Измерение позвоночника
Метод измерения применяется при различных искривлениях позвовоночника. Зафиксировав в цифровом выражении исходное состояние больного, можно получить в дальнейшем возможность определить путем измерения те изменения, которые связаны с ростом больного или появились в результате применения тех или иных методов лечения.
Искривление позвоночника может наступить в трех плоскостях:
фронтальной (боковое отклонение—сколиоз), сагиттальной (круглая спина, горб—кифоз) и горизонтальной (поворот позвонков вокруг вертикальной оситорсия). Позвоночник может деформироваться в какой-нибудь одной плоскости, например во фронтальной (люмбишиалгический сколиоз—scoliosis ischiadica) либо в сагиттальной (юношеская круглая спина), или же одновременно в двух плоскостях: во фронтальной и горизонтальной (боковое искривление с торсией). Морфологически искривления позвоночника проявляются как в нарушении взаимного расположения позвонков, так и в изменениях их формы и внутренней структуры. Различные заболевания характеризуются специфической для каждого из них клинической картиной искривления позвоночника. Так называемый люмбишиалгический рефлекторный сколиоз возникает при поясничных болях или грыже межпозвонкового диска, круглая спина—при юношеском кифозе (kyphosis Juvenilis Scheuermann), горб— при разрушении тел позвонков в результате травмы или воспалительного процесса. Так называемый идиопатичсский сколиоз характеризуется появлением бокового искривления, комбинирующегося с торсией позвоночника и иногда с кифозом; вместе с искривлением позвоночника деформируются при сколиозе грудная клетка и таз.
Искривления позвоночника бывают стабильными или прогрессирующими. В детском и юношеском возрасте искривление позвоночника (сколиоз, кифоз) может нарастать, угрожая развитием тяжелой деформации. Увеличение искривления бывает равномерным или прерывистым, медленным или быстрым. Ухудшение может приостановиться спонтанно, при лечении и без всякого лечения на любой степени искривления, даже на самой слабой. В каких случаях ухудшение деформации приостанавливается и в каких прогрессирует — неизвестно.
Прогноз деформации в значительной мере зависит от возраста больного и темпа развития искривления. Сколиоз у маленьких детей имеет более тяжелый прогноз, чем у старших детей и подростков. У женщин ухудшение возможно приблизительно до 15-летнего возраста, у мужчин — до 16 лет.
О злокачественном течении искривления позвоночника судят по темпу развития деформации. Нарастание искривления обычно связано с периодами быстрого роста больного, однако рост не является единственным фактором, усиливающим деформацию. Если искривление увеличивается, то это происходит вместе с ростом больного, а не вследствие роста.
0 динамике развития сколиоза, о темпе нарастания деформации судят по данным клинических измерений и рентгенометрии. Клинические измерения и рентгенометрию проводят с интервалами в несколько месяцев, чаще всего через каждые три месяца. Измеряются общий рост больного, отдельно рост туловища, величина искривления позвоночника. Сравнивая данные нескольких измерений, можно получить ценные сведения о темпах роста больного и о динамике деформации. Искривления позвоночника измеряются при боковых отклонениях и при передне-задних (сколиоз и кифоз); торсия позвоночника определяется по косвенному признаку — по степени выраженности реберного горба, графически изображаемого на бумаге. Клиническое измерение бокового искривления позвоночника проводится в положении больного стоя.
Длину ног выравнивают, подкладывая под одну из стоп дощечки так, чтобы таз расположился горизонтально. Если таз асимметричен, то опознавательными точками могут быть задние верхние ости подвздошных костей, легко определяемые при наклоне больного кпереди. На теле больного отмечают линию остистых отростков, начиная от верхних шейных позвонков до нижнего конца крестца. Затем к легко прощупываемому заднему краю большого затылочного отверстия черепа прижимают нить отвеса, образующую строго вертикальную линию, также отмечаемую на теле больного. При отсутствии бокового искривления обе отмеченные на теле больного линии (отвеса и остистых отростков) совпадают. При боковом искривлении позвоночника линия остистых отростков образует дугообразные отклонения от вертикали. Величина боковых отклонений линии остистых отростков от вертикальной прямой измеряется сантиметровой лентой на уровне максимального искривления. Такое измерение позволяет определить размеры бокового отклонения и перенести полученную кривую на лист бумаги. На этой кривой необходимо отметить, какие позвонки лежат в узловых ее точках. На тот же лист бумаги наносится опознавательная линия, идущая от одного акромиального отростка лопатки к другому. При нормальном строении позвоночника линия надплечья располагается перпендикулярно отвесу. Приподнятое положение одного изнадплечий приводит к косому расположению линии по отношению к линии отвеса (рис. 86, а, 6). Записывается также длина отдельных отделов позвоночника: шейного, грудного, поясничного и крестца.
