Периметрия - исследование поля зрения т,е, пространства, которое воспринимается

ГЛАЗ И ЕГО РОЛЬ В ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗМА.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ ЗРЕНИЯ И СЛЕПОТЫ.

ОРГАНИЗАЦИЯОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РК.

Офтальмология – это учение о глазе, наука о болезнях глаза. О том, какое значение имеет зрение для жизни человека, оче6нь хорошо сказал английский писатель Джорж Дюморье:

‘’Чудесен человеческий глаз!

И не только человеческий, а всякий –

Собаки, оленя, осла, даже совы!

Подумать только, сколько он может выразить,

сколько замечательного видит сам!

Это царь драгоценных камней!

Звезда!

Увы! Подумать только, что такая драгоценность,

как человеческий глаз, может потускнеть

и ослепнуть!''

Максим Горький писал: ’’Ничего не может быть страшнее, как потерять зрение. невыразимая обида, она отнимает у человека девять десятых мира''. И, действительно, девяносто процентов информации из окружающего нас мира мы получаем через орган зрения. Как говорят: ‘’Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать''. Недаром есть мудрые народные пословицы: ''Береги глаз, как алмаз'' А о дорогих нам вещах мы говори: ’’ Береги, как зеницу ока!''

Что важнее для человека: жить слепым или умереть. Из мировой литературы известно, что в древности высшей мерой наказания было не лишение жизни, а лишение зрения. Вырвать глаз для подсудимого было страшнее, чем отрубить голову. Древняя история свидетельствует, что царь Эдип, чтобы искупить свою вину перед богом и людьми, не лишил себя жизни, а ослепил себя.

И, действительно, важнейшим несчастьем для человека является потеря зрения. По данным Всемирной Организации здравоохранения, на нашей планете насчитывается около 40 миллионов слепых на оба глаза и около 50 млн. – на грани слепоты. Это целое море безысходного горя и страдания. В связи с этим вопросы деонтологии в офтальмологической практике приобретает, приобретают чрезвычайно важное значение. Врач, посвятивший себя такой благородной профессии, всегда должен сопереживать, т.е. мысленно ставить себя в положение слепого больного. Закройте на минуту свои глаза, представьте, что Вы не видите окружающего мира, что свет померкнул для Вас навсегда, и Вы поймете всю тяжесть и горечь утраты зрения.

Любой врач, должен постоянно заниматься самовоспитанием, совершенствоваться в своей профессии и развить в себе такие качества, как сознание величайшей ответственности, наблюдательность и оптимизм, и никогда не надо опускать руки у постели больного, даже в том случае, если нет надежды на его выздоровление. Следует всегда помнить, что воспитание врача не заканчивает в стенах института, а здесь только закладывается ''фундамент'' его.

Известно, что глаз и весь организм – это единое целое. В каком бы органе ни происходили те или иные болезненные процессы, они в той или иной степени проявляются в глазу. Установлено, что 25% общих заболеваний сопровождается поражением глаз, которые приводят к снижению зрения и даже слепоте.

Благодаря тому, что офтальмолог может заглянуть внутрь глаза, он имеет возможность видеть и наблюдать тайну живого организма. По состоянию кровеносных сосудов глазного дна, диска зрительного нерва. Сетчатки и других структур глаза офтальмолог имеет возможность поставить диагноз, не расспрашивая больного. Причем он может обнаружить болезнь не только глаза, но и всего организма, а в ряде случаев даже предсказать диагноз. Так, например, по состоянию глазного дна при некоторых заболеваниях почек, особенно при хроническом нефрите, можно предсказать смертельный исход через тот или иной срок.

Врачи других специальностей, например терапевты, невропатологи, акушер-гинекологи, нейрохирурги и др., немогут обойтись без консультации офтальмолога при решении вопроса о консервативном или хирургическом лечении того или иного заболевания.

Существуют системные болезни, которые поражают одновременно и глаз, и другие органы и системы. Например, гипертоническая болезнь, облитерирующие сосудистые заболевания, васкулиты, сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, патология почек, коллагенозы, инфекционные заболевания и многие другие. Следовательно, на вопрос, нужно ли Вам, будущим врачам неофтальмологам изучить столь интересную и увлекательную дисциплину, как офтальмология, комментарии, как говорят, излишни. Ясно одно, что, изучая эту дисциплину, Вам необходимо научиться, как бы прикладывать эти знания и возможности офтальмологии к своей дисциплине, т.е. будущей специальности, чтобы лучше диагностировать и правильно лечить те или иные болезни.

