ПОСТПРАНДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ

В отличие от предыдущей группы для этих пострезекционных состояний типичными являются расстройства, появляющиеся через определенное время после приема пищи. Можно различать несколько видов этих синдромов:

РАННИЙ ПОСТПРАНДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Этот, так наз. демпинг-синдром является наиболее часто встречающимся синдромом после резекции желудка вообще: вскоре после еды, а иногда даже во время еды, появляется тошнота, ощущение слабости, прилив крови, потл вость, сердцебиение. Неблагоприятное влияние па появление и интенсивное этих симптомов оказывают молочные и сладкие блюда, большие порции е^ и особенно жидкости и каши. Благоприятно действует лежачее положени медленный прием пищи и тщательное пережевывание, предпочтительное употре' ление сухих, плотных блюд перед жидкостями, белковое питание.

Патогенез этого синдрома до настоящего времени точно не объяснен

Вначале думали о гипогликемии, но позднее это объяснение оставили лишь для поздно] постпрандиального синдрома (см. ниже). Другое ошибочное объяснение придает значен! сидеролении, " которая невидимому является только одним из сопутствующих яблони! Поргес (Forges¹') полагает, что здесь речь идет о иовышенной рефлекторной раздражимост тощей кишки вследствие еюнита («еюнальный синдром»), но является вопросом, сохрани ли свое значение это объяснение в свете новых биоптических данных.

В настоящее время признают, главным образом, следующие теории: 1. н а т я гивание культи, обусловленное, во-первых, тяжестью наполнения во-вторых, весом афферентной петли;⁵ 2. внезапное расширение тощей кишки в результате стремительного опорожнения культ и,² что вызывает ряд вегетативных и в особенности вазомоторных рефлексов (вазо­моторный и нейровегетативный синдром, стр. 296);

3. быстрое поступление гиперосмотического содержимого в тощую кишку, чем вызывается быстрая секреция кишечной жидкости в про­свет кишечника и растяжение тощей кишки;¹² этот механизм считают более вероятным, чем растяжение пищей. — Другой вариант этих толкований вообще делает упор не на растяжение кишечника, а на уменьшение объема циркулирующей крови.³ Эта теория гиперосмоти-ческой гиповолемии имеет больше всего объективных поддержи­вающих ее факторов и приобретает постоянно все больше сторонников. 4. В по­следнее время указывают на значение с е р о т о н и н а: у лиц 'с ранним пострезекционным синдромом после провокации глюкозой или алкоголем повышается серотонинемия и неприятные ощущения можно подавить антаго­нистом серотонпна ципрогептадином.²¹ Однако возможно, что существует не только один патогенетический путь и что разные теории отчасти правы.

Частота этого синдрома очень вариабильна, от 0 до 100%. Вероятно это зависит от подробности анамнеза и от стремления исследующего оценить и уме­ренные расстройства.

После резекции желудка демпинг-синдром более тяжелого характера встре­чается примерно в 10% случаев;¹⁴ появляется он преимущественно в первые 2 года после операции, у большинства больных он затем сохраняется более или менее постоянно; чаще бывает после резекции II типа, чем после резекции I типа, больше распространен у молодых лиц и у женщин, чем у мужчин, всегда только после операции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, и никогда не развивается после операции по поводу язвы или рака желудка. Весьма воз­можно, что для развития его необходимо определенное предрасположение, что довольно часто бывает при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

СИНДРОМЫ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ

В то время как демпинг-синдром касается отводящей петли и, следо­вательно, может существовать при любом типе резекции желудка, синдромы приводящей петли связаны с операцией с наложением гастро-еюнального анастомаза:

1. Синдром застоя в приводящей петле образуется в связи с тем, что в ней после приема пищи накапливается желчь и панкреатичес­кий сок; когда этот застой достигнет определенной степени, это содержимое проникает в культю, из которой между тем пища переместилась в отводящую петлю, а оттуда регургитируется или выбрасывается с рвотой.

Клинические признаки различные, но имеется одно общее свойство: регурги-тация или рвота дуоденальным содержимым, большей частью с желчью, через определенное время после еды. Чаще всего через 15—45 минут после еды по­является ощущение давления и тошноты и в рот поступает горький сок с желчью; иногда давление возрастает и заканчивается рвотой желчью через 1—3 часа после еды, в случае необходимости и ночью; количество рвотных масс может быть значительным (^—1 л), большей частью не содержат остатков пищи. В отличие от демпинга горизонтальное положение скорее вызывает ухудшение состояния. Описывают также анемию вследствие недостаточности витамина В^ в качестве следствия застоя в приводящей «слепой петле».⁹

Причина плохого опорожнения приводящей потли не всегда ясна; кроме очевидных анатомических нарушений, например, слишком длинная петля, скручивание ее, ущемление и т. п., предполагают и функциональные причины: дискинезию двенадцатиперстной кишки, существующую ужо перед операцией и ухудшающуюся после вмешательства.¹ В действительности этот синдром, в основном в виде намеков, очень часто наблюдается после операции, по в боль­шинстве случаев быстро спонтанно исчезает.

