ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЯЗВА

Чаще всего после операции язва образуется в отводящей еюнальной петле, обычно на расстоянии 2—3 см под стомой, в том месте, куда перемещается кислое содержимое желудка (ulcus jejunale). Обычно она развивается в первые три года после операции и является самым серьезным послеоперационным осложнением. Реже язва находится в просвете желудка, на слизистой тощей кишки, втянутой в желудок (ulcus marginale).

Этиологические факторы такие же, как и у язвенной болезни; эта язва чаще развивается у больных, не соблюдающих полностью правил гигиенического образа жизни, нерегулярно питающихся, курящих и употребляющих алкоголь, <; повышенной психической нагрузкой. Но в отличие от язвенной болезни осо­бенно значительное место в патогенезе занимает пептическое действие соляной кислоты: возникает только у лиц с сохраненной, хотя бы в ограниченной сте­пени, секрецией. В этом отношении ее точной моделью является опыт Манна-Вильямсона на собаке, тощая кишка которой подвержена действию ненейтра­лизованного желудочного сока. По-видимому, вследствие аналогичной при­чины она не образуется после операции по поводу карциномы. Послеоперацион­ная язва развивается после операций разных типов, чаще всего после простого гастроэнтероанастомоза (2—40% по различным статистическим сводкам), чаще после резекции I типа (даже 15% в зависимости от величины резекции), чем II типа (1—3%). В связи с возникновением язвы большинство хирургов оставило гастро-энтероанастомоз как обычную операцию при язвенной болезни, и отдает предпочтение резекции II типа перед резекцией I типа.

Симптомы. Боль локализуется около пупка; может быть, но не обязательно, связана с едой, может иметь постуральный характер (различное положение ее усиливает или уменьшает). Довольно часто бывает тошнота и рвота. Типичным является потеря веса при хорошем аппетите. Часты осложнения, особенно кровотечение и пенетрация, перфорация, свищ еюно-колический. Большое крово­течение (как правило — мелена) сопутствует приблизительно половине после­операционных язв; скрытое кровотечение является постоянными часто вызывает значительную анемию.

Диагноз. При пальпации почти всегда определяется болезненность около пупка, часто болезненная резистентность, обусловленная воспаленной опухолью. При исследовании желудочного сока всегда присутствует сво­бодная кислота, по крайней мере в виде следов. Гистаминовая ахлор-гпдрия исключает наличие язвы, но необходимо позаботиться о том, чтобы сок откачивался действительно из желудка, а не из кишечной петли (положение зонда контролируется рентгенологически). Рентгенологическое ис­следование имеет значение в том случае, если оно выявит пишу (рис. 76); но выявление в сложной ситуации в отводящей петле может быть проблематич­ным. Важным косвенным признаком являются спастические про­явления и даже сужение отводящей петли примерно на расстоянии 2—3 см ниже анастомоза; над местом сужения бывает заметен застой. Следующими косвенными признаками являются запаздывающее опо­рожнение культи и прерывистое наполнение апастомоза.

Эти отклонения иногда бывает трудно оценить. Поэтому больного целесо­образно рентгенологически исследовать после операции, чтобы при появлении нарушений была возможность для сравнения.

Рентгенолог иногда сообщает о нитевидных дефектах на контуре культи, особенно на малой кривизне, и высказывает подозрение на язвенный дефект рис. 75). Но как показывают гастроскопические исследования, эти дефекты бывают обуслов­лены гиперпластическими изменениями вокруг операционного раярсза; на культе (за исключением анастомоза) практически никогда нс развивается послеопера­ционная язва.

Гаспгроскопия принципиально важна для распознавания мар­гинальных язв. Это плоские, иногда многочисленные язвочки, рас­полагающиеся чаще на гребне еюиальной слизистой, которая образует пере­городку между приводящей: и отводящей петлей, втянута в желудок и по виду напоминает желудочную слизистую («гастеризованная еюнум»), или в других местах по краям анастомоза. О других изменениях в оперированном желудке и об их оценке см. стр. 261. Язва тохцей кишки обнаруживается лишь изредка» если отводящая петля расширена и стома зияет, или если в распоряжении имеет­ся фиброскоп.

Лечение. Г1ослеоперационная язва образуется в более чувствительной области и дает более многочисленные осложнения, чем гастродуоденальная язва. Поэтому лечить ее нужно преимущественно хирургическим путем. Исключение состав­ляют плоские, в особенности многочисленные маргинальные язвочки, которые иногда определяются и у лиц без выраженных расстройств и которые могут спонтанно излечиваться. Здесь применимы такие же правила, как при лечении язвенной болезни. В редких случаях спонтанно излечивается и более крупная язва тощей кишки.