Таким образом, для Вас, будущих врачей общих специальностей, офтальмология является прикладной, но важной и необходимой для установления правильной диагностики, прогноза и лечения различных общих терапевтических, неврологических, эндокринологических и многих других болезней. Следует отметить, что большинство этих болезней нередко является причинами понижения зрения и даже слепоты. Поэтому, врачи всех специальностей должны знать, какие следует проводить мероприятия по предупреждению слепоты. В борьбе со слепотой наряду с офтальмологами должны принимать участие врачи различных специальностей и средние медицинские работники государственные органы. Сравните: на одного врача-педиатра приходится 800 детей, врача – терапевта – до 2000 населения, а на одного офтальмолога – до 30.000-50.000 человек, особенно сельской местности, где всего 1 окулист. Поэтому врачам всех специальностей об этом следует помнить и принимать активное участие в судьбе больных с поражениями органа зрения.

Достаточное разнообразие причин слепоты и слабовиденияможно сгруппировать в основные 3 причины: 1) патология рефракции (аномалии рефракции), 2) помутнения оптических (прозрачных) структур глаза и 3) патология сетчатки и зрительного нерва (патология глазного дна).

ОРГАНИЗАЦИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РК.

В основе организации всей отечественной медицины лежит профилактическое направление, которое является главным программным принципом и в охране зрения граждан РК, в оказании офтальмологической помощи как детям, так и взрослым. Поэтому в выявлении глазной патологии призваны принимать участие врачи самых различных специальностей. Соответствующие постановления Правительства и приказы МЗ регламентируют организацию и развитие офтальмологической службы в республике.

С целью раннего выявления врождённой глазной патологии (катаракты, глаукомы, косоглазия, новообразований и т.д.) обязательны исследование наличия зрения у ребёнка (по реакции зрачков на свет и его общей двигательной реакции) и осмотр органа зрения уже у новорожденных в род. домах врачами– акушерами и неонатологами; затем - участковыми педиатрами поликлиник – на первом году жизни ребёнка (методом наружного осмотра, бокового освещения и в проходящем свете), а также детскими офтальмологами поликлиник. - у детей дошкольного и школьного возраста (аномалий рефракции методом скиаскопии на фоне медикаментозного мидриаза атропином и не позднее 6 мес. жизни, вышеуказанной патологии и изменений на глазном дне - дополнительно методами офтальмоскопии и биомикроскопии).

Большое внимание в республике уделяется развитию и улучшению качества амбулаторной офтальмологической службы. Ведь в этой сети работают больше ¾ всех офтальмологов. Тенденция к уменьшению стационарных коек ведёт к интенсификаци работы поликлиник: консервативное лечение больных, долечивание оперированных в стационарах больных, амбулаторная хирургия, диспансеризация, профилактические осмотры, профессиональные отборы, экспертиза тудоспособности больных и т.д.

Чрезвычайно важной задачей амбулаторной службы является охрана зрения детей. При выявлении врожденной патологии органа зрения (аномалий рефракции не позднее 6 мес. жизни, косоглазия, новообразований и т.д.), ложной близорукости, прогрессирующей близорукости, трахомы и других заболеваний глаз обязательны своевременное лечение(консервативное и оперативное), профилактика и эффективная и качественная диспансеризациябольных. В нашей стране организованы кабинеты охраны зрения детей, где осуществляется лечение косоглазия, близорукости с оптимальной коррекцией (очками, КЛ и др.), амблиопии и других видов патологии глаз на самом современном уровне с применением сложной современной аппаратуры. Для детей дошкольного возраста организованы специализированные детские сады, где сосредоточены дети с глазной патологией и проводятся динамическое наблюдение и соответствующие лечение их. Лечение близорукости и другой патологии органов зрения у детей дошкольного возраста в летние каникулы проводятся в специализированных лагерях. В крупных областных центрах

действуют детские глазные отделения (стационары).

К раннему выявлению нарушения зрительных функций у детей приказами по Минздраву и образования РК привлекаются также воспитатели дет.садов и преподаватели школ, которые ежегодно самостоятельно участвуют в исследовании остроты зрения у детей в своих группах и классах, составляют списки лиц с пониженным зрением («групп риска») и передают их офтальмологу для дальнейшего более глубокого исследования, наблюдения и лечения. Формирующиеся после осмотра офтальмологом «группы профилактики» должны регулярно направляться мед. работником дошкольного или школьного учебного учреждения на осмотр офтальмолога в 3 года, 5-7 лет, затем - в 3-ьем классе и в 8-ом классе. По результатам динамического наблюдения за ребёнком в течение многих лет офтальмолог впоследствии выдаёт рекомендации по профессиональной ориентации его и службе в армии, а также по дальнейшему лечению и наблюдению. Большая заслуга в организации работы по охране зрения детей в нашей стране принадлежит советскому ученому профессору Э.С. Аветисову.

