Клиника, лечение, профилактика.

Аккомодация - это способность глаза изменять свою рефракцию, т.е. приспосабливаться к ясному видению предметов, находящихся на различном (более близком )расстоянии от глаза, за счёт напряжения аккомодации. Такая рефакция называется динамической в отличие от статической рефракции, при которой изображения предметов попадают на сетчатку в состоянии покоя аккомодации.

В механизме аккомодации участвуют два основных фактора - это сокращение цилиарной мышцы и изменение преломляющей способности хрусталика. Физиологический механизм аккомодации заключается в том, что при сокращении цилиарной мышцы происходит расслабление цинновых связок. Это способствует уменьшению натяжения капсулы хрусталика, в результате чего хрусталик приобретает более выпуклую форму, увеличивая свою преломляющую силу, а, значит, и силу всей оптической системы глаза.

При аккомодации в глазу происходит следующие изменения:

1. Сужение зрачка. 2. Увеличение выпуклости поверхностей

хрусталика, особенно передней. 3.Смещение передней поверхности хрусталика вперед в переднюю камеру,вследствие чего глубина

передней камеры в центре уменьшается (т.к. хрусталик более выпуклый - в центре). 4. Углубление передней камеры по периферии за счет расслабления ресничного пояска и отодвигания периферического пояса радужки кзади. 5. Опускание хрусталика на 0,25 - 0,3 мм вниз. 6. Небольшое дрожание хрусталика при небольших движениях глаза.

С процессом аккомодации неразрывно связанпроцесс конвергенции, т.е. сведение зрительных осей обоих глаз на точку фиксации. Это обеспечивается вырабатываемым уже в течение первых недель жизни ребёнка условным рефлексом фузии (слияния) для ясного бинокулярного видения близких предметов, а также работой внутренних прямых глазодвигательных мышц, иннервируемых одним нервом с аккомодационной мышцей (III парой ЧМН). При взгляде вдаль зрительные оси обоих глаз принимают параллельное направление, а аккомодация и конвергенция находятся в покое. При взгляде на близкий предмет происходит напряжение внутренних прямых мышц для конвергенции и цилиарных мышц для аккомодации. Единицей конвергенции является 1 метроугол, который возникает при сведении зрительных осей обоих глаз на фиксируемую точку, находящуюся на расстоянии 1 м от глаз. Величина метроугла обратно пропорциональна расстоянию от глаза до точки фиксации взгляда (зависимость аналогична той, что существует между силой преломления и фокусным расстоянием оптической системы глаза при аккомодации). Силаконвергенции прямо пропорциональна силе аккомодации (насколько мы аккомодируем, настолько мы и конвергируем). Патология аккомодации ведёт к нарушению конвергенции, т.е. нарушению бинокулярного зрения и развитию косоглазия:при миопиипреломляющая сила оптической системы сильная (позволяющая хорошо видеть вблизи без напряжения аккомодации), что обусловливает у миопа наличие слабой аккомодационной мышцы. В свою очередь, слабая аккомодация миопа обусловливает его слабую конвергенцию, а, следовательно, слабость внутренних прямых мышц и превалирование силы наружных прямых мышц. В результате, у миопов может развиться расходящееся косоглазие. По тем же причинам, у гиперметропов чаще развивается сходящееся косоглазие (слабая преломляющая сила гиперметропа обуславливает сильную аккомодационную мышцу, большую способность к аккомодации и,значит,сильную конвергенцию и более сильные внутренние прямые мышцы).

С возрастом развивается пресбиопияили старческое зрение (физиологическое, связанное с возрастом, состояние аккомодации)- она ослабляется из-за склерозирования и уплотнения хрусталика(т.к. теряя эластичность, он не может легко изменять свою форму, даже при расслаблении натягивающих его цинновых связок). С 40 лет в организме человек происходит более выраженные гормональные изменения, «перестройка на старость». Вследствие этого ближайшая точка ясного зрения постепенно отдаляется от глаза и больной (эмметроп), который раньше никогда не жаловался на зрение, отмечает затруднения при выполнении близкой работы, при чтении – отодвигает текст дальше от глаз для лучшего видения.

