Исследование походки

Хромота (по определению Вл. Даля, припадание на одну ногу)представляет особую форму нарушения походки, вызывающую измене­ние ритма передвижения вследствие вертикального раскачивания тела. В практике пользуются для суждения об изменении походки имеющи­мися различиями в продолжительности и в интенсивности нагрузки на одну и на другую ногу по данным визуального и акустического восприя­тия. Различают несколько видов хромоты.

Щадящая (болевая) хромота. Наличие болевых ощущений проявля­ется так называемой щадящей хромотой. Сущность ее заключается в том, что больной избегает из-за болевых ощущений полностью нагру­жать пораженную ногу, щадит ее и при ходьбе опирается на нее более кратковременно, осторожнее, чем на здоровую.

В результате период одиночной опоры на больную ногу укорочен, с чем связано укорочение длины шага на здоровой стороне. Период двой­ной опоры делается более продолжительным. Туловище при щадящей хромоте отбрасывается в связи с разгрузкой ноги в сторону, и походка приобретает типичные черты: горизонтальные колебания таза (кпереди и кзади) асимметричны; во всей походке больного чувствуется напря­женность, суставы—тазобедренный, иногда и коленный—фиксирова­ны, вся нога слегка отведена. Уже по «звуку ходьбы» (по изменению звукового ритма) легко распознать щадящую хромоту.

У детей можно иногда наблюдать перемежающуюся щадящую хро­моту. Во время исследования походки ребенок вначале прихрамывает на одну, а затем на другую ногу, причем как в первом, так и во втором случае хромота носит явно щадящий характер. Детальное исследова­ние больного позволяет выяснить истинную локализацию болезненного процесса. Перемежающаяся хромота у взрослых является одним из признаков облитерирующего эндартериита (claudicatio intermittens, dysbasia angiosclerotica).

В качестве примера разнообразия компенсаторных приспособлений при болезненной нагрузке ноги можно привести различные типы похо­док при одном и том же виде заболевания—при артрозе голеностопно­го сустава, сопровождающемся ограничением подвижности и болями. Можно выявить следующие варианты походок при болезненном голе­ностопном суставе: 1) походка с наружной ротацией ноги; 2) с накло­ном туловища кпереди; 3) комбинация наружной ротации ноги н накло­на туловища.

Походка с наружной ротацией и отведением ноги. Больной отводит конечность от оси туловища и устанавливает ее в положение наружной ротации. При передвижении стопа перекатыва­ется не с пятки на пальцы, а с наружного ее края на внутренний. Таз, связанный с конечностью, ротированной кнаружи и отведенной, не рас­качивается, как при нормальной походке вокруг своей вертикальной оси. Когда больная нога занесена вперед, поперечная ось таза устанав­ливается под прямым углом к направлению передвижения; при заднем положении ноги поперечная ось таза располагается более косо, чем при нормальной походке (рис. 97). Угол шага больной ноги увеличен, зад­няя часть шага укорочена (рис. 98).

Походка с наклоном туловища кпереди. Больная конечность правильно ориентирована, и, чтобы избежать болей, возни­кающих при движении в голеностопном суставе, больной при передви­жении не опирается на пальцы и не перекатывает стопу с пятки на паль­цы. Опора стопы о почву остается постоянной, вследствие чего шаг на больной стороне очень уменьшен; туловище наклоняется кпереди на­столько, насколько нужно, чтобы удержать равновесие и заменить на­клоном силу отсутствующего толчка, производимого при нормальном шаге стопой. Если стопа установлена в положение конской, наклон ту­ловища делается значительным, длина шага больной ноги почти равна нулю. Для компенсации конской стопы колено постепенно переразгибается (рекурвация) и наклон туловища кпереди в связи с этим умень­шается.

Рнс. 99. Хромота при болезненной тугоподвижностн в голеностопном суставе: комби­нация наружной ротации ноги с наклоном туловища. Больная нога заштрихована. В верхнем ряду три отдельных момента опоры на больную ногу, на нижних трех пер­вых схемах—на здоровую, четвертая схема—исходное положение.

Комбинация наружной ротации с наклоном. Если при передвижении больной пользуется обоими приснособительнымн приемами, то значение каждого в отдельности уменьшается: наружная ротация ноги уменьшается до угла 40—45°, наклон туловища соверша­ется уже не кпереди, а кпереди и вбок (рис. 99).

