ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

В этой главе разберем пенетрацию, перфорацию, сужение привратника и двуполостной желудок. Кровотечение описано на стр. 554, злокачественное перерождение на стр. 275.

ПЕНЕТРАЦИЯ И ПЕРФОРАЦИЯ

Подпенетраиией понимают проникновение язвы в окружающие ткани. Различают три степени пенетрации: 1 степень: язва проникает через стенку органа, но глубина язвы не превышает значительно толщины стенки; 2 степень: глубина язвы значительно превышает толщину стенки, что обусловливается утолщением стенки около дна язвы; иногда дно язвы прилегает к соседнему органу; 3 степень: язва проникает в соседний орган и образует в нем дефект.

Признаком пенетрапии является изменение типа болей, особенно в отношении длительности, иррадиации и реакции на еду и медикаменты (см. стр. 232). В рентгенологической картине она проявляется глубиной ниши и отсутствием изменения ее при лечении и после уменьшения неприятных ошущений. До­казанная пенетрация, особенно 2 и 3 степени, поддерживает показания к хи­рургическому лечению.

Перфорация представляет собой наиболее тяжелое осложнение язвы и одно из наиболее драматичных состояний в медицине вообще; она является примерно в 20% случаев причиной смерти по поводу язвы. Различают свободную и при­крытую перфорацию.

Перфорация в свободную брюшную полость происходит, главным образом, у больных без предшествовавшего типичного язвенного анамнеза; приблизительно у четвертой части случаев болезнь наступает среди полного благополучия, в остальных случаях отмечались неопределенные неприятные ошущения в течение более короткого или более длительного периода перед внезапным развитием перфорации или еще раньше.

Типично острое начало с возникновением острой боли в эпигастральной области, интенсивность которой является агонизирующей; следовательно, боль сопровождается шоком, часто тошнотой и рвотой. Живот сокращен, плотный как доска, как ни при каких других случаях «острого живота». Через несколько часов может наступить временное обманчивое улучшение, но посте­пенно развивается картина диффузного перитонита с мягким, ускоряющимся пульсом и с «лицом Гиппократа». Из вспомогательных исследований важно выявление лейкоцитоза (10 000—20 000) и особенно выявление воздуха под диафрагмой при рентгеноскопии в положении стоя.

При дифференциальной диагностике в этой серьезной ситуации не всегда бывает легко отличить прорыв язвы от других случаев, сопровождающихся картиной «острого живота», какими являются перфорация аппендикса, дивертикула толстой кишки, дивертикула Меккеля, трубной бере­менности, далее разрыв кисты яичника или острый илеус. Но здесь речь идет о таких состояниях, которые все равно требуют хирургического вмешатель­ства, и ошибка в диагнозе не будет слишком значительной.

Более важно отличить такие заболевания, сопровождающиеся внезапным развитием картины «острого живота», при которых хирургическое лечение является неподходящим или вредным. К ним относится острый панкреатит; в этом случае сокращение брюшной степки не так значительно или отсутствует; при исследовании per rectum не отмечается болезненности, под диафрагмой нет воздуха; в сь1воротке бывает значительно повьппена диастаза, а в моче — са­хар. При тромбозе мезентериальных сосудов также отсутствует воздух под диа­фрагмой, но зато отмечается значительный метеоризм кишечных петель и, в отличие от перфорации, наблюдается патогномоничный понос, часто кровавый.

Еще более важным является распознавание заболевания чисто терапевтичес­кого характера: острый гастроэнтерит, желчная и почечная колика, инфаркт миокарда, диафрагмальный плеврит; табический криз может вначале имитиро­вать картину «острого живота», но более подробный анализ симптомов и от­сутствие определенных признаков перитонита в большинстве случаев делают возможной правильную ориентацию.

Прикрытая перфорация чаще наблюдается при язвенной болезни с пред­шествующей симптоматологией. Ход прободения бывает более медленным и организм располагает временем для создания защиты в виде адгезии и образо­вания спаек. Следовательно, симптомы будут более умеренными, перитонеальные признаки — ограниченными или невыраженными. Основным симптомом являет­ся боль постоянного характера, иррадирующая в направлении проникновения. В симптоматологии отмечаются постепенные переходы к пенетрации 3 степени, т. е. к язве, образующей экстрагастральную нишу. Часто такие состояния распознают только на операционном столе.¹³

Процесс прободения может прогрессировать и открываться в толстую кишку (гаст ро-колический свищ), под диафрагму (субфренический абсцесс}, в ретро-перитонеум, редко на поверхность тела.

