АМПУЛОМА

Периампулярная карцинома, (ампулома, карцинома фатерова сосочка) занимает особое положение среди подпеченочных опухолей. Она встречается сравнительно чаще других. Исходит из слизистой нижнего желчного протока, из панкреатического протока, из ткани поджелудочной железы, из самой ампулы или из слизистой двенадцатиперстной кишки. Также часто не удается установить первоначальный источник. Эта опухоль бывает сравнительно не­большой, самое большее несколько см в диаметре, с гистологической точки зрения, как правило, это аденокарцинома с относительно небольшой злока­чественностью, часто отчетливо скирротическая.

Клиническая симптоматология обусловлена тем, что это сравнительно не­большая и медленно растущая опухоль закупоривает желчный и панкреатичес­кий протоки и врастает в двенадцатиперстную кишку, в воротную и в селезе­ночную вену (рис. 128):

I. Закупорка желчного протока вызывает обструкционную желтуху и симптом Курвуазье (стр. 481). Иногда развивается холангит (лихорадка типа Шарко), абсцессы в печени, или билиарньгй цирроз. (Последний можно определить уже через 3 месяца после появления обструкции). И в этом случае желтуха будет типичной: постоянной, прогрессирующей; временное освобождение желчи вследствие некроза опухоли встречается редко.

II. Закупорка панкреатического протока ведет к атрофии и к фиброзу под­желудочной железы. Возникают участки оччгового панкреатита и жирового некроза. Далеко зашедшая перестройка всей поджелудочной железы наступрет лишь через 3 месяца. Клинически она проявляется поносом и стеатореей. Следующим результатом бывает мигрирующий тромбофлебит (симптом Труссо примерно у 10—30%), обусловленный освобождением трипсина в кровь, но и кровоточивость обусловлена, вероятно, освобожденными ферментами, повы­шенным титром антитромбина, фибринолитическими ферментами и другими измененияами гемокоагуляции. Появляется также диабет.

III. Прорастание в двенадцатиперстную кишку обусловливает нарушение пассажа с рвотой или с высоким илеусом и вызывает типичные рентгенологи­ческие признаки. Часто возникает кровотечение вследствие разъедания арте­риальных ветвей.

IV. Прорастание в воротную вену вызывает пилетромбоз с картиной гипер­тонии. Закупорка селезеночной вены ведет к спленомегалии.

Другие симптомы вытекают из инфильтрации регионарных узлов, из метакопстазов и из общей реакции на опухоль. Боль является выраженным признаком у большинства больных, она бывает в эпигастральной области или в спине, имеет постоянный характер. Меньшая часть больных не страдает болями.

Развитие симптомов бывает таким, что после продромального периода поху-дания и слабости появляется желтуха, которая быстро приобретает характер полной обструкции, а затем постепенно присоединяются и другие признаки. Реже желтуха бывает поздним симптомом.

Рис. 128. Признаки периампулярной карциномы (произвольно по Шерлок³). (Объяснение см. в тексте.)

При диагностике помогает рентгенологическое исследование после перораль-ного наполнения (дефект 2 части двенадцатиперстной кишки, вдавление от опухоли или от расширенного общего желчного протока) и зондирование две­надцатиперстной кишки (отсутствуют желчь и панкреатические ферменты, об­наруживается кровь). Данные лабораторного исследования свидетельствуют об обтурационной желтухе, о попадании панкреатических ферментов в кровь, о скрытом кровотечении, о диабете. Заслуживающим внимания обстоятельством должен быть мигрирующий флебит.

ДРУГИЕ КАРЦИНОМЫ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При некоторых карщгаомах этой области отсутствует главный харак­терный симптом — обструкционная желтуха; это некоторые опухоли желчного пузыря, вырастающие из его дна прямо в печень, без повреждения главных желчных протоков; далее, опухоли одного из двух печеночных желчных прото­ков и опухоли поджелудочной железы, кроме периампулярных. Эти опухоли не вызывают желтуху, хотя бы с начала заболевания, и вследствие этого рас­познавание их становится более трудным.

Карцинома желчного пузыря этого вида прощупывается как твердое неровное уплотнение в печеночной области.

Карцинома головки поджелудочной железы (кроме периампулярных) и тела поджелудочной железы имеют в качестве первого и главного признака боль в эпигастральной области, иррадирующую в спину. Она бывает постоянной и усиливается в положении на спине, уменьшается при наклоне вперед или при стоянии на четвереньках. Она обусловлена раздражением нервных сплетений. Часто думают о спондилогенной этиологии. Другие признаки вытекают из прорастания в селезеночную вену (спленомегалия), из наклонности к тромбо­флебитам, из метастазирования опухоли в брюшину и кахектизапии. Если увеличена головка поджелудочной железы, то увеличивается также и «дуо­денальное окно» при рентгенологическое исследовании (рис. 125). При пора­жении тела железы могут обнаруживаться абнормальные данные па селезеночной вене при спленопортографии.¹

Диагноз может быть трудным и при лапаротомии, так как нелегко распознать опухолевое и воспалительное увеличение поджелудочной железы. Если же и при опухоли поджелудочная железа изменяется вследствие вторичного воспаления в фиброза, то пробаторная эксцизия часто бывает обманчивой, так как она не обнаруживает опухоль, расположенную вблизи от сосочка.

Карцинома хвоста поджелудочной железы является одной из типичных «немых» опухолей. Она не проявляется ни болями, ни другими местными симптомами, кроме возможного тромбоза селезеночной вены. Часто первым признаком бывает асцит вследствие карцинома брюшины. Необходимо думать об этой опухоли (наряду с опухолью почки), если клиническая картина свидетельствует о зло­качественном процессе, а объективное исследование не приносит объяснения.