Нещадящая хромота. Совершенно иной характер имеет хромота, вызванная укорочением конечности. При этом необходимо иметь в виду, что небольшое укорочение (в пределах 1—2 см) не дает хромоты, ма­скируясь компенсаторным опущением таза. Укорочение, превышающее 2—3 см, приводит к хромоте, при которой пораженная нога, как и здо­ровая, может быть полностью использована больным в качестве опоры;. больной не испытывает никаких болезненных ощущений. Это так назы­ваемая нещадящая хромота. Походка в этом случае, как и при щадя­щей хромоте, утрачивает свою правильность, однако отношения суще­ственно меняются. Каждый раз при опоре на пораженную ногу больной переносит всю тяжесть тела в сторону укороченной ноги, и, так как но­га оказывается короче, туловище опускается до тех пор, пока не встре­тит сопротивления в получившей опору укороченной ноге. Такую поход­ку называют падающей хромотой. Период опоры на-укороченную ногу равен периоду опоры на здоровую ногу или даже более длителен. В этом основное различие между хромотой, вызванной невыносимостью нагрузки, и хромотой, обусловленной неравенством длины ног.

Так как больной задерживается при опоре на короткую ногу не­сколько дольше, чем при опоре на здоровую, то меняется ритм походки, что улавливается слухом.

Значительное укорочение ноги компенсируется установкой стопы в положение конской, при котором опорой служит уже не вся стопа, а только пальцы.

Подпрыгивающая походка обусловлена удлинением ноги. Чаще всего с ней приходится встречаться при деформации в голеностопном суставе в виде конскополой стопы (pes equinoexcavatus). Удлинение в этом случае обусловливается опущением переднего отдела стопы, вследствие чего больной при ходьбе опирается на головки плю­сневых костей и пальцы.

Рис. 100. Походка при анкилозе в го­леностопном суставе. Отсутствующий из-за неподвижности голеностопного суста­ва толчок трехглавой мышцей компенси­руется наклоном туловища кпереди.

.

Как и при щадящей хромоте, неодинаковая длина нижних конечно­стей компенсируется различно. Иногда больной укорачивает более длинную ногу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах, что по-

зволяет получить максимальную свободу для тыльного сгибания стопы, необходимого для вынесения более короткой ноги вперед. В других

случаях больной удлиняет короткую ногу, удерживая при ходьбе тазо­бедренный сустав и колено в разогнутом положении и устанавливая стопу в положение конской. Реже неравенство ног компенсируется при-волакиванием; более длинная нога описывает при ходьбе боковую кри­вую.

Походка при анкилозе в голеностопном суставе. .Больной передвигается одним из следующих способов: сгибает в доста­точной мере коленный сустав, или уменьшает длину шага (идет «мел­кими шажками»). При ходьбе со сгибанием коленного сустава («флексорная» походка) больной компенсирует отсутствующий из-за непод­вижности в голеностопном суставе толчок трехглавой мышцы голени сгибанием туловища кпереди (рис. 100). Такой же наклон кпереди ту­ловища, но менее выраженный наблюдается при передвижении «мелки­ми шажками». С течением времени походка путем дальнейших компенсаторных приспособлений может настолько приблизиться к нормальной, что больной начинает не только отлично ходить, но и заниматься спор­том. Компенсация совершается путем прогибания колена кзади (genu recurvatum) и легкого наклона туловища кпереди (рис. 101).

Походка при анкилозе в коленном суставе, фик­сированном в разогнутом положении. Нормально ко­лено выносимой вперед (неопорной) ноги при ходьбе сгибается. В про­тивном случае при отсутствии сгибания неопорной ноги стопа цепляется за почву.

Некоторые больные с анкилозом коленного сустава передвигаются, описывая анкилозированной ногой дугу, как бы кося ею. Такой тип походки наблюдается обычно у взрослых. Другие при вынесении пора­женной ноги кпереди, чтобы не зацепиться носком стопы за пол, при­поднимаются на здоровой стороне на пальцы стопы в момент пересече­ния неопорной ногой

Рис. 101. Компенсация анкилоза в голе­ностопном суставе путем прогибанин ко­лена кзади

вертикали (рис. 102). Такой способ передвижения наблюдается чаще всего в детском возрасте. Большинство больных, чтобы укоротить анкилозированную ногу при вынесении вперед, при­поднимают таз на больной стороне (рис. 103).

Рис. 102. Походка при анкилозе коленно­го сустава, фиксированного в положении разгибания. Момент вынесения больной коги вперед (чтобы нс зацепиться носком стопы за почву, больной приподнимается на здоровой стороне на пальцы).

Рис. 103. Походка при анкилозе коленного сустава с приподнятием на поражен­ной стороне таза.

Утиная походка. Из других типичных, наиболее распространенных расстройств походки следует обратить внимание на раскачивающуюся, или утиную, при которой туловище попеременно отклоняется то в одну, то в другую сторону. Наиболее часто такой тип походки наблюдается при, двустороннем вывихе бедер, при уменьшении шеечно-диафизарного угла бедра (соха vara) и других деформациях, приводящих к укорочению пельвиотрохантерных мышц.