2. От синдрома приводящей петли необходимо отличать синдром р е -ф л ю к с а в приводящую петлю. Оп обусловлен тем, что пища в значительном количестве поступает в приводящую петлю и растягивает ее. Так появляются ощущения давления и тошноты, которые заканчиваются рвотой пищевыми массами с желчью. Этот синдром встречается реже, преимущественно только при неправильно наложенном анастомозе, т. о. слева направо.

Важным является распознавание или анатомические причины этих синдромов. Кроме анамнеза, разбору которого необходимо уделять тер­пеливое внимание, решающим является ронгтепологическое исследование: при наполнении культи барием при синдроме рефлюкса контрастная масса преимущественно поступает в приводящую петлю, которая растянута. Наоборот, при синдроме застоя приводящая петля не заполняется барием; в этом случае рекомендуют венозную холангиографию, при которой иногда можно определить и застой в двенадцатиперстной кишке, форму и длину приводящей петли и Дру­гие анатомические отклонения.

ПОСТПРАНДИАЛЬНЫЙ ПОНОС

Уже па стр. 261 был описан понос, который может существовать в рам­ках послеоперационной ахлоргидрии. Но синдром постпрандиальиого поноса отличается тем, что при нем происходит внезапная, стремительная дефекация, появляющаяся регулярно через определенное время после еды. Некоторые авторы объясняют его стремительными пассажами по кишечнику и включают его в рамки демпинга, что является неправильным, так как речь идет не о вазо­моторном синдроме; другие авторы относят его к синдрому приводящей петли, так как полагают, что накопившееся содержимое ее в этом случае опорожнится вместо культи желудка в отводящую петлю.

ПОЗДНИЙ ПОСТПРАНДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

До известной степени он подобен раннему синдрому с тем отличием, что появляется через 2—3 часа после еды. Причиной его является гипо­гликемия, как следствие быстрой мобилизации инсулина после быстрого опорожнения культи и всасывания сахара. Следовательно, симптомы его-тождественны с гипогликемией после инсулина.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТПРАНДИАЛЬНЫХ СИНДРОМОВ

Расстройства, как правило, наиболее отчетливо развиваются в первом послеоперационном периоде и обычно спонтанно исчезают. Реже расстройства (чаще всего демпинг) появляются или выражение проявляются через несколько недель или месяцев, обычно при возвращении к работе или при усиленной нагрузке и могут наблюдаться в течение длительного времени или усиливаться.

Ко всем синдромам — если они не имеют выраженной анатомической при­чины — относится то, что они тесно связаны с состоянием нервной системы, а следовательно, с вышей нервной деятельностью. Поэтому важным компонентом лечения является объяснение и успокоение больного, при необходимости — назначение седативных препаратов.

При демпинге рекомендуют частые приемы пищи небольшими порци­ями, не пить натощак, перед едой съесть кусок сухой булки, избегать слишком горячей и холодной пищи, пить лишь жидкости, приближающиеся к изотонич-ности (не слишком сладкие), избегать молока, молочных и сладких блюд. Очень помогает горизонтальное положение сразу же после еды.

При синдроме приводящей петли также применимы эти правила, но необходимо убедиться при помощи рентгенологического исследо­вания в том, что речь не идет о грубом анатомическом отклонении. Связь с диетой здесь будет более разнообразной и необходимо лишь ее приспособить. Горизон­тальное положение после еды противопоказано.

При позднем синдроме опять рекомендуют медленный прием пищи, лекарственные препараты, замедляющие опорожнение культи (соляная или лимонная кислота во время еды, настой белладонны перед едой) и белковое питание с ограничением углеводов, особенно моносахаридов и дисахаридов.

Больные с пострезекционными расстройствами часто требуют курорт­ного лечения. Его можпо рекомендовать, поскольку оно предоставляет необходимый гигиенический и диетический режим и учит правилам регуляр­ного образа жизни; но нельзя рекомендовать обычные питьевые курсы лечения, действие которых бывает именно противоположным необходимому.

У небольшой части больных расстройства выражены настолько, что ста­новятся показанием для оперативного лечения. Необходимо хорошо уяснить, что реоперация имеет определенные показания, и не следует производить ее только в связи с интенсивностью расстройств. Главным образом необходимо выявить невропатов, у которых расстройства ухудшаются после каждой операции.

Показания к операции: 1. выраженный демпинг, который не удается ликвидировать консервативным лечением, особенно если он связан с потерей веса и похуданием; 2. синдром приводящей петли, имеющий опре­деленную анатомическую причину или длящийся в интенсивной степени более

I года.

Поскольку указанные ситуации встречаются преимущественно при резекции

II типа, методом выбора является превращение ее в I тип. Часто не удается обновить соединение культи с двенадцатиперстной кишкой, и поэтому ре­комендуют интерпозицию или дуоденальную трансплантацию эфферентной петли.¹⁵ Некоторые авторы полагают, что эта операция может устранить только синдром эфферентной петли, по не истинный демпинг;⁷ другие авторы отри­цают это на основании своего опыта.