Рис. 86. При нормальном позвоночнике линии надплечья и таза параллельны, линия остистых отростков пересекает их под прямым углом (а); боковое S-образное искривление позвоночника, линии надплечья и таза утратили параллелизм, линия остистых отростков отклоняется от линии отвеса (б\.
При сколиозе с торсией величина бокового искривления позвоночника,, полученная методом клинического измерения, меньше действительной. Более точные данные о степени искривления получают методом рентгенометрии.
Измерение величины сагиттального отклонения позвоночника при кифосколиозе. От линии отвеса измерение проводят на уровнях первого грудного позвонка, на вершине кифоза, в наиболее глубокой точке лордоза и на уровне резче всего выступающего участка крестца. Регистрируются расстояния отдельных выбранных точек от линии отвеса.
Рис. 87. Определение степени выраженности кифоза при помощи построения угла кифоза. УК—угол кифоза между касательными, проведенными па уровне второго-третьего грудных позвонков и двенадцатого грудного — первого поясничного.
Рис. 88. Измерение сагиттальных искривлений позвоночника путем определения расстояния известных точек позвоночника от отвесной прямой: ВШ—вогнутость шейная; ВП—погнутость поясничная
Кифозы увеличенные и фиксированные возникают главным образом в грудном отделе позвоночника в области, где позвоночник имеет нормальный кифоз, а также в верхнем поясничном и шейном отделах позвоночника. При измерении определяют степень отклонения оси позвоночника (рис. 87). Измеряют величины шейной и поясничной вогнутостей в лордозированных отделах позвоночника (рис. 88).
Целесообразно при определении динамики кпфотического искривления, например при периодическом наблюдении за течением юношеского кифоза (болезни Scheuermann, при энхондральпом дизостозе и пр.), пользоваться для измерения кифометром. Измерения проводят в следующих положениях: 1) привычная осанка, 2) выпрямленная осанка, 3) при максимальном сгибании и 4) при максимальном разгибании (рис. 89). Измерения с помощью кифометра дают возможность определить не только изменения формы позвоночника, но и динамику функциональных нарушений при прогрессирующем кифозе.
Очертания кифотической кривой или горба можно получить с помощью обрисовки контуров. Для этого следует уложить по дуге искривления проволоку или гипсовый бинт и по ним изготовить обрисовку. Очертания кифотического искривления можно сделать прямо на бумаге длинным карандашом. Метод обведения контура особенно удобен при необходимости исследования больного в лежачем положении, например при туберкулезе позвоночника, осложненном горбом.
Дугообразное искривление позвоночника выпуклостью кпереди (лордоз) наблюдается в поясничном отделе позвоночника при нормальном его строении. При некоторых видах осанок и при ряде патологических изменений лордоз поясничного отдела позвоночника увеличивается что может сопровождаться увеличением наклона таза кпереди. Для измерения угла наклона таза кпереди применяется, по Куслику, акушерский тазомер. Технику измерения иллюстрирует рис. 90.
Угол наклона таза колеблется между 55 и 77° (Matzcn). В положении сидя наклон таза уменьшается (вследствие расслабления связки Бертини), в положении стоя — увеличивается.
В современной ортопедии широко применяются графические методы регистрации полученных наблюдений. Особенно важны фотография,
Pис. 89. Измерение кифоза с помощью кифометра: а — привычная осанка; в — выпрямленная осанка; в—максимальное сгибание и г — максимальное разгибание.
позволяющая фиксировать даже объем движения (фотографирование с двойной экспозицией), и кино. Широкое применение обрисовок, отпечатков, гипсовых слепков дает возможность зафиксировать отклонение лучше, чем самое точное измерение различными сложными приборами.
Обрисовки контуров применяются обычно до лечения, во время лечения (для фиксации результатов, достигнутых на различных этапах) и после лечения. Особенно важное значение приобретает метод обрисо-
вок контуров в тех случаях, когда необходимо решить вопрос, прогрессирует ли деформация или остается стабильной.