СУЖЕНИЕ ПРИВРАТНИКА

Это осложнение встречается в 10—20% случаев язв, большей частью бульбарных и пилорических; наиболее частой причиной является язва на задней стенке луковицы. Примерно в ³!^ всех случаев предшествует язвенный анамнез. У остальной четверти больных неприятные ощущения, вызываемые стенозом, бывают первыми симптомами заболевания; у половины из них сужение обуслов­лено клинически латентной язвой, у остальных — препилорической карциномой или другой более редкой причиной, например, ущемлением полипа в приврат­нике, аннулярпой поджелудочной железой и т. д. Необходимо различать органическое (т. е. при рублевой язве) сужение и функциональное, обусловлен­ное спазмом и отеком. Функциональный стеноз часто присоединяется к органи­ческому.

Признаки. Если предшествует язвенный анамнез, то первым признаком стеноза бывает изменение неприятных ощущений: поздняя боль сменяется ощущением давления и полноты, появляющимся сразу же после еды, хороший аппетит сменяется потерей аппетита, появляется ранее не наблюдавшаяся тошнота п особенно рвота.

Рвота является типичным признаком нарушения опорожнения желудка; она наступает, главным образом, вечером и имеет типичные признаки застоя, т. е. содержимое обильное с остатками переваренной пищи, принятой в течение последних 24—48 часов.

Если обструкция будет более значительной степени, а рвота систематической,

Рис. 74. а) Картина «раковины» при моторной недостаточности желудка третьей степени вслед­ствие непроходимости привратника, в отличие от б) картины «колбы» при функциональной гипомо-торике (атонии желудка). а .б то развивается типичный гуморальный синдром с гипо-хлоремией, алкалозом и гиперазотемией. Признаки его следующие: слабость, головная боль, потеря аппетита, жажда, запах изо рта, олигурия, запор, судороги, тетания, кахексия.

Причиной этого особого синдрома является потеря ионов хлоридов при рвоте желудочным соком, что можно доказать в эксперименте на животных, при котором весь желудочный сок выводится из организма.

В норме хлориды, освободившиеся из соляной кислоты, реабсорбируются в тонком ки-шечка.» .1 соединяются с натрием, образуя хлористый натрий. Если они теряются при рвоте, то избыток ионов натрия соединяется с углекислотой и повышает щелочный резерв. Так возникает алкалоз, последствием которого является снижение уровня ионизированного кальция, ведущее к спазмофилии и к тетании.

Недостаточное поступление жидкости и потеря жидкости с рвотой обусловливает д е-гидратацию. Дегидратация является фактором, обусловливающим недостаточность почек, что проявляется задержкой азота и картиной так наз. экстраренальной уремии. Развитие этой уремии происходит тем скорее, чем больше степень дегидратации и оно может быть ускорено одновременным поражением почек. Конечным результатом этих гуморальных изменений будет кома и смерть.

Организм пытается противостоять гипохлореми^ и дегидратации, отнимая соль и воду у тканей, и следовательно, само собой разумеется, что тканевая дегидратация предшествует гуморальным изменениям, которые заметно появляются только после исчерпания интра-целлюлярных резервов. Но вызывает удивление то обстоятельство, что организм не имеет механизма, контролирующего образование соляной кислоты: несмотря на прогрессирующее исчерпание запасов хлоридов вследствие рвоты секреция желудочного сока продолжается, почти не изменяясь, вплоть до смерти.

Диагноз. При исследовании живота признаком сужения привратника является желудочный плеск и иногда видимая перистальтика. При выраженном гумораль­ном синдроме определяют признаки дегидратации, т. е. сухой язык, сухую кожу, впалое лицо и признаки спазмофилии: симптом Хвостека, Tpvcco, мы­шечные подергивания или тетанию.

Рентгенологический метод различает 3 степени двигательной недостаточности желудка;³⁰ 1 степень: желудок имеет глубокую, высоко начинающуюся «стенотическую» перистальтику, опорожнение желудка еще в пределах нормы (до 6 часов); 2 степень: опорожнешге запаздывает больше, чем на 6 часов, желудок бывает расширен; 3 степень: желудок значительно расширен, практически не опорожняется, имеет типичный вид раковины (рис. 74).

