ИНФЕКЦИИ

Брюшной тиф (typhus abdominal is). Возбудителем заболевания является S. typhi abdominalis (9, 12; Vi; d). Инкубационный период обычно длится 14 дней, с пределами от 7 до 24 дней. Источником инфекции является всегда человек, в наших условиях чаще всего бациллоноситель, иногда больной тифом или реконвалесцент после болезни. Заражение происходит чаще всего непрямым путем, главным образом, через воду из непроверенных источников или через зараженную пищу. Наиболее тяжелые патолого-анатомические изменения происходят в дистальной части подвздошной кишки.

Заболевание характеризуется температурой, ступенчато повышающейся в те­чение 5—7 дней, затем постоянной лихорадкой, длящейся в течение 1—3 недель. Из субъективных жалоб чаще всего указывают на головную боль. Расстройства пищеварения не бывают так выраженным. По нашему опыту и по литературным данным в настоящее время брюшной тиф имеет отчетливо более умеренное течение по сравнению с описываемым классическим течением. Типичной карти­ной является не тяжелое течение с потерей сознания и делириозным состоянием, максимальным похуданием, тяжелыми осложнениями, медленной и длительной реконвалесценцией и сравнительно серьезным прогнозом, а заболевание средней тяжести с температурой около 39'С и часто с нетипичной симптоматологией. Наиболее часто встречающимся симптомом остается головная боль. В начале заболевания часто бывает потеря аппетита, тошнота, иногда и рвота и несколько раз жидкий стул. Максимальное повышение температуры и максимальное проявление других симптомов наблюдается на 5—7 день заболевания и сохраня­ется в течение 8—18 дней, изредка более короткий или более длительный период времени. Из объективных признаков чаще всего определяют гепато-спленомегалию, вздутие живота, иногда и чувствительность и урчание в правой подвздошной области. Тифозная сыпь — розеола — очень умеренно рассеянная на передней брюшной стенке и на нижних участках грудной клетки на второй неделе заболевания — отмечается только у одной трети больных. Чаще наблюда­ют обложенный, даже коричневый язык, очищающийся в форме букв V—W, и бронхитические данные в легких.

Пищеварительные расстройства, тошнота и рвота, иногда понос, отмечаются в первые дни заболевания. В конце второй недели течения тифа, чаще на третьей неделе, когда в подвздошной кишке начинается образование язв, отмечаются катаральные изменения и в толстой кишке. В этот период у больных бывает понос или кашицеобразный, зеленый, с резким запахом стул, напоминающий по виду гороховую кашу, ранее описываемый как типичный для брюшного тифа. В этот период может произойти разъедание стенки сосудов в тонком кишечнике и кровотечение. Тифозная энтероррагия бывает значительной, сопровождается бледностью, иногда у больного наблюдают facies abdominalis. При дефекации иногда спонтанно выделяется жидкий, черный, дегтеобразньш кал. У молодых лиц иногда может наступить колотиф, при котором изъязвление поражает и тол­стый кишечник. Наряду с высокой температурой здесь болезнь сопровождается поносами со слизью и свежей кровью.

Такую описанную картину заболевания целиком наблюдают лишь в исключи­тельных случаях, т. к. комплексное лечение с применением антибиотиков, в особенности хлорамфеникола или антибиотиков тетрациклинового ряда, прерывает указанное течение в течение нескольких дней лечения. Как правило, не позже 5 дня. а часто и раньше, происходит литическое снижение температуры, уменьшение и исчезновение субъективных жалоб и объективных симптомов и быстро наступает реконвалесценция с новым интересом к окружающему и с жадным аппетитом. Только в меньшем количестве случаев — примерно около 20% — протекает брюшной тиф в ЧССР тяжело, и течение его тогда по­добно классическому описанию. Тяжесть заболевания зависит в значительной степени от состояния питания — при хроническом голодании или недостаточ­ности некоторых питательных веществ, как это было, например, в концентра­ционных лагерях, во время войны, и как это до сих пор наблюдается в странах с низким жизненным уровнем, и до настоящего времени тиф протекает тяжело, и летальность составляет около 10%.

Лечение. Кроме диеты и вспомогательной терапии брюшной тиф лечат хлор-амфениколом, применяемым перорально или внутримышечно по 30—50 мг на 1 кг веса в сутки в течение 15—21 дня или в виде двух или трех, семи- и даже десятидневных циклов с 5—7-дневными паузами между ними без применения антибиотиков. При сокращении периода лечения возрастает процент реди-дивов. In vitro эффективными оказываются и тетрациклиновые антибиотики, но in vivo их эффект ненадежен. В последнее время были апробированы и в слу­чае неэффективности лечения хлорамфениколом рекомендованы новейшие анти­биотики, особенно ампициллин. Применяется он по 2—4 г в сутки внутрь в течение 10 дней. Клинический диагноз подтверждают выделением культуры возбудителя. В период повышенной температуры пытаются выделить сальмо-нелл из костного мозга (положительные данные отмечаются в первые дни лечения хлорамфениколом) и из крови. Берут 1—2 мл костного мозга или 10 мл крови и помещают в гемокультивационную среду. Результат можно ожидать, в зависимости от выбранного материала, через 2—7 дней. В более поздней стадии болезни можно выделить сальмонелл из кала, реже из мочи. Положитель­ные данные получают через 2—4 дня. С интервалами в 5—7 дней проводят повторное взятие крови на серологическое исследование (агглютинация, гем-агглютинапня, выявление неполных антител путем пробы Кумбса), для того, чтобы наблюдать за динамикой титров антител. Абсолютная высота титров не является решающей. Повышение титра О (9,12) антител с 1: 20 на 1: 40 и 1: 80 имеет большее диагностическое значение, чем однократное выявление даже высокого титра. Разумеется, более высокие титры являются более подозри­тельными, чем низкие титры. Обращаем внимание на то, что при лечении тифа хлорамфениколом уже в начальной фазе заболевания титры О (9,12) антител бывают низкими. Изолированное повышение только антител Н (d) не доказа­тельно для заболевания, особенно у привитых лиц. Антитела Vi появляются уже в период реконвалесценции в низких титрах и не имеют значения в диа­гностике тифа. Положительные титры (1: 10 и более) у лиц в остальном здо­ровых указывают на то, что может иметь место бациллоносительство. Но это должно быть проверено положительными данными посева кала или мочи. Из вспомогательных методов исследования относительно типичной является картина белой крови: в течение всего периода заболевания отмечается лейко­пения, со сдвигом влево и с анэозинофилией в начале заболевания, и с отно­сительным лимфоцитозом, появляющимся позднее.