Косолапость. Менее характерны изменения походки при косолапости, однако и при ней можно уловить типичные черты. Походка такого больного напоминает походку человека, идущего по топкой гря­зи: при каждом шаге больной поднимает стопу над землей значительно выше обычного, чтобы переступить через препятствие — другую косо­лапую стопу. Движение стоп при двусторонней косолапости иногда при­нято сравнивать с работающим мельничным колесом. После исправле­ния деформации в позднем детском возрасте или у взрослых тип выра­ботанной патологической походки сохраняется еще на известный срок он исчезает постепенно, по мере того как больной настойчивой «трени­ровкой» изменяет привычный тип ходьбы.

Ряд заболеваний нервной системы (последствия детского спинального паралича, болезнь Little и т. д.) может коренным образом изме­нить походку больного. В невропатологии принято выделять три основ­ных типа походки.

Походка паралитическая, или паретическая, встре­чается при изолированных параличах, при нарезах отдельных мышц, при выпадении более или менее обширных мышечных групп. Выпаде­ние определенных мышц ведет к образованию неправильной походки, часто типичной для определенной локализации паралича. В практике чаще всего приходится иметь дело с параличом четырехглавого разги­бателя бедра (m. quadriceps iemoris), возникшим в результате перене­сенного полиомиелита. При изолированном параличе четырехглавого разгибателя бедра большая ягодичная и икроножная мышцы, сохра­нившие свою силу, могут стабилизировать колено при стоянии и ходьбе.

Неустойчивость возникает только при быстрой ходьбе и беге. Когда же паралич четырехглавой мышцы комбинируется с параличом, паре­зов ягодичной или икроножной мышцы или их обеих, передвижение делается невозможным даже при медленной ходьбе: при опоре на ногу в первой фазе, когда центр тяжести лежит позади коленного сустава. Кленный сустав сгибается, как перочинный нож. Во избежание этого больной, чтобы замкнуть коленный сустав, либо ротирует ногу кнаружи, либо опирается рукой в нижнюю треть бедра, препятствуя этим колену сибаться (рис. 104). Постепенно колено может прогнуться кзади. Установившнсь в положение genu recurvatum, чем достигается устойчивость при опоре на парализованную ногу.

Рис. 104. Один из вариантов походки нрк параличе четырехглавого разги­бателя бедра. Больной фиксирует ногу над коленом рукой, чтобы избе­жать подгибания

Рис. 105. Походка при параличе ма­лоберцового иерва. Из-за отвисания стопы больной поднимает соответству­ющую ногу выше, чем здоровую

В более редких случаях при хорошо сохранившейся большой ягодичной мышце последняя гипертро­фируется и своим разгибательным действием удерживает бедро, пре­пятствуя подгибанию колена при быстрой ходьбе.

При параличах малоберцовых мышц больные вследствие отвисания стопы книзу стараются при ходьбе поднять стопу повыше, чтобы не задеть кончиком ее за пол, и производят при этом излишнее сгибание в тазобедренном и коленном суставах. При таких параличах больные не ходят, а выступают, и их походка носит шлепающий характер (рис. 105).

Общими признаками паралитической походки при поражениях раз­личных мышц являются разболтанность суставов, излишнее их движе­ние, значительная и неправильная хромота.

Спастическая походка наблюдается при повышении мы­шечного тонуса, при спастических параличах как результат болезни Little, энцефалита и т. д. Ноги больных при этом тугоподвижны, больные пере­двигаются мелкими шагами, с трудом поднимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами но полу; ноги нередко обнаруживают наклонность пере­крещиваться. У больных при каждом шаге одно колено трется о другое. Иногда вследствие спас­тического сокращения икроножных мышц каж­дый шаг сопровождается подпрыгиванием (рис. 106).

Походка атактическая редко встре­чается среди больных, обращающихся за ортопе­дической помощью. Описание ее можно найти з любом руководстве по нервным болезням.

Рис.106. Походка больного при спастическом парезе обеих ног.

Неправильности походки имеют в большинстве случаев стойкий ха­рактер и сохраняются нередко даже после устранения вызывающих их изменений. С этим особенно приходится считаться при лечении врож­денных деформаций или параличей, перенесенных в раннем детском возрасте. Так, раскачивание после вправления врожденного вывиха бедра может сохраняться еще в течение ряда лет; чем позже произве­дено вправление, тем длительнее держится дефект походки. Эти непра­вильности являются результатом привычных рефлексов и поэтому могут быть обозначены как привычные дефекты походки. Если обратить вни­мание больного на неправильную походку, то он некоторое время идет ровно, но снова начинает прихрамывать, как только перестает следить за собой.