Дифференциальный диагноз. Дифферевциальный диагноз преследует две цели:

1. отличить чисто органическое сужение от органно-функционального с со­путствующим спазмом и отеком; 2. при органическом сужении — распознать его причину.

1. Эта дифференциация имеет большое значение для лечения. При преимуще­ственно функциональном сужении наблюдаются и признаки свежей язвенной болезни, задержка длится обычно более короткий период и отсутствуют систем­ные признаки гуморального синдрома. При рентгенологическом исследовании отмечают двигательную недостаточность меньшей степени.

При органическом сужении задержка может развиться и без язвенного анамнеза и при рентгенологическом исследовании находят признаки более далеко зашедшей двигательной недостаточности; часто чередуются периоды двигательной активности и периоды атонии. Задержка бывает значительной, часто имеется гуморальный синдром.

2. Об ульцерогенном стенозе свидетельствует прешествующий анамнез язвенной болезни, более медленное развитие обструкции и наличие свободной соляной кислоты в желудочном содержимом. При карциноме анамнез бывает короче, дилятация желудка не достигает таких огромных размеров, как это может быть при язве; в 80 %, случаев наблюдается ахлоргидрия; склон­ность с гипохлоремии и к алкалозу значительно меньше. Ясным доказатель­ством ульцерогенной этиологии является деформация луковицы при рентгено­логическом исследовании, если удается продвинуть контрастное вещество через привратник.

Лечение. Ульцерогенный стеноз не относится к тем заболеваниям, при которых торопятся с хирургическим вмешательством. При функциональной этиологии лечение будет в основном консервативным, а также и при органическом пре­пятствии следует отложить операцию до нормализации внутренней среды.

При стенозе любой этиологии первой и неотложной задачей является ликвидация гуморального синдром а, т. е. обеспечить поступление жидкостей, ввести хло­риды и калий, подавить алкалоз, повысить диурез, ликвидировать возможную анемию и гипопротеинемию.

Самым важным и всегда правильным мероприятием является внутривенная и н-ф у а и я физиологического раствора, в среднем 2000 мл в сутки с 5% глюкозой (1000 мл). Естественно, этого количества недостаточно для выравнивания дефицита хлоридоп, но большие количества можно дать лишь в том случае, если имеется нормальная протеинемия, или же необходимо предварительно сделать трансфузию плазмы или крови. Физиологический раствор можно также применить в виде подкожной инфузии. Некоторые авторы применяют внутри-венно аммониумхлорид (подавляет алкалоз тем, что аммоний образует с углекислотой мо­чевину, и тем самым освобождает ионы водорода и хлоридов).

Следующей задачей является предупреждение рвоты. Вначале откачивают или промывают желудок. Перорально ничего не назначают и откачивают один или два раза в день желудочный сок, если остаток превышает примерно ¹^ литра, но не излишне длительно, чтобы организм не утрачивал кислую валентность. Если таким образом удается в течение нескольких часов ликвидировать задержку, то можно начать осторожно вводить жидкости: вначале разведении физиологический раствор или некрепкий чай, позднее — снятое молоко, мясной бульон, фруктовые соки. Если не наступает новая задержка, то можно постепенно перейти на щадящую диету.

С самого начала борются с недостаточностью витаминов, путем парентерального введения витаминов, трансфузий или инфузии плазмы или гидролизатов. Некоторые авторы сразу же после ликвидации неотложных гуморальных изменений советуют назначать атропин даже до границы толерантности.

Часто и далеко зашедшая задержка исчезает при таком методе лечения и это свидетельствует о том, что она имела преимущественно функциональный характер. Подходящие исследования (желудочная кислота и рентгенологическое исследование желудка) можно произвести лишь спустя 2—3 недели. Если же эвакуаторная функция желудка не восстанавливается, то показано хирурги­ческое лечение, которое теперь, после нормализации водного и электролитного равновесия и облегчения желудка, произойдет в более благоприятных условиях, чем в остром периоде задержки.

ДВУПОЛОСТНОЙ ЖЕЛУДОК

Двуполостной (билокулярный) желудок представляет собой деформацию, которая образовалась вследствие рубцового сморщивания медиогастральвой язвы; сопутствующим фактором является циркулярный спазм, который часто вторично стабилизирует воспалительную инфильтрацию. Это более редко встречающееся осложнение, преимущественно у женщин. Диагносцируется рентгенологически. При дифференциальном диагнозе следует считаться, главным образом, с карциномой и с каскадным желудком, и обычно он не представляет затруднений. Лечение хирургическое.