Содружественное и паралитическое косоглазие.

Различают два ТИПА ИСТИННОГО косоглазия: содружественное и паралитическое.

Дифференциальнымии признакамисодружественного косоглазия являются:

1) сохранение подвижности яблок;

2) первичный угол косоглазия равен вторичному;

3) отсутствие диплопии.

Признаки паралитического косоглазия являются:

1) ограничение подвижности глазного яблока в сторону парализованной мышцы;

2) первичный угол отклонения глаза меньше вторичного, вторичный угол косоглазия всегда больше первичного;

3) диплопия;

4) тортиколлис - вынужденное положение головы из-за ограничения подвижности глазных яблок вследствие паралича соответствующей мышцы..

8. Теории происхождения косоглазия:

1. Мышечная теория Грефе, согласно которой имеется неравномерная тяга глазодвигательных мышц. Сейчас придают значение паретическому компоненту на фоне других изменений.

2. Аккомадационная - согласно которой имеется нарушение координации аккомодации и конвергенции. Важный практический вывод из этой теории - значение оптической коррекции в лечении косоглазия.

3. Фузионная Уорса - появилась в 1905 году, согласно которой причиной косоглазия считалось расстройство фузии, т.е. слияния ретинальных изображений двух глаз. Поэтому лечение косоглазия должно быть направлено на восстановление способности к слиянию, т.е. фузии. Однако и это лечение не давало должных результатов при многих случаях косоглазия.

4. Функциональная теория Парино, которая, по существу, объединяет аккомодационную и фузионную теории и, следовательно, лечение косоглазия должно заключаться в оптической коррекции и развитии фузии, т.е. в ортоптических упражнениях.

Основоположником ортоптического лечения в Казахстане являлись советские учёные - Л.И.Сергиевский (1951), Е.М.Фишер, Е.М.Белостоцский, Э.С.Аветисов, Н.И.Пильман и др., которые большой вклад внесли в дальнейшее развитие комплексного ортопто-хирурго- ортоптического лечения косоглазия. Однако, ортоптическое лечение эффективно лишь у 1/3 больных косоглазием, остальная же часть больных (чаще - детей) нуждаются в хирургическом лечении. Это обстоятельство доказывает, что в этиологии косоглазия лежат различные причины. Сюда относятся и аномалии рефракции, дефектное зрение, расстройства фузии и аномалии лазодвигательного аппарата, следовательно на современном этапе проводят комплексное - плеопто-ортопто-хирургическое лечение.

Немаловажную роль в этиологии косоглазия играет родовая травма, менингиты, особенно на первом году жизни у ребенка, а также врожденная патология органа зрения нервно-психические факторы.

Большинство ученых в патогенезе косоглазия придают важное значение наследственности. Однако до сих пор остается открытым вопрос, какой из многочисленных этиологических факторов, играющих роль в возникновении косоглазия, является наследственным. Одни авторы полагают, что в этиологии существует два наследственных фактора - это дефекты эктодермы и мезодермы, т.е. аномалия развития глазодвигательного аппарата. Другие авторы считают наследственными факторами аномалии фузии или аномалии рефракции.

Таким образом, до настоящего времени нет пока единого мнения относительно наследственной природы косоглазия. Исходя из этого, мы проанализировали клинические данные 1724 больных косоглазием, изучили зрительные функции у 70 пар близнецов.

Были получены следующие результаты. В структуре глазной заболеваемости (по обращаемости в кабинет охраны зрения детей) косоглазие занимает 2 место и составляет 25,6%. На 1000 детей частота распространения косоглазия составила около 46% , т.е. каждый четвертый ребенок из 1000 имеет косоглазие. В семьях косящих детей косоглазие встречается около 37%, включая пробандов. Среди родителей косоглазие было обнаружено в 8,4%, среди родных братьев и сестер – в 19,3%, у дальних родственников - около 27% случаев.

Наряду с косоглазием среди родственников было обнаружено также расстройство фузии (41,4%), расстройство бинокулярного зрения (12,2%), аномалии рефракции (21,5%), амблиопия (14,4%). У косящих больных были обнаружены врожденные болезни глаз - такие как врожденные катаракты (4,3%), врожденные заболевания сетчатки (19,7%), аномалии глазодвигательного аппарата (27,8%), врожденные заболевания ЦНС (4,2%). Причем, эти же патологические дефекты мы наблюдали как у детей, так и у взрослых родителей, сибсов, ближайших и дальних родственников.

Наследственную природу косоглазия подтверждает и близнецовый метод, который показал большое сходство не только по видам косоглазия, но и по рефракции, фузии, остроте зрения и состоянию глазодвигательного аппарата у монозиготных

(однояйцовых) близнецов, по сравнению с дизиготными (2-яйцовыми) близнецами.

Наличие многогобразных этиологических факторов, приводящих к развитию косоглазия, свидетельствует, что появление косоглазия обусловлено взаимодействием многих генов и что каждый ген, в свою очередь, как бы контролирует развитие самых разнообразных признаков. Об этом же свидетельствует различный тип наследования косоглазия (рецессивный, доминантный и нерегулярный доминантный). В одной и той же родословной косоглазие может проявляться как с гиперметропией, так и без нее и передача этих признаков по наследству может происходить по разному типу: гиперметропия - по доминантному типу, а сходящееся косоглазие - по рецессивному и наоборот.

В связи с тем, что косоглазие обуславливается целым комплексов генов, наследование его мы считаем полигенным. В то же время оно может быть следствием плейотропии, т.е. один ген может вызвать развитие множественных патологических признаков, например, косоглазие+врожденное заболевание сетчатки глаз+ микроцефалию+болезнь Дауна+задержку нервно- психического развития и др., т.е. различные системные заболевания.

Однако следует помнить, что косоглазие может быть не только наследственным, но и обусловленными средовыми факторами, как, например, воспалительными заболеваниями зрительного анализатора, ЦНС, интоксикациями при инфекционных заболеваниях и вирусных, травмами и др.

9. Классификация косоглазия.

По классификации Е.М.Белостоцког содружественноекосоглазие делится на виды:аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное.

1. Аккомодационное косоглазие обусловлено нарушением взаимоотношения между аккомодацией и конвергенцией. Ннаблюдается у детей с гиперметропической рефракцией и связано с чрезмерным напряжением аккомодации. Такое косоглазие исчезает под влиянием атропинизации и под влиянием постоянного ношения очков. Это благоприятный вид косоглазия, который не требует для лечения сложной аппаратуры и оперативного вмешательства, но очень важно своевременно назначить очки и лечение возможной амблиопии. Такое косоглазие встречается у 1/3 косящих детей.

2. Частично аккомодационное косоглазие - характеризуется тем, что оно уменьшается под влиянием ношения очков, но полностью не исчезает. Здесь может быть сочетание аномалии рефракции с аномалией глазодвигательного аппарата.

3. Неаккомодационное косоглазие, при котором атропинизация и ношение очков не оказываетлечебного эффекта, влияния на отклонение глаза. Такое косоглазие обусловлено паретическим состоянием глазодвигательных мышц и возникает оно чаще всего с рождения. Нередко это косоглазие может сопровождаться вертикальным компонентом.

Другие виды содружественного косоглазия - периодическое и постоянное и альтернирующее и монолатеральное.

Альтернирующее косоглазие – характеризуется попеременным отклонением каждого из глаз от совместной точки фиксации; монолатеральное косоглазие – постоянным косоглазием одного глаза.