Паратифы А, В, С

Паратиф А вызывается S. paratyphi А (1, 2, 12; а; —). Но в ЧССР, а также и во всей средней и западной Европе, он встречается редко, чаще —на Ближнем и Среднем Востоке. Протекает он под видом легкой формы брюшного тифа.

Паратиф В вызывается S. paratyphi В (1, 4, 5, 12; b; 1, 2). Речь идет о забо­левании, распространенном во всем мире. Так же как и тиф, паратиф В является заболеванием человека, но были уже описаны и инфекция животных и перенос инфекции от животных и их продуктов (сушеные яйца) на человека. Инкуба­ционный период длится около 7 дней. В отличие от тифа это заболевание начи­нается, как правило, стремительно, высокой температурой, иногда сопровож­дающейся ознобом, регулярно отмечается рвота и понос. Эти симптомы сохраня­ются в течение всего острого периода болезни. Несмотря на быстрое начало и выраженную симптоматологию общее течение заболевания более легкое, чем у тифа, осложнения менее часты и прогноз явно лучше. В последние годы число заболевших паратифом В значительно уменьшилось как в ЧССР, так и во всем мире.

Повторно было описано двуфазное течение болезни — не позже чем через 48 часов после заражения острая рвота и понос (фаза токсикоинфекции); симпто­мы в течение 2—3 дней исчезают, но после обычного инкубационного периода наступает новый подъем температуры (собственно инфекция) и типичное течение паратифа. Как правило, у более молодых лиц течение бывает более бурным, чем у взрослых лиц. Неоднократно удивляет положительное выявление S. рагаtyphi В в кале лиц, перенесших лишь легкое заболевание в форме поноса.

При объективном исследовании у больных паратифом В часто находят herpes labialis, отсутствующее при тифе. Увеличение печени и селезенки, так же как и наличие розеолы, встречаются реже, чем при тифе. Если же розеола имеется то она бывает обильной как на туловище, так и на лице и на конечностях.

Все заболевание без лечения длится как правило 10—14 дней.

Паратиф С (6, 7; с; 1,5; Vi) в ЧССР не встречается. Болезнь обычно протекает под видом сепсиса, так же как сальмонеллез, вызываемый S. cholorae suis (6, 7; с; 1,5).

Лабораторный контроль наратифов и их лечение сходны с лабораторным контролем и лечением брюшного тифа. Из вспомогательных методов следует обратить внимание на лойкограмму, в которой отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево.

Бациллоносительство сальмонелл представляет собой особое состояние не­стерильного иммунитета, при котором люди выделяют с экскретами вполне вирулентных микробов без малейших признаков, типичных для заболевания, возбудителя которого они выделяют. Носительство сальмонелл наступает после тифа, паратифа и реже поело сальмонеллезов. Возбудители чаще поражают желчные пути — примерно в 98% — и сальмонеллы выделяются с желчью в кишечник. Реже отмечается носительство в мочевыделительных путях или по­ражение других органов. Обычно происходит -поселение сальмонелл в тех орга­нах, которые уже раньше были поражены воспалением или врожденной ано­малией. Заболевание, бывшее до того немым, иногда становится явным лишь благодаря указанному поселению сальмонелл. Например, уже давно был описан в течение тифа т. наз. тифозный холецистит.

20—50% носителей не приводит в анамнезе данных о перенесении тифа или паратифа. Но вероятно, они перенесли заболевание, которое протекало очень легко или в скрытой форме. Среди носителей сальмонелл 80—90% составляют женщины, в основном среднего и пожилого возраста. У этих лиц очень часто отмечаются холецистопатии.