Среди взрослого населения особая ответственность ложится на врачей СВА, поликлиник, а также мед. работников предприятий, заводов и учреждений в выполнении приказа МЗ РК по раннему выявлению и активному наблюдению и лечению больных глаукомой, причём на ранних стадиях заболевания, т.е. проведению активной и поголовной тонометрии всех лиц старше 40 лет, обратившихся в поликлинику к врачам любой специальности; затем – своевременное обследование выявленных больных в стационаре с целью уточнения диагноза; в последующем - диспансеризации и эффективному лечению больных глаукомой в глазных кабинетах и стационарах, своевременному оперативному лечению их.

Большое внимание уделяется и глазному травматизму, дающему в 40% случаев неблагоприятные исходы вследствие дефектов в оказании первой помощи больному, ведении их на различных этапах и несвоевременном направлении пострадавших в специализированные центры микрохирургии (стационары).

Преимущества микрохирургических методов оперативного лечения глаз – в малой травматичности оперативных вмешательств, в возможности вмешиваться на микроструктурах глаза, под микроскопом (т.е. под большим увеличением) с помощью специального микроинструментария. Микрохирургия – магистральный путь развития офтальмологии. Этой техникой владеют большинство офтальмологов глазных отделений областных больниц в Казахстане; они имеют соответствующее оснащение, хирурги прошли циклы обучения микрохирургии глаза.

Получает развитие и специализированная помощь офтальмологическим больным - с сосудистой патологией, поражениями сетчатки глаза, онкопатологией глаз, травмами, вирусными заболеваниями, лазерная терапия и хирургия и т.д.

Ведущим высокоспециализированным офтальмологическим центром в Казахстане является КазНИИ ГБ в г. Алматы, являющийся научно-клиническим учреждением, оснащённым современнейшей диагностической и лечебной аппаратурой, внедряющий современнейшие микрохирургические методы лечения глазных болезней, высокоэффективные консервативные виды лечения и занимающийся подготовкой офтальмологических кадров и микрохирургов.

Результаты многолетней практики показывают высокую эффективность системы организации отечественной офтальмологической помощи, направленной на охрану зрения населения нашей страны - как взрослого, так и детского.

Целенаправленная забота правительства РК о здоровье граждан республики предусматривает дальнейшее совершенствование офтальмологической службы на различных уровнях.

2. ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ И ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА ИХ

РАЗВИТИЯ.

Общепризнанной в настоящее время считается теория двойственности нашего зрения, доказывающая, что палочки и колбочки сетчатки с их проводящими путями и зрительными центрами являются 2-мя обособленными аппаратами зрения (дневного и ночного).

Зрительный анализатор осуществляет 5 видов (или элементов) зрительной функции:

1) светоощущение, 2) периферическое или ночное, сумеречное зрение, 3) центральное или дневное зрение, 4) цветовое зрение, 5) бинокулярное зрение.

Светоощущение – наиболее ранняя и примитивная функция в филогенезе органа зрения. Она свойственна даже растениям и простейшим и обусловлена функцией палочек, обладающих высокой светочувствительностью т.е. возбуждающихся даже низкими энергиями света (в сумерках, темноте). Характеризуется порогом раздражения(восприятием минимального светового потока) ипорогом различения(восприятием минимальной разницы в освещении).

У человека эти оба вида зрения обеспечивается периферическим зрением, которое служит для ориентировки в пространстве. Измеряется состояние периферического зрения 4-мя основнымиметодами:

периметрия - исследование поля зрения т,е, пространства, которое воспринимается

неподвижным взором. При этом определяются границы поля и дефекты внутри него (скотомы). Границы поля зрения на цвета в норме уже, чем на белый цвет;

кампиметрия – исследование центральных отделов поля зрения (центральной зоны

сетчатки и диска зрителного нерва), что позволяет определить патологию этой области глазного дна;

контрольный метод – используется любым специалистом при отсутствии периметра для ориентировочной оценки поля зрения обследуемого в равнении с полем зрения врача (в т.ч.у постели тяжёлого больного);

адаптометрия– исследование темновой и световой чувствительности /или адаптации/ для оценки состояния сумеречного и ночного зрения.

