Врожденный вывих бедра

Наиболее частая деформация опорно-двигательного аппарата из всех врожденных пороков развития встречается у 2-3 детей из каждой 1000 новорожденных. Врожденный вывих бедра чаще (в 5 раз) встречается у девочек, поражая преимущественно левый тазобедренный сустав. Отмечается недоразвитие всех составляющих элементов тазобедренного сустава: неглубокая вертлужная впадина, медленно окостеневающая небольшая головка бедра с укороченной шейкой, недоразвитие капсуло-связочного и мышечного аппарата, растяжение суставной сумки. При этом головка бедренной кости смещается кверху и кзади по подвздошной кости.

Клиническая картинаврожденного вывиха бедра проявляется с первых дней жизни в ограничениях пассивного отведения согнутых в тазобедренном и коленном суставе ног, наличии симптома соскальзывания или «щелчка» в момент отведения и последующего сведения бедра, асимметрии ягодичных складок и складок на внутренней поверхности бедра, наружной ротации бедра со стороны вывиха, лордозе поясничного отдела, атрофии ягодичных мышц, снижении температуры тела со стороны повреждения. Перечисленные симптомы не всегда ярко выражены. В более поздние сроки постановки диагноза отмечается укорочение конечности, позднее начало ходьбы и «утиная» походка (плавно переваливающаяся).

Раннее начало лечения приносит наиболее эффективные результаты. Лечение врожденного вывиха бедра начинают в родильном доме с широкого пеленания в течение первых 3 месяцев. Тактика последующего лечения может быть консервативной или оперативной. При консервативном лечении осуществляется ортопедическое вправление тазобедренного сустава шинами ЦИТО, Волкова, Виленского и др., гипсовой повязкой в течение 3-4 месяцев с общей длительностью воздействия от 1 до 3 лет. Цель данного метода лечения – щадящее постепенное восстановление формы сустава и длительная фиксация в положении максимальной коррекции. Оперативное лечение применяют при отсутствии положительных результатов консервативного лечения. Осуществляется артротомия с артропластикой.

В реабилитации детей с врожденным вывихом бедра лечебная физкультура является основным средством формирования здорового сустава и единственным средством поддержания моторного развития ребенка. Задачи ЛФК (по В.Л. Старковой) (рис. 1):

- профилактика и устранение контрактуры приводящих
мышц бедра;

- формирование тазобедренных суставов, восстановление

их формы, фиксация суставов в положении максимальной коррекции (совместно с ортопедами);

- укрепление мышц, производящих движение в тазобедренных суставах (сгибание, разгибание, отведение, вращение внутрь);

- развитие в полном объеме активных движений в тазобедренных суставах;

- коррекция вальгусного положения коленных и голеностопных суставов, возникающих при лечении с использованием шин.

Средства реабилитации, используемые при врожденном вывихе бедра: лечение положением, физические упражнения и массаж, дополненные физиотерапевтическими процедурами.

Лечение положением - одно из первых и наиболее доступных средств, используется и осуществляется родителями.

1. При незначительной дисплазии в течение первых 3 месяцев используется широкое пеленание (вчетверо сложенную пеленку кладут между согнутыми и отведенными бедрами).

Рис. 1. Основные упражнения при врожденном вывихе бедра для детей раннего возраста: 1- отведение прямых ног в стороны; 2 - круговые движения ногами; 3- отведение согнутых ног в стороны; 4- опускание прямых ног в стороны; 5 - приподнимание ног и опускание их разведенными; 6 - попеременное сгибание ног в разведенном положении (проводятся 2 раза в день)

2.У ребенка, сидящего на коленях у матери лицом к ней, ножки разведены в стороны, спинка поддерживается. Когда мама стоит, ребенок, повернутый к ней лицом, ножками охватывает ее туловище. При ношении ребенка используется сумка-«кенгуру», длительное использование которой нежелательно, так как приводит к устойчивому отведению передних отделов стопы кнаружи и их вальгированию.

