Артропластика.

Целью операции является создание подвижного безболезненного сустава. Опыт показывает, что артропластика на верхней конечности более эффективна и применяется до сих пор достаточно широко. С появлением метода эндопротезирования суставов интерес к классической артропластике значительно снизился. Тем не менее этот способ мобилизации суставов остается в арсенале оперативной ортопедии Можно с уверенностью сказать, что использование его будет постоянным.

Показанием к артропластике является возможность получения подвижности сустава при костном и фиброзном анкилозе, а также при выраженной контрактуре сустава, т. е. по существу показания те же, что и к эндопротезированию сустава. Тем не менее ортопед должен сделать правильный выбор между этими двумя видами операции или отказаться от обоих. Исходной позицией для этого служит следующее. Прежде всего следует учесть, какой сустав подлежит мобилизации — статически нагружаемый (на нижней конечности) или нет, затем возраст больного, костную структуру суставных концов (не слишком ли выражен остеопороз), состояние мышц области сустава, этиологический момент, приведший к неподвижности сустава, профессию и др..

Недавно перенесенный воспалительный процесс в области сустава исключает оба вида мобилизации. Однако спустя не менее года после исчезновения явлений воспаления при соответствующей антибактериальной и иммунологической подготовке больного с последующей в послеоперационном периоде массивной антибактериальной терапией артропластика и эндопротезирование допустимы.

Артропластика на суставах верхней конечности как статически ненагруженных более показана, чем на суставах нижней конечности. В молодом возрасте целесообразнее прибегнуть к артропластике, а не к эндопротезированию, хотя в ряде случаев приходится выбор делать в пользу эндопротезирования Удовлетворительное состояние мышц необходимо для обоих видов операции, поэтому в предоперационном периоде необходимо обеспечить функциональную подготовку их. Наконец, важно учитывать костную структуру суставных концов Остеопороз неблагоприятно сказывается на результатах артропластики (при нагрузке происходят оседание суставной поверхности и её деформация) и эндопротезирования (страдает стабильность закрепления конструкции), хотя при применении костного цемента (см. с 205) достигается достаточно надежное закрепление эндопротеза. Изложенное показывает, что при решении вопроса о показаниях к артропластике подход должен быть строго индивидуальным, с учетом целого ряда объективных и в известной степени субъективных данных.

Принцип операции Доступ к суставу должен быть максимально щадящим. Следует стремиться сохранить мышцы области сустава, от функции которых существенно зависит исход операции Капсулу сустава, которая обычно рубцово изменена, сморщена, как правило, приходится иссекать Следующий момент операции — разъединение суставных поверхностей. Если имеется анкилоз, то остеотомию следует делать с таким расчетом, чтобы одновременно формировалась определенная в зависимости от конкретного сустава форма суставных концов. При фиброзном «анкилозе» и контрактуре разделение суставных концов производят по естественной суставной щели.

Обработке суставных поверхностей придается важное значение. Во-первых, необходимо обеспечить конгруэнтность их. Во-вторых, нужно помнить, что при функциональной нагрузке, особенно статической, происходит известная резорбция суставных концов. Там, где это возможно, нужно при моделировании суставных поверхностей сохранять замыкательную кортикальную пластинку, отдавая предпочтение сохранению пластинки на выпуклом суставном конце.

Следующий момент операции связан с интерпонирующей прокладкой между суставными поверхностями. При классической артропластике в качестве такой прокладки используется трансплантат из широкой фасции бедра.

Для взятия трансплантата делают разрез по наружной поверхности бедра и из широкой фасции здесь иссекают определенной формы и размера трансплантат. Если его используют в виде дупликатуры (оптимальный вариант), то его складывают скользящей поверхностью, т е поверхностью, прилежавшей к мышце, внутрь, а наружной поверхностью, т е той, которая прилежала к жировой клетчатке, к обработанным суставным концам костей..

В дальнейшем появились предложения в качестве прокладки использовать трансплантат кожи, освобожденный от эпидермального слоя (Kallio), аллофасцию. Наряду с этим высказывались предложения вместо прокладки обрабатывать суставные поверхности термокаутером (А Г Елецкий) Однако эти методы оказались неэффективными..

После того как прокладка фиксирована к суставным поверхностям (ее подшивают к сохранившимся мягким тканям вокруг), последние сопоставляют и рану послойно зашивают, предварительно введя в нее катетер для активной аспирации гематомы. Затем накладывают иммобилизирующую конечность гипсовую повязку (лонгету) или вытяжение. После заживления раны приступают к разработке движений. При артропластике на нижней конечности полную нагрузку последней разрешают не ранее чем через 6—7 мес..

С введением в практику шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова— Оганесяна артропластику стали осуществлять без прокладки. Аппаратом поддерживают в режиме дистракции диастаз между суставными концами при одновременной разработке движений в суставе (см. с 102).