Техника обрисовок. Исследуемую конечность укладывают па лист плотной белой бумаги. Отвесно к плоскости стола устанавливают мягкий, лучше всего цветной карандаш: карандаш касается боковой поверхности конечности. Обводя конечность карандашом и надавливая им на бумагу, зарисовывают контуры нужного отдела. У начала линии записывают время обрисовки и отмечают костные выступы, от которых берут начало линии контуров. Последующие обрисовки производят на атом же листе, причем рекомендуется каждый раз менять цвет карандаша и отмечать время обрисовки.
Иногда приходится делать контуры помимо передне-задней и в боковой проекции. Для этого второй лист такой же бумаги прикалывают кнопками к толстой доске, установленной сбоку конечности перпендикулярно столу. Обрисовку проводят тем же приемом. Особенно наглядно таким способом регистрируются боковые контуры горбов и рахитические искривления нижних конечностей у маленьких детей. Ряд последовательно зарисованных кривых позволяет проследить динамику деформации и установить прогноз
Рис. 90. Измерение угла наклона таза по Куслику.
Рис. 91. Техника зарисовки боковых контуров горба.
При зарисовке горба больного укладывают на живот. Стол придви гают к стене, па которой укреплена бумага. Длинный карандаш скользит боковой поверхностью по линии остистых отростков и, упираясь в бумагу пишущим концом, наносит контур (рис. 91).
Наглядными могут оказаться обрисовки контуров стоп с нагрузкой и без нее. При мышечной слабости наблюдается иногда удлинение стопы под нагрузкой до 1,5 см.
Отпечатки применяются для изображения плошади опоры стопы. Они делаются при стоячем положении больного.
Существуют различные способы получения отпечатков: а) с помощью хлористого железа с танином, б) с помощью йодной настойки и спирта, в) с помощью типографской краски.
Для получения оттиска с помощью хлористого железа с танинов применяются два раствора, приготовленные по следующим прописям:
I. Rp.: Т-гае ferri chlorati -50,0
Spiritus vini 80"-45,0
Glicerini -5,0
II. Rp.: Acidi tannici -10,0
Spiritus vini - 90,0
D. S. Наружное
Техника изготовления отпечатка. Исследуемого усаживают на табурет. На чистом полу расстилают лист чистой бумаги размером не меньше площади опоры обеих стоп. Чистые, тщательно вымытые п обезжиренные эфиром подошвы обеих стоп исследуемого смазывают ватным шариком, смоченным раствором .
I. Больному предлагают опустить увлажненные стопы на бумагу и осторожно, не сдвигая их, встать с табурета. Через 4—5 сек, больной снова садится на табурет и поднимает обе подошвы с листа. Исследующий придерживает бумагу прижимая ее к полу. На бумаге получаются бесцветные отпечатки влажных подошв больного
Рис. 92. Изготовление отпечатков стоп: а—смазывание подошв раствором I; б— прикладывание их к бумаге; в—получение отпечатка при нагрузке; г—отрывание подшив от бумаги; д—смазывание полученных отпечатков раствором .
.
Через 5—10 мин после того как отпечаток хорошо подсохнет, вторым ватным шариком, смоченным раствором II, смазывают слегка места полученного оттиска. Они немедленно чернеют, давая отчетливые изображения подошвенных поверхностей стоп. На полученный отпечаток наносят проекции лодыжек (рис. 92, 93). Такие отпечатки могут сохраняться годами в архивах.
Оттиск с помощью йодной настойки со спиртом (пс Богданову, 1953). Лист плотной бумаги равномерно смазывают 10%-ной настойкой йода н высушивают. Затем подошвы исследуемые стоп смазывают спиртом и больному предлагают встать на приготовленный лист бумаги так же, как и при вышеописанном способе.
Оттиск типографской краской (Николаев, 1947). Гладкую металлическую пластинку или толстое стекло покрывают с помощью катка тонким слоем типографской черной краски. Больной, как было описано, становится па пластинку, переступает на ней два-три раза для того, чтобы подошвы стоп
Рнс. 93. Отпечатки с нормальной и деформированных стоп: а—нормальная стопа; б—косолапость; а—плоская стопа; г—полая стопа.
Рис.94 Зеркальный столик Куслика.