При гиперметропии из-за ослабления аккомодации ранее скрытая часть постепенно переходит в явную и больной жалуется на ухудшение зрения вдаль и вблизи. У гиперметропов пресбиопия наступает значительно раньше, чем у эмметропов. У молодых людей с небольшой степенью гиперметропии (до 2,0 Д) могут отсутствовать субъективные жалобы, острота зрения вдаль может быть равна 1,0, т. к. у них имеется большой объем аккомодации (сильная аккомодационная мышца), что покрывает слабость преломляющей способности оптической системы глаза. Такая гиперметропия, незамечаемая больным и выявленная случайно при осмотре офтальмологом, называется факультативной.

При миопии пресбиопия разовьётся позже, чем у эмметропа и, тем болеее, чем у гиперметропа, поскольку, обладая сильной преломляющей способностью, они хорошо видят вблизи без напряжения аккомодации.

На таблице представлены возрастные нормы измененияаккомодации при эмметропии по Белостоцкому, из которой ясно, что если в возрасте 10 лет объём аккомодация в среднем равняется 14,0 Д, а в 20 лет он снижается до 10,0 Д, то в 40 лет он равен всего 4,0 Д, в 50 лет=2,0 Д и в 60 лет - 1,0 Д.

Эмметропы в 40 лет, как и ранее, не нуждаются в очках для дали, но уже нуждаются в очках для чтения или работы на близком расстоянии +1,0 Д; в 50 лет - в +2,0 Д и в 60 лет – в +3,0 Д.

При миопии очки для дали сохраняются прежними, а для близи по возрасту выписываются с учётом её степени (т.е. суммируя силу стёкол больного вдаль и стёкол, необходимых эмметропу по возрасту, т.к. стёкла вдаль превращают аномалов рефракции в эмметропов), в результате - это стекло (для близи), всегда меньшее, чем у эмметропа.

При гиперметропии очки для близи при том же возрасте, всегда большее, чем у эмметропа.

Например, миопу в 2,0 Д в 40 лет нужны очки для работы :

-2,0 Д (+) +1,0 Д= -1,0 Д ; а гиперметропу в 2,0 Д 40 лет - нужны очки +2,0 Д(+) +1,0 Д=+3,0 Д; а эмметропу в 40 лет нужны очки +1,0 Д.

Согласно указанного расчёта, в 50 лет – эмметропудля работы нужны очки+2,0 Д; миопу 3,0 Д в том же возрастедля работы потребуются очки+1,0 Д; а гиперметропу 3,0 Д - +5,0 Д.

Поскольку в аккомодации участвуют 2 структуры – цилиарная мышца и хрусталик, следовательно изменения процесса аккомодации могут быть обусловлены состоянием именно этих структур.

Постоянное напряжение аккомодации, особенно у школьников и молодых людей (даже эмметропов), при неблагоприятных условиях напряжённой зрительной работы может вызвать, в частности, спазм аккомодации – одну изпатологий аккомодации.

Гиперметропы, поскольку как вдаль, так и вблизи видят плохо (т.к. изображения предметов у них фокусируются за сетчаткой), вынужден неосознанно (рефлекторно) постоянно пользоваться аккомодацией, напрягать её, тем более, что от природы ему дана сильная (больше, чем у эмметропа) аккомодационная мышца, которая компенсирует слабость преломления его оптической системы. Если у молодых людей это постоянное напряжение аккомодации становится привычным и полного расслабления не наступает, развивается спазм аккомодации. В этих случаях при подборе очков часто обнаруживается не гиперметропия (она при этом или её часть может оставаться скрытой), а эмметропия или даже миопия (ложная). Гиперметропия же в данной ситуации может быть диагносцирована лишь при скиаскопии на фонемедикаментозного паралича аккомодации после 10- дневных инстиляций 1% раствора атропина (иногда до месяца). Сам больной после атропинизации отмечает ухудшение зрения вдаль и вблизи, но очковая коррекция соответственно скиаскопии даёт максимальное (возможное для данного больного) зрение.