В эпидемиологическом отношении важен тот факт, что носительство сальмо­нелл длится в течение многих лет и, вероятно, в течение всей жизни. Поэтому носители S. typhi abdoininalis и других сальмонелл представляют собой постоян­ную потенциальную опасность для окружающих. В странах, где больные тифом я паратифом и лица с подозрением на заболевания подлежат госпитализации, бациллоносители практически являются единственным источником этих ин­фекций. Наибольшую опасность представляют не выявленные носители. Поэтому необходимо, чтобы у всех больных с холецистопатиями была исследована желчь на посев и таким же путем должен быть исследован материал, полученный при операциях на желчном пузыре (желчь, конкременты, стенка желчного пузыря). Таким путем можно обнаружить ряд до этих пор невыявленных носителей, которые могли бы стать источником спорадических заболеваний и тифозных эпидемий.

Бациллоносителей ставят на учет, контролируют или снимают с учета на основании законоположений, принятых в той или иной стране. Консервативное лечение, несмотря на применение огромных доз антибиотиков и на длительность лечения, неэффективно, даже при применении таких антибиотиков, которые оказывают влияние на течение тифа, напр., хлорамфеникола или ампициллина. Большие надежды на излечение носительства возлагают на хирургическое вмешательство (обычно холепистэктомию) с одновременным общим или и мест­ным массивным лечением антибиотиками. Особенно рекомендуется применение мегадоз бензилпенициллина (около 20 млн. ед. в сутки в течение 5 и более дней).

Холера (cholera asiatica) ежегодно встречается в Индии в бассейне реки Ганг, откуда периодически происходит распространение инфекции в другие страны, в первую очередь в Азии. За последние 50 лет холера отмечалась в Евроне только во время войн.

Инкубационный период длится несколько часов и даже несколько дней. Болезнь начинается стремительно рвотой и поносами. Рвотные и каловые массы быстро приобретают вид рисового отвара. Потери жидкости огромны и пре­вышают 10 литров в течение 12 часов. Появляются мышечные судороги, особенно икроножных мышц, хрипящий голос, кожа имеет очень вялый тургор, холодная, цианотичная, покрыта липким потом. Кровяное давление быстро падает. Тем­пература коэди ниже нормы, а ректальная температура свыше 40°С. При лечении наиболее важным является быстрая регидратапия теплым раствором. При­меняется внутривенное вливание 2 частей физиологического раствора с одной частью натриумлактата в количестве 100 мл/мин, до тех пор, пока не станет хорошо прощупываться пульс. Затем скорость вливания уменьшают таким образом, чтобы через 4 часа потеря жидкости была бы возмещена. Далее при­меняют лишь столько жидкости, сколько больной потеряет с калом и рвотой. Рекомендуют применять нерастворимые сульфонамиды, хлорамфеникол, или другие антибиотики с широким спектром действия. В настоящее время смерт­ность от холеры составляет 30—50%.

Бациллярная дизентерия (dysenteria bacillaris) — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся поносами, при которых в кале находится слизь и свежая кровь. Эта болезнь практически часто встречается во всех странах как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемий. Течение ее зависит от ряда факторов, но в первую очередь от состояния питания и от серотипа. Наиболее тяжелые токсические формы дизентерии вызывает Sh. shigae, которая и до настоящего времени значительно распространена на Даль­нем Востоке; в ЧССР в последние годы не встречалась. В западной Европе наи­более часто выявляют тип Sh. sonnei, в то время, как в восточной Европе пре­обладают различные серотипы Sh. ilexneri. В ЧССР на территории Чехии чаще встречаются заболевания, вызываемые Sh. sonnei, в направлении на восток увеличивается число заболеваний, вызываемых Sh. flexneri. Иногда выделяют и Sh. boydi. Источником заражения всегда является человек, как правило, с явными признаками заболевания, даже если заболевание протекает в очень легкой форме. Перенос происходит через грязные руки, водные эпидемии являются редкостью. В летнее время может иметь место в большей мере пассив­ный перенос, шигелл мухами. Микроб довольно чувствителен к физическим и химическим воздействиям — он быстро уничтожается под влиянием высыха­ния, нагревания, дезинфекционных средств, в среде с кислым значением рН. Восприимчивость к дизентерии всеобщая, особенно высока она у детей. Имму­нитет не стойкий, часто встречаются повторные заболевания.