3.В положении лежа на животе ноги ребенка с отведеннымии согнутыми стопами должны быть вне матраца, в противном случае усиливается спазм мышц - аддукторов бедер.

Физические упражнения бывают общеразвивающие и специальные; первые начинают использовать с начала жизни ребенка в качестве рефлекторных упражнений, а по мере его взросления - с учетом его психомоторного развития. Специальные упражнения способствуют улучшению трофических процессов в тазобедренных суставах, мышцах бедер и ягодиц. С учетом возраста ребенка применяются пассивные (до года) и активные упражнения (от 1 до 3 лет).

В зависимости от вида ортопедического лечения О. А. Малахов и С. Э. Кралина (2006), описали различные реабилитационные программы. По их мнению, все реабилитационные мероприятия должны выполняться одновременно с приданием нижним конечностям положения отведения при помощи широкого пеленания или стремян Павлика.

В первом периоде лечения, когда основной целью является устранение приводящей контрактуры в тазобедренных суставах и самовправление головки бедра в вертлужную впадину (3-4 недели), проводят отводящую гимнастику – упражнения на отведение при сгибании в коленных и тазобедренных суставах, круговые движения согнутых в коленных суставах ног, выкладывание на живот в положении лягушки. Все эти упражнения выполняются в стременах.

Гимнастику выполняют после тепловых процедур (мешочек с подогретым песком, теплая проглаженная пеленка, бутылочка с теплой водой) на область приводящих мышц бедер в течении 15-20 минут.

Во втором периоде лечения – после репозиции головки бедра, на стадии фиксации, – основной целью реабилитационных мероприятий является профилактики гипотонии мышц, развития дистрофических процессов. ЛФК проводят от 3 до 5 раз в день, включая активные динамические упражнения: например, щекотанием подошвы ребенка можно вызвать усиленные активные движения в суставах конечностей, очень важные с точки зрения функционального лечения. Назначают физиотерапевтические процедуры – электрофорез растворов Ca и P на область тазобедренных суставов (10 процедур), общий и избирательный массаж. Общеразвивающие упражнения, а при необходимости и массаж проводят в объеме допускаемом укладкой.

Третий период – после снятия стремян, целью реабилитации является укрепление мышц нижних конечностей. При этом используются массаж и ЛФК на основе безусловных рефлексов (рефлекс ползания, рефлекс опоры), показаны занятия плаванием [29, с. 123].

По мнению Е. Л. Исаевой (2009), ЛФК с врожденным вывихом бедра или дисплазией тазобедренного сустава проводится на основе того комплекса, который соответствует развитию ребенка. По ее мнению основным компонентом ЛФК является то, что перед выполнением каких – либо упражнений нужно промассировать область поясницы и ягодиц. Для того чтобы развить опорную функцию стоп, она рекомендует упражнения с мячом (топтание мяча). Опору для стоп можно создать и подложив под ноги ребенка свою руку. При дисплазии тазобедренных суставов большую пользу приносят упражнения «ладушки», только выполняемые не руками, а стопами. Специальные упражнения нужно повторять по 10-15 раз при каждом пеленании [16, с. 173].

На первом году жизни, как правило, физические упражнения сочетаются с массажем. При врожденном вывихе бедра обычно используют классический массаж с приемами поглаживания, растирания и легкое разминание мышц поясничной области, ягодиц, передней, задней и боковой поверхности бедра и мягкий точечный массаж ягодичных мышц у головки бедра в сочетании с приемами расслабления мышц, приводящих бедро. Эффективны также теплые ванны, подводный массаж, парафиновые аппликации, грязелечение.

С детьми старше 3 месяцев родители занимаются лечебной гимнастикой 3-5 раз в день по 5-10 мин. Для детей дошкольного возраста для закрепления результатов консервативного лечения, а в некоторых случаях и для долечивания используется лечебная гимнастика не реже 3 раз в неделю по 20-25 мин с применением активных физических упражнений в разгрузоч­ном и.п. Примерный комплекс ЛГ для детей дошкольного возраста (5-6 лет).

