ДИАГНОЗ

Диагноз кишечных инфекций проверяется лабораторным исследова-ванием. При нем, разумеется, наиболее важным является культивирование кала, но и исследование рвотных масс приносит положительные результаты, особенно в самом начале заболевания. Кал для исследования берут или по старинке специальной ложкой в подходящую посуду или лучше с помощью рек­тальной трубки Риваса, или тампоном с транспортной или селективной питатель­ной средой. В первом случае необходимо ждать дефекацию, и поэтому материал, как правило, собирает сам больной. Эта очень ненадежно во всех отношениях, и поэтому необходимо отдавать предпочтение взятию материала из прямой кишки, производимому медицинским работником. Трубка Ривэса более удобна при коротком транспортировании. Тампон, смоченный какой-нибудь селектив­ной питательной средой, наоборот, подходит в тех случаях, где целенаправленно ищут или сальмонслл или шнгелл. Он не подходит для других энтеропатогенных микробов, которые на селективной питательной среде подавляются или частично или полностью. В некоторых случаях, особенно при выявлении носителей сальмонелл, нельзя избежать исследования дуоденального содержимого, полу­ченного при промывании. Исследование мочи дает очень часто положительный результат там, где произошло проникновение микробов из кишечного содержи­мого в кровь; положительную урокультуру при заболевании необходимо рас­ценивать как фильтрационное выделение, а не как проявление заболевания мочевыделительных путей. Зато у носителей она является показателем наличия микроабсцессов в почках. В острой стадии энтеритов, особенно в более тяжелых случаях в первые часы, при тифозном течении и позднее находят возбудителя и в крови, а также и в костном мозгу. Взятие материала можно производить не только в специальные пробирки для гемокультуры, но в крайнем случае может оказаться достаточной и свернувшаяся кровь; сальмонеллы и некоторые другие подвижные энтеробактерии можно выселять из кровяного сгустка.

При хросических изъязвляющих энтеритах нельзя иногда обойтись без взятия материала с помощью ректоскопа. В таком случае материал берется тампоном с края язвы, особенно из отторгнутых отделов.

В случае инфекции неясной этиологии высевают материал на целую палитру питательных сред с целью надежного выявления возбудителя. В первую очередь, это среды для селективного выращивания сальмонелл и ши-гелл, напр., висмуторая или дезоксихолатовая среда, для их размножения среда Кауфмана и селенитовая среда. Для высевания стафилококков посев производят на какую-нибудь из селективных питательных сред: солевой агар (6°;), или среду Шапмана. Для выявления грибков из рода Candida или плесеней посев производят на среду Сабуро или Чапек-Докса. Для выявления потенциально патогенных энтеро бактерий посев производят на среду Эндо, или на какую-нибудь из новейших селективных сред для выявления Е. coli; для иммуно-флюоресцентного выявления производят трехчасовое предварительное раз­множение на питательном бульоне. Если имеется подозрение на холеру, то необходимо, кроме исследования на сальмонеллы, которые иногда вызывают холерообразный синдром, произвести посев на специальные щелочные пи­тательные среды, приготовленные с кровью.

Только в острых случаях массивного заражения иногда удается получить культуру микроба уже через 24 часа. Но постановка диагноза в таких случаях с помощью агглютинации на стекле имеет только ориентировочное значение. Для окончательной проверки путем биохимической дифференциации необходимо еще 24 часа. Чаще подозрительные колонии встречаются в культуре других кишечных микробов только единично и должны быть сначала изолированы. Иногда нужно подождать результата размножения. Могут встретиться и труд­ности в биохимической или антигенной дифференциации выделенных микробов. Все это удлиняет окончательное решение вопроса часто на 4 и более дней. Поэтому в последнее время исследуют и выявление при помощи иммунофлюоресцентного метода, как правило, после размножения материала в течение нескольких часов. Но этот метод достаточно сложен и имеет столько методических пре­пятствий, что его нельзя применять в широкой практике. Он вообще не годится для выявления сальмонелл. Пока применение его ограничивается некоторыми учреждениями с большим опытом.

Серологический диагноз благодаря реакции антител представляет собой су­щественное диагностическое вспомогательное средство при заболеваниях с ти­фозным течением, вызываемых сальмонеллами. Но при острых гастроэнтеритах или при бациллярной дизентерии он не поможет в быстрой постановке диагноза, т. к. образование антител наступает обычно через несколько дней. Зато иногда дополнительно удается получить данные о недавно перенесенном заболевании, т. е. выяснить его этиологию путем выявления специфических антител. Но это имеет скорее эпидемиологическое значение. В оценке серологических данных необходимо придерживаться правила, что доказательным является скорее существенное, т. е. по крайней мере четырехкратное увеличение титра антител, чем какой-нибудь абсолютный уровень антител. Необходимо иметь в виду, что реакция выработки антител является делом индивидуальной иммунологичес-кой реактивности. Несмотря на то, что большинство больных отвечает сред­ними титрами, т. е. на вершине болезни выявляют уровни 1:320 и даже 1:1280, но определенный небольшой процент больных образует необычно высокие титры, а другие больные — только очень низкие титры. Мы наблюдали и бакте­риологически доказанный брюшной тиф с отрицательными серологическими данными в течение всего заболевания. В связи с тем, что больной может иметь определенный уровень антител узде перед проявлением заболевания либо как остаток ранее перенесенного заболевания, либо после вакцинации, как правило, берут на серологическое исследование не менее двух порций крови. Первая порция берется сразу, как только возникает подозрение, вторая — через не­сколько дней или и в период реконвалесценции. При раннем применении эффективных антибиотиков сокращается время действия микробных антигенов и тем самым снижается иногда довольно значительно реакция выработки антител. Не исключено прямое угнетающее влияние хлорамфеникола на аппарат выработки иммунитета. У потенциально патогенных микробов иммунная ре­акция организма с большой долей вероятности является проявлением их ин-вазивности. Но необходимо получить хотя бы один штамм при эпидемии для того, чтобы можно было использовать его для выявления антител. Само серо­логическое выявление производится или путем более старого агглютинационного метода (т. наз. проба Видаля-Грубера) или какого-нибудь более чувствитель­ного метода, как например, гемаггпютинация, или же путем антиглобулинового метода.

Эти общие правила диагностики, разумеется, имеют свое специфическое содержание, несколько отличающееся при каждом заболевании, что будет разобрано для каждого заболевания в отдельности.