При бациллярной дизентерии слизистая толстого кишечника становится гиперемированной, в ней появляются катаральные изменения и даже изъязвле­ния; в таком случае в кале может появиться кровь.

Перфорация кишечной стенки происходит редко. Среди многих тысяч больных дизентерией, госпитализированных в инфекционную клинику в Праге 8 за последние 15 лет, это явление было найдено на секции только у двух больных старше 70 лет.

Инкубационный период, как правило, составляет 2—3 дня. Клинические симптомы заболевания — понос и боли в животе — обусловливаются воспале­нием толстого кишечника. Болезненные позывы на дефекацию — т. наз. те-незмы — возникают вследствие поражения прямой кишки. При бациллярной дизентерии не возникает бактериемия. Повышение температуры происходит, очевидно, вследствие резорбции эндотоксинов, имеющих пиррогенное действие. Только Sh. shigae продуцирует высоко активный нейротропный экзотоксин.

При типичном течении дизентерия начинается внезапно повышением тем­пературы, иногда с ознобом, потерей аппетита, тошнотой, рвотой и болями в животе. Часто одновременно с этими расстройствами появляется первый стул в форме поноса. В последующие часы скручивающие боли в животе сохраняются, скорее усиливаются, частота стула бывает 10—20 и более раз в день. Характер кала изменяется. Он становится менее объемным, водянистым, вплоть до того, что позднее после болезненного натуживания отходит лишь небольшое коли­чество слизи, окрашенной кровью в розовый или в красный цвет. При значитель­ной потере жидкости, особенно у детей, быстро снижается кожный тургор. Среди лиц, окружающих больного с типичным течением заболевания, можно с помощью культивирования выявить многочисленные легкие, амбулаторные-формы заболевания, как правило, не сопровождающиеся типичными тенезмами, и выделением слизи и крови с калом. В последние годы часто обнаруживают бессимптомные заболевания (т. наз. временное носительство), при котором выделение возбудителя длится и в течение нескольких недель. Такие носители или положительные реконвалесценты являются опасным источником инфекции, в особенности, в детских коллективах.

При недостаточном питании, а вероятно, и вследствие других причин, может наступить длительное заболевание, при которм клиническая картина наблю­дается в течение нескольких месяцев; обнаружение шигелл бывает затруднено и лишь изредка удается у таких больных. В противоположность этому, т. нэз. хроническая дизентерия у нас не встречается, и заболевания, обозначаемые таким образом, как правило, оказываются язвенным колитом.

Лечение. При бациллярной дизентерии уже только диетический режим во многих случаях ведет к уменьшению клинических симптомов. С лечебной целью-применяют нерастворимые сульфонамиды, хлорамфеникол, антибиотики тетра-пиклинового ряда, но лучше всего т. наз. щелочные антибиотики, которые не-всасываются пз пищеварительного тракта; сюда относится неомицин, паро-момицин и другие. Назначают их по 500 мг (даже 1000 мг) 4 раза в сутки в те­чение 5 и более дней для взрослых, для детей — соответственно меньше. Это лечение быстро приводит к исчезновению субъективных неприятных ощущений, но на выделение шигелл антибиотическое лечение оказывает лишь незначитель­ное действие. В период лечения, а возможно, и в течение нескольких последующих дней сохраняются отрицательные данные, но затем опять в кале начинают интермиттентно обнаруживаться шигеллы. При значительной потере жидкостей решающее значение имеет регидратация. Фаготерапия и фагопрофилактика оказывают хороший эффект только при использовании моновалентного фага и значение их уменьшилось с расширением применения антибиотиков.

Типичный для дизентерии синдром — слизь и кровь в кале — в настоящее время нельзя считать достаточным критерием для постановки диагноза. Такие же признаки повторно наблюдались при течении сальмонеллезов, и в противо­положность этому, в большом количестве случаев дизентерии, доказанных положительными высеваниями культруы, эти симптомы отсутствовали. Совет­ские авторы рекомендуют удостовериться в наличии дизентерии с помощью данных ректороманоскопии и выявления копроантител. По нашему опыту невозможно ректоскопически отличить инфекционные воспаления от неспеци­фического язвенного колита.

Серологическое исследование при дизентерии имеет небольшое значение. В острой фазе заболевания агглютинация (реакция Видаля), как правило, бывает отрицательной. Повторно повышенные титры гемагглютининов могут помочь при определении эпидемиологических связей, если данные культивации уже негативны. Доказать дизентерию можно только путем выявления шигелл при посеве кала. В связи с уже упомянутой чувствительностью этих возбуди­телей лучше всего проводить взятие кала на тампоны, смоченные дезоксихола-товым агаром.

Стафилококковый псевдомембранозный энтероколит. Речь идет о тяжелом, остром инфекционном заболевании, которое встречается спорадически и харак­теризуется тяжелым энтероколитом, сопровождающимся шоковым состоянием. Заболевание вызывает Staphylococcus pyogenes aureus и в первую очередь штаммы, резистентные к обычным антибиотикам. Болезнь встречалась уже издавна, но после применения антибиотиков с широким спектром действия, особенно т. наз. тетрациклиновых антибиотиков, эта болезнь стала наблюдаться чаще. Повторно она была описана у хирургических больных после применения указанных антибиотиков. Речь идет, как правило, о нозокомиальной инфекции.

В патолого-анатомическом отношении болезнь представляет собой катараль­ное, язвенное или псевдомембранозное воспаление, которое поражает часть кишечника, а иногда и весь тонкий и толстый кишечник. У больных разви­ваются поносы. Кал обильный, серого, даже черного цвета, пенистый с отталки­вающим запахом. Температура септического характера, часто превышает 40 °С. Быстро развивается картина шока. Прогноз болезни очень серьезен.

Стафилококков можно выделить из кала, но обычно их можно получить в виде чистой культуры и из носоглотки, с кожи и из влагалища. Гемокультура оста­ется стерильной — речь идет о токсинемии. При более тяжело протекающем заболевании наряду с противошоковым лечением обязательно применение противостафилококковых антибиотикоь (см. и стр. 365).

Эпидемиологические поносы новорожденных и грудных детей. При невы­полнении гигиенических правил при приготовлении и применении искусствен­ной пищи в отделениях для новорожденных и недоношенных детей могут возни­кать эпидемии тяжелых поносов с высокой летальностью. Эти заболевания вызываются потенциальными возбудителями из группы кишечных бактерий.

Чаще всего в качестве возбудителей выделяют штаммы Е. coli var. neapolitana в виде целого ряда серотипов, приведенных в микробиологической части. Источником инфекции являются взрослые люди (матери, обслуживающий персонал) — бациллоносители без клинических признаков болезни. Иногда источником могут быть и животные. Инфекция передастся капельным путем, или непрямо с искусственным питанием, через соски и т. п. Инкубация длится около 5 дней. Болезнь начинается рвотой и быстро развиваются водянистые поносы фонтаном. Иногда в кале бывает слизь и кровь. У новорожденных заболевание может в точение нескольких часов привести к смерти. При лечении необходима регидратация и применение антибиотиков в зависимости от пробы на чувствительность. Наиболее эффективным является колимицин.

Вирусные инфекции. Бесспорно, что целый ряд заболеваний у детей и у взрос­лых, сопровождающихся поносами, вызывается вирусами. Как правило, речь идет об энтеровирусах, особенно из групп Коксаки и ECHO. Клиника этих заболеваний далеко не так характерна как при бактериальных кишечных ин­фекциях. Указывают, что вирусные диспепсии начинаются внезапно, повыше­нием температуры до 38—39° С, иногда насморком и кашлем. Только после этого появляется рвота и поносы. Диагностика этих заболеваний очень трудна и всегда проверяется лишь дополнительно. Недостаточно только выявления вируса в кале, необходимы и повторные серологические исследования и до­казательным является лишь увеличенный в несколько раз подъем титра антител.