Вводная часть занятия (3-5 мин)

1.Ходьба с коррекцией неправильной установки стоп.

2.Дыхательные упражнения в ходьбе или стоя, с равномерной нагрузкой на обе конечности.

Основная часть занятия (15-20 мин), исходное положение лежа на спине

3.Попеременное сгибание - разгибание стоп (4-6 раз).

4.Попеременное сгибание - разгибание ног в коленном и тазобедренном суставах (6-8 раз).

5.Отведение и приведение прямой ноги. Движение выполняется без опоры о пол (4-6 раз каждой ногой). Носок на себя, стопа удерживается вертикально. Дыхание произвольное.

6.Одновременно потянуться двумя руками вверх, пятками вниз. Вернуться в исходное положение и расслабиться (3-4 раза). Дыхание произвольное (самовытяжение).

7.Попеременно отбивать ногами подвешенный на высоте 40-50 см мяч, 4-6 раз каждой ногой.

8.Ноги согнуты, стопы стоят на полу. Медленное, плавное
разведение ног в стороны и возвращение назад (4-6 раз). Дыхание произвольное.

9.Методист удерживает ноги ребенка за голеностопный сустав и выполняет легкую вибрацию всей конечности (3-4 раза каждую ногу). Можно выполнить на двух конечностях одновременно.

10.Лежа на здоровом боку, отвести прямую ногу в сторону,
вернуться назад (4-6 раз).

11.В исходном положении лежа на животе: напрягать и расслаблять ягодичные мышцы, 6-8 раз.

12.Движение ногами, как при ползании по-пластунски (4-6 раз каждой ногой).

13.Как в упр. 7, но отбивать мяч пяткой (4-6 раз каждой ногой).

14.Легкое поколачивание пятками по ягодицам 4-6 раз. Пауза отдыха.

15.Стоя на четвереньках, отвести согнутую ногу до горизонтального уровня (3-4 раза каждой ногой).

16.Игра.

Заключительная часть – 2-3 мин.

17.Ходьба, с попеременным потряхиванием ногами.

18.Стоя, руки в стороны, сжать - разжать пальцы кисти (3-4 раза).

При оперативном методе лечения в реабилитации детей с врожденным вывихом бедра выделяют 5 периодов: предоперационный,период иммобилизации,период пассивных движений(ранний постиммобилизационный), период активных движений(поздний постиммобилизационный), период обучения ходьбе(тренировочный). Лечебная гимнастика начинается с первого дня поступления ребенка в стационар на оперативное лечение. Задачи ЛГ предоперационногопериода: оказать об­щеукрепляющее и тонизирующее действие; улучшить обмен веществ, функцию мышц тазобедренного сустава. Длитель­ность данного периода варьирует от 1,5 до 3 мес. Под действием физических упражнений улучшается функциональное состояние мышц тазобедренного сустава. Ребенок приобретает навык расслабления мышц, что особенно важно при использовании скелетного вытяжения при высоком стоянии го­ловки бедра. Массаж области тазобедренного сустава применяют в течение 3-4 недель.

В послеоперационномпериоде ЛГ назначается со 2-го дня. Задачи реабилитации - оказать противовоспалительное, обезболивающее и рассасывающее действие; ускорить формирование тазобедренного сустава и увеличить подвижность в нем (рис. 2). Средства данного периода: УВЧ, диадинамические процедуры, электрофорез с новокаином, теплолечение, электростимуляция, ванны и лечебная гимнастика. УВЧ-терапия начинается со 2-го дня после операции и длится до 10-го дня. Под действием УВЧ ускоряется кровообращение, усиливаются иммунобиологические процессы, проявляется бактерицидное, антиспазматическое, обезболивающее действие, уменьшается отечность тканей.

Диадинамометрия на область тазобедренного сустава проводится через «окошко» в гипсовой повязке в течение 6 мин ежедневно. Данный метод оказывает обезболивающее действие, стимулирует процессы регенерации.

Электрофорез с новокаином (выше и ниже гипсовой повязки) - