ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА

К сожалению, лучшее знание условий развития асцита до настоящего времени не способствовало значительному улучшению лечения; основой остается лечение заболевания печени.

Главным условием при лечении асцита является правильная диета, в первую очередь с максимальным ограничением н о с т у п-л е н и я с о л и. Если тщательно соблюдать это условие, то оно само по себе является достаточным для избавления больного от асцита, который до того времени не поддавался лекарственным препаратам. Без ограничения соли все диуротики оказываются мало эффективными.¹⁵ Одновременно уместно назначать калий. Жидкости не следует ограничивать, за исключением редких случаев тяжелой гипонатремии. (При них нельзя проводить заместительную терапию солями, так как это приводит только к увеличению асцита или и к развитию отека легких.)

О получении белков см. выше. Рекомендовали также повышать уровень белков крови высоленным человеческим альбумином или собственным диализованным асцитом; более рас­пространенным, но менее выгодным, является переливание плазмы. Но это лечение таит в себе и определенную опасность, так как оно может вызвать гиперволемию, вызвать кровотечение из варикозно расширенных вен или отек легких.

Другим главным фактором, улучшающим результаты лечения асцита, яв­ляется применение диуретиков. Более старые ртутные диуретики имеют ряд отрицательных сторон и в настоящее время они мало используются с этой целью. В настоящее время наиболее распространенными являются тиазиды и антагонисты альдостеропа (сниронолактон).

Хлоротиазид и гидрохлоротиазид препятствуют резорб­ции натрия в проксимальном канальце и у большинства больных с асцитом они способны вызвать необходимый натриевый диурез. Назначают в дозе 1 табл. (0,5 г или 25 мг) каждые 6 часов вплоть до исчезновения асцита, а затем уже только 3 раза в неделю.¹⁵

У меньшего числа больных необходимо добавлять спиролактон, ко­торый действует аналогичным способом, но на дистальный канадец. Применение одного спиролактона не достаточно для ликвидации асцита, поскольку прокси-мальньш каналец в патогенезе задержки натрия принимает большее участие, чем дистальный каналец. Одновременное применение обоих лекарственных пре­паратов действует синергически и вызывает мощный натриевый диурез. Не­обходимо возмещать дефицит калия.

Но эти новые диуретики также имеют свои отрицательные свойства, заклю­чающиеся, главным образом, в том, что они могут ускорить развитие печеночной комы в результате усиления расстройства электролитного метаболизма. Следо­вательно, при угрожающей печеночной недостаточности необходимо исключить все диуретики. Фармакология этих веществ стремительно развивается и все время появляются все более новые и лучшие препараты.

Следующая группа лекарственных веществ представлена к о р т и. к о и-S а м и; АКТГ и кортизон не зарекомендовали себя слишком хорошо, а пред-низон и преднизолон повышают выделение натрия и воды и у некоторых больных уменьшают асцит и отеки. Способ их действия не известен, думают о прямом. воздействии на почечные канальпы или о противоальдостероновом действии. Но кортикоиды скорее применяются при основном лечении некоторых форм цирроза (см. выше), чем для лечения самого асцита, так как сравнительно нс-большой диуретический эффект не пропорционален большому риску побочных действий.

В корне изменилось отношение к парацентезу; в настоящее время известно, что он поддерживает потерю белков, расстройство метаболизма элек­тролитов, кровотечение, инфекцию, печеночную недостаточность и уремию. Поэтому применение его должно быть ограничено до самых необходимых случаев. т. е. таких, где асцит вызывает значительные неприятные ощущения в связи с давлением, например, еще перед началом лечения диуретиками, и с диагности­ческими целями, напр., для дифференции воспалительного и опухолевого выпота. При неподдающемся лечению накоплении асцита по Кароли (СагоИ) лучше производить небольшие повторные пункции.

Хирургия может способствовать лечению асцита с помощью различных манипуляций, снижающих портальную гипертонию (стр. 440).

Лечение печеночной комы было описано на стр. 432, лечение портальной гипертонии на стр. 438.