хорошо покрылись краской, а затем переходит осторожно на положенный перед пластинкой лист чистой бумаги. После изготовления оттиска краску с подошв удаляют керосином. Отпечатки стоп используют для вычисления высоты свода с нагрузкой и без нее.
По Куслику (1926), для измерения степени плоскостопия пользуются аппаратом с зеркальным столиком (рис. 94) и одновременно профильными рентгенограммами стоп.
Метод отпечатков пригоден также для регистрации походки больного, особенно при последствиях таких заболеваний, как детский спинальный паралич, церебральный паралич, анкилоз и ригидность в суставах ноги и т. п. Анализ походки по следу, оставленному на бумаге, проводится путем измерения угла, ширины, длины, продолжительности шага. За шаг принимается расстояние, которое отделяет две последовательные опоры одной и той же ноги. Углом шага называется угол, образованный линией передвижения и осью стопы. При нормальном передвижении шагом он изменяется в зависимости от скорости передвижения и индивидуальных особенностей походки. При ходьбе со средней скоростью угол шага равен 15° (рис. 95).
Ширина шага измеряется расстоянием между пяткой и линией передвижения. Ширина шага бывает различной при неодинаковой скорости передвижения; она зависит также от роста исследуемого и индивидуальных его особенностей. При средней скорости передвижения шагом у взрослого ростом 1,70 м она равна 5—б см.
Длина шага представляет собой расстояние между отпечатками заднего края пятки одной и той же ноги. Вертикаль, падающая на голеностопный сустав опорной ноги, делит шаг на две части: переднюю и заднюю (рис. 96). При ходьбе одновременно с движением ног совершаются колебания таза и плечевого пояса; колебания таза могут быть также изображены графически (рис.97).
На рис. 98 показан отпечаток следа стоп больного, страдающего ограничением подвижности и болями в голеностопном суставе. Больной передвигается с наружной ротацией пораженной ноги, угол шага резко увеличен (50°).
Рис. 96. Длина шага, передний и задний шаг.
Рис. 97. Колебания таза при походке с наружной ротацией при болезненном ограничении движений в голеностопном суставе; больная нога заштрихована.При вынесение вперед больной ноге поперечная ось таза располагается почти перпендикулярно линии передвижения; Когда больная нога находится сзади, поперечная ось таза располагается более косо (а), чем при нормально» походке; колебания таза при нормальной по ходке (б)
Гипсовые слепки изготовляются по принципу отливки. Сперва делают форму, которую затем заливают гипсом. Форму удаляют н остается слепок конечности. Форма должна состоять из двух-трех частей, чтобы ее можно было удалить, не повредив слепка.
Изготовление формы (негатива). Конечность, смазанную вазелином, устанавливают на подставку, покрытую гипсовой кашицей. Такой же гипсовой кашицей обкладывают заднюю и боковые поверхности конечности. Уровень, до которого боковые поверхности обкладываются гипсом, должен быть таким, чтобы задняя половина изготовленной формы беспрепятственно снималась с конечности. Когда остов
Рис. 98. Отпечаток следа стоп при передвижении больного шагом. В левом голеностопном суставе болезненное ограничение подвижности.
достаточно подсохнет, края изготовленной формы выравнивают ножом. На краях делают 4 ямки, каждая диаметром и глубиной по 1—1,5 см. После этого кран и ямки обильно смазывают вазелином. Тыльную поверхность модели очищают и снова смазывают вазелином. Не удаляя задней половины формы и не меняя положения конечности больного, обкладывают гипсовой кашицей оставшиеся непокрытыми боковые и переднюю поверхности. Форме дают затвердеть и снимают сначала переднюю, а затем заднюю половину. Иногда приходится осторожно разъединять створки долотом, закладывая его между передней и задней створками негатива. Створки формы, из которых вынута конечность, высушивают, протирают изнутри вазелином и складывают снова; щель между ними замазывают гипсом и сверху створки формы крепко связывают.
Изготовление позитива. Через 2—3 дня форму осторожно и медленно заливают жидким раствором гипса (консистенции густого молока). Необходимо при наливании в форму помешивать гипс и наклонять форму то в одну, то в другую сторону, чтобы не образовалось пузырьков воздуха. Через 2—3 дня форму скалывают долотом. Полученный слепок обрабатывают ножом и стеклянной бумагой, сглаживая неровности позитива.
Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 890;