Патология периферического зрения: сужение границ– может быть концентрическим вплоть до трубочного и локальным. Развивается при органических изменениях в сетчатке или зрительном нерве /при воспалении и дистрофии периферии сетчатки, а также при невритах и атрофии зрительного нерва/;

скотомы – очаговые выпадения, дефекты внутри поля зрения. Возникают при органических изменениях /воспалении, дистрофии/ в центральной зоне сетчатки и при невритах зрительного нерва. Наряду с патологическими наблюдаются и физиологические скотомы – это слепое пятно (соответствующая проекции ДЗН) и ангиоскотомы; гемианопсии– выпадение половины поля зрения. Возникают при внутричерепных поражениях зрительного пути. Таким образом, исследования периферического зрения помогает в топической диагностике не только местных, но и общих заболеваний.

Патологией сумеречного зрения является куриная или ночная слепота.

Дневноезрение осуществляется колбочками (высокодифференцированными зрительными клетками) при большой интенсивности освещения. Оно называется также центральным т.к. колбочки сосредоточены в центральной ямке сетчатки. Характеризуется высокой остротой зрения, а также хорошим восприятием цветов, формы предметов (благодаря корковому отделу зрительного анализатора). Служит для детализации объектов (видения предметов не в целом, а составляющих их деталей).

Таблицы дляисследования остроты зрения построены на основе международного эталона нормальной остроты зрения (угла зрения = 1 минуте). Они содержат несколько оптотипов т.е. различных знаков в виде букв, цифр, полос, рисунков, колец Ландольта. При этом весь знак виден с 5 метров под углом в 5 минут, а его детали (темные и светлые)- под углом в 1 мин. У нас распространены таблицы Сивцева для взрослых – с буквенными и кольцевыми знаками и Орловой для детей (с рисунками игрушек). Для оценки остроты зрения существуют и объективные методы исследования, которые проводятся на аппаратах, основанных на появлении непроизвольных движений глаза /оптокинетического нистагма/ при рассматривании движущихся объектов. Нормальная острота зрения ( visus) принята = 1,0. В патологииона исчисляется от 0,9 до светоощущения (1/¥) и 0.

Цветоощущение– это способность колбочек глаза различать цвета. Физиология цветового зрения окончательно не изучена. Наиболее распространена 3-ех компонентная теория цветового зрения Ломоносова, Юнга и Гельмгольца, согласно которой допускается существование 3-ех видов цветоощущающих компонентов, возбуждающихся светом любой длины волны, но в большей степени или длинными (красными), или средними (зелеными), или короткими (синими) волнами. При равномерном возбуждении всех 3-ех компонентов возникает ощущение белого цвета, отсутствие раздражения – черного цвета. Рецепторами цвета в сетчатке являются колбочки. Каждая колбочка имеет прямую связь со зрительной зоной коры головного мозга. Нормальное формирование цветового зрения зависит от интенсивности света.

Для исследования цветового зрения существуют полихроматические таблицы Рабкина, построенные на основе различения каждого цвета (красного, синего и зеленого) по трем качествам: тону, насыщенности и светлоте(или яркости).

Человека с нормальным цветоощущением характеризуют как нормального трихромата. В патологии:аномальный трихромат – при ослаблении цветовосприятия всех трех цветовых компонентов; или протанопия – полное отсутствие восприятия по трем признакам красного цвета (как у английского ученого Дальтона); или дейтеранопия – полное отсутствие восприятия зеленого цвета и тританопия- полное отсутствие восприятия синего цвета. Ослабление воспиятия какого либо из цветов называется соответственно – протаномалией, дейтераномалией и тританомалией. В таких случаях также говорят о дихромазии (восприятии лишь 2-х цветов). При восприятии только одного какого- либо цвета говорят о монохромазии.

В большинстве случаев это врожденные расстройства, чаще двухсторонние, чаще - у мужчин и, в основном, на красный и зеленный цвет.

Приобретенные расстройства встречаются при заболевании сетчатки, зрительного нерва и ц.н.с. В отличии от врожденных эти расстройства изменяются в процессе течения заболевания и его лечения (особенно контрастная чувствительность!). К ним относятся также такие виды цветопатологии, как:

эриптропсия- виденье окружающего мира в красном цвете. Возникает нередко после удаления катаракты.

Цианопсия- виденье мира в синем цвете. Причина – та же.