания, вызвавшего дисбактериоз, характерные результаты микробиологического исследования кала и копрограммы | Дисбактериоз кишечника |
| + боли в животе, tо, дизурия, интоксикация, лейкоцитурия | Инфекция мочевых путей |
| + боль в животе, рвота, водянистый стул, вздутие живота, гипотрофия, рН кала менее 5,5 | Лактазная недостаточность |
| + хронический ремитирующий энтерит | Лямблиоз кишечника |
| + стеаторея, рецидивирующий понос, гипотрофия, частые бронхолегочные заболевания | Муковисцидоз |
| + сильная боль в животе опоясывающего характера, рвота, лихорадка, положительные симптомы Кача, Мейо-Робсона и др., связь с травмой, инфекцией | Острый панкреатит |
| + анамнез! Рвота, боль в животе, озноб и лихорадка, водянистый стул, нарушение сознания, коллапс | Пищевая токсикоинфекция |
| + плохой аппетит, рвота, увеличение живота в размерах, полифекалия, стеаторея (возраст – старше 6 мес.) | Целиакия |
| Понос у новорожденных детей | |
| + нарушение диеты (!), срыгивание, вздутие живота, беспокойство, отсутствие интоксикации | Алиментарные диспепсии |
| + упорная рвота, большое количество в кале воды, отсутствие патологических примесей, рН кала менее 5,5, лактозурия, гипотрофия | Врожденная лактазная недостаточность |
| + клиника основного заболевания (ОКИ), вздутие живота, беспокойство, кислый запах кала, отсутствие в копрограмме воспалительных изменений | Вторичная лактазная недостаточность |
| + меконеальный илеус в анамнезе, рвота, дегидратация, стеаторея, легочные проявления | Муковисцидоз |
| + в анамнезе асфиксия, сепсис, кровь в стуле, вздутие и напряжение живота, тромбоцитопения, ацидоз, перфорация кишок, шок, выявление при рентгенологическом исследовании пневмотоза, уровней жидкости и др. | Некротизирующий энтероколит |
Табл.1. 68. Дифференциальная диагностика эксикоза
| Заболевание | Признаки, позволяющие заподозрить заболевание | Необходимые минимальные исследования | Необходимые результаты |
| Адреногенитальный синдром | Рвота с первых недель жизни, гипотрофия, понос, гипертрофия клитора | Определение в крови натрия, хлора, калия, 17-ОКС, глюкозы, ЭКГ, эндокринолог | Гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, повышение 17-ОКС в крови |
| Гипотрофия | Постепенная потеря массы, а затем задержка роста, снижение тургора, наличие причины (нарушение питания, пороки развития, инфекции и др.) | Оценка показателей физического развития. Определение в крови глюкозы, протеинограммы, копрограммы; анализ крови | Дефицит массы тела более 10%, трофические нарушения кожи и волос, анемия, стеаторея, диспротеинемия |
| Острая надпочеч-никовая недостаточность | Лихорадка, рвота, снижение АД, нарушение дыхания, олигурия, понос, гипотония, снижение массы тела, кома | Анализ крови и мочи, глюкоза крови, калий, натрий | Гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия, резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, снижение в крови уровня кортизола и 17-ОКС, повышение уровня АКТГ в крови |
Лечение, задачи лечения:восстановление исходной массы тела (ликвидация эксикоза), коррекция гомеостаза, этиопатогенетическая терапия основного заболевания.
Схема лечения: Обязательное лечение: регидратационная терапия, диетотерапия, восстановление электролитного баланса, коррекция КОС.
Вспомогательное лечение: нормализация белкового обмена, восстановление биоценоза кишечника.
Показания для госпитализации: наличие кишечного токсикоза, эксикоз II-III степени, невозможность проведения лечения в амбулаторных условиях, необходимость проведения углубленного обследования.
Диета назначается с учетом возраста, степени тяжести состояния, особенностей заболевания.
Оральная регидратация
При Э I степени: регидратационную терапиюназначают всем больным при выявлении признаков Э. Оральная регидратация проводится в два этапа.
Первичная регидратация - направлена на возмещение дефицита воды и солей, имеющегося на момент начала лечения. Для проведения оральной регидратации используют регидрон, глюкосолан, гастролит и др.
При легкой степени Э назначают внутрь ребенку растворы по 40-50 мл/кг в течение 4-х часов. При Э II степени: оральную регидратацию проводят в объеме 60-90 мл/кг в течение 6 ч.
При Э III степени регидратацию начинают с парентерального введения растворов и продолжают перорально. Общий объем жидкости для регидратации при тяжелом обезвоживании составляет 100-120 мл/кг за 8 часов.
Выбранные растворы дают через короткие промежутки времени малыми порциями. Грудным детям - по 2-3 чайные ложки (или 10-15 мл из рожка), а более старшим детям - 1-2 столовых ложки через каждые 3-5 мин. Первичная оральная регидратация проводится без учета типа дегидратации. Если регидратация еще не наступила, а у ребенка появилась отечность век, следует прекратить введение растворов и поить ребенка кипяченой водой, слабым чаем или рисовым отваром. Когда отек век исчезнет, вновь продолжают прием глюкозо-солевого раствора.
Показателем эффективности первичной регидратации служит исчезновение признаков обезвоживания.
Поддерживающая регидратация направлена на возмещение продолжающейся потери воды и солей, обусловленной поносом и рвотой. Одновременно с первичной регидратацией проводят компенсацию текущих потерь жидкости из расчета детям в возрасте до 2 лет по 50-100 мл, а детям старше 2 лет по 100-200 мл глюкозо-солевого раствора после каждой дефекации или через 20-30 мин после рвоты.
Инфузионная терапияпоказана в следующих случаях: наличие токсикоза с эксикозом II-III степени, неукротимая рвота, неэффективность оральной регидратации, кома, судороги, признаки гиповолемического шока.
Задачи инфузионной терапии:
1. обеспечение нормального объема водных пространств и секретов;
2. восстановление и поддержание водно-электролитного баланса;
3. восстановление нормальных свойств крови (текучесть, свертываемость, оксигенация);
4. детоксикация, в том числе форсированный диурез;
5. длительное и равномерное введение лекарств;
6. осуществление парентерального питания;
7. нормализация иммунитета.
Варианты венозного доступа:
а) пункция вены;
б) венесекция (необходимость непрерывного введения препаратов в течение 3-7 суток;
в) катетеризация крупных вен (бедренная яремная, подключичная); - необходимость длительного введения препаратов (в течение 1-4 недель).
Методы внутривенного введения: прерывистое (струйное), непрерывное (капельное) введение растворов с помощью: а) одноразовых капельниц, б) перистальтических и шприцевых насосов.
Препараты для инфузионного введения включают:
Объемозамещающие препараты: а) искусственные плазмозаменители (растворы глюкозы, растворы крахмала, гемодез, реополиглюкин и др.).
б) естественные плазмозаменители:нативная плазма, свежезамороженная плазма, сухая плазма, 5,10, 20% растворы альбумина, криопреципитат, протеин, эритроцитарная масса, взвесь отмытых эритроцитов, тромбомасса, лейкомасса.
Показания для использования препаратов этой группы: возмещение объема циркулирующей крови, возмещение объема циркулирующей плазмы, возмещение объема эритроцитов или других компонентов плазмы, сорбция токсинов, обеспечение реологической функции крови, для получения осмодиуретического эффекта.
Важная особенностьдействия препаратов этой группы: чем больше их молекулярная масса, тем дольше они циркулируют в сосудистом русле.
Гидрокиэтилкрахмал выпускается в виде 6 или 10% раствора (инфукол, стабизол) имеет довольно высокую молекулярную массу (200-400 кД) и способен циркулировать в сосудистом русле до 8 суток. Основное показание для применения – терапия шока.