При чрезмерных зрительных нагрузках, всегда сопровождающихся напряжением аккомодации, спазм может развиться и у эмметропа. Тогда появляются жалобы на ухудшение зрения вдаль, а при подборе очков обнаруживается миопия (ложная). Диагносцируется спазм также, как и при гиперметропии (скиаскопически на фоне атропинизации). При этом после атропинизации больной отмечает улучшение зрения вдаль (до 1,0) и очковая коррекция не требуется.

Миопы со спазмом аккомодации жалуются на ухудшение зрения вдаль, после атропинизации - оно повышается,а очковая коррекция восстанавливает зрение с меньшим по силе стеклом, чем до атропинизации.

Искусственный спазм аккомодации вызывается применением миотиков (пилокарпина, фосфакола и др.). Лечение: назначение антагонистов миотиков – холинолитиков группы атропина.

В течение жизни в результате общих заболеваний (общего переутомления, истощения организма на фоне болезней, контузий, нервного напряжения, расстройств иннервации центрального и периферического генеза, инфекций, интоксикаций, хронических заболеваний) может уменьшаться объема аккомодации, что наблюдается и при некорригированных аномалиях рефракции (отказе ношения очков), или гиперкоррекции миопии, часто у гиперметропов средней степени (3,0-5,0 Д), при спазмах аккомодации на фоне усиленной работы на близком расстоянии (из-за перегрузки аккомодационной мышцы) и, особенно часто, у миопов с их от природы слабой аккомодационной мышцей - может возникать или усиливаться слабость её, что клинически проявляется признаками аккомодативной астенопииили зрительного утомления. Больные жалуются на «расплывание» предметов (букв, строчек), рассматриваемых вблизи, временами «затуманивания, резь, ломящую боль в глазах, в висках, между надбровными дугами, светобоязнь. Диагносцируется эта патология офтальмологом при определении объёма абсолютной аккомодации (с помощью скиаскопических линеек), т.е. силы цилиарной мышцы, и сравнении данных больного с возрастной нормой эмметропа (по кривой аккомодации).

Лечениеастенопии и спазмов – комбинированное:соответствующая оптимальная очковая коррекция для дали и близи, а также обязательное лечение первопричины (общего заболевания; глазного – тренировками слабой аккомодационной мышцы комплексом упражнений рассеивающими линзами, призмами и др., рефлексотерапии; создание необходимых гигиенических условий – освещённости и т.д.).

Паралич аккомодации или парез – возникают после использования холинолитических препаратов(атропина и его аналогов), при различных процессах в орбите с поражением цилиарного узла или ствола глазодвигательного нерва (опухолью, воспалением, кровоизлиянием), базальном поражении мозговых оболочек и костей основания черепа, поражении ядер III пары ЧМН, на дне 3-его желудочка и Сильвиева водопровода (при опухолях, энцефалите, гидроцефалии, спинной сухотке и др.), при различных интоксикациях (ботулизме, метиловым спиртом, антифризом, плазмоцидом), при дифтерии (обычно в период выздоровления, временный, без вовлечения сфинктера зрачка). Клинически, в результате ослабления или невозможности пользоваться аккомодацией, больной-эмметроп жалуется на расстройство зрения и потерю способности выполнять близкую работу, читать и т.д.; гиперметроп – на ухудшение зрения и вдаль, и вблизи; а миоп (особенно высокой степени) – нарушения зрения не отмечает. Сочетание паралича аккомодации и паралича сфинктера зрачка (с расширением зрачка – мидриазом, отсутствием реакций зрачка на свет) называется внутренней офтальмоплегией. Лечение зависит от причины заболевания. Очки назначают в зависимости стойкости процесса.

Профилактика патологии аккомодации заключается в исключении неглазных причин, её вызывающих; своевременном выявлении и лечении спазмов аккомодации, астенопии, параличей; своевременной оптимальной коррекции аномалий рефракции только после атропинизации, а при истинной миопии не допуская гиперкоррекции её, с учётом субъективной переносимости очков и необходимости 2-ух пар очков больному; диспансерном наблюдении за такими больными; оздоровлении их организма, занятии физкультурой (по показаниям), соблюдении гигиенического режима зрительного труда и отдыха; санитарно-просветительной работе медиков среди детей, родителей и педагогов по радио,телевиденью, родительских и педагогических советах.

ЛЕКЦИЯ.

Тема: ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.