Полиглюкин (декстран 60) имеет молекулярную массу 60000 Д.Способен циркулировать в сосудистом русле до 7 суток. Основное показания для применения – лечение шока.
Реополиглюкин (декстран 40) имеет молекулярную массу 40000Д.Способен циркулировать в сосудистом русле до 1 суток. Применяется для терапии шока. Один из лучших реопротекторов.
Гемодез (6% раствор поливинилового спирта) имеет молекулярную массу 8000-12000 Д. Время действия – 12 часов. Механизм действия – сорбент, обладает умеренными дезинтоксикационными свойствами, и осмодиуретическим эффектом.
Альбумин – почти идеальное объемозамещающее средство, особенно при шоке. Самый мощный естественный сорбент для гидрофобных токсинов.
Плазма, кровь и ее компоненты – используются при наличии дефицита соответствующего компонента в крови.
Кристаллоиды: а) препараты глюкозы 5 и 10% растворы. Имеют осмолярность 278 и 555 мосм/л. Осмолярность этих растворов обеспечивается сахаром, который быстро метаболизируется, что приводит к снижению осмолярности введенного раствора, и как следствие, к угрозе развития гипоосмолярного синдрома.
Физиологический раствор(0,85% раствор хлорида натрия содержит много хлора, по сути, не является физиологическим). Кислый, изоосмолярный.
б) комбинированные кристаллоиды: растворы Рингера, Рингера-Локка, Хартмана, лактосоль, ацесоль, дисоль, трисоль (содержат ионы натрия, кальция, хлора, лактата) наиболее близки по составу к жидкой части плазмы и адаптированы к лечению детей. Осмолярность 261-329 мосм/л. Изоосмолярные.
При составлении программы инфузионной терапии рекомендована следующая последовательность действий:
1. Установить диагноз, наличие и степень эксикоза, его вариант, состояние сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной систем, особенности электролитного обмена.
2. С учетом диагноза определить:
а) цели и задачи инфузионной терапии (дезинтоксикация, регидратация, лечение шока, поддержание водного баланса, восстановление микроциркуляции, диуреза, введение лекарств).
б) методы (струйно, капельно).
в) доступ к сосудистому руслу (пункция, катетеризация, постановка линии).
г) средства инфузионной терапии (капельница, шприцевой насос).
3. Провести расчет жидкости на определенный отрезок времени: 6ч, 12ч, 24 ч.
3.1. Определить собственно объемы инфузионной терапии.
4. Установить избыток или дефицит электролитов.
5. Соотнести расчетную потребность в воде и электролитах с их количеством в инфузионных растворах.
6. Выбрать стартовый раствор для инфузионной терапии.
7. Определить необходимость введения препаратов специального назначения (эритроцитарная масса, плазма, альбумин, плазмозаменители и т. д.).
8. Расчет текущих патологических потерь:
а) точное измерение текущих патологических потерь (взвешивание пеленок, сбор мочи и кала, рвотных масс).
б) ориентировочный расчет текущих (прогнозируемых) патологических потерь по существующим нормативам (см. табл. 1.70).
9 . Расчет жидкости возмещения обезвоживания. Внимание! Для проведения инфузионной терапии учитывается только дефицит массы тела, который развился за последние 1-2 дня.
Эксикоз I степени: потеря жидкости 50 мл/кг.
Эксикоз II степени: потеря жидкости 60-90 мл/кг.
Эксикоз III степени: потеря жидкости составляет 100-150 мл/кг.
Расчет у детей с нормо- и гипотрофией ведется на фактическую массу тела. При гипертрофии (ожирение) общее количество жидкости у детей на 15-20% меньше, чем у худых детей и одинаковая потеря массы тела у них соответствуют более высокой степени дегидратации.
Дата добавления: 2015-04-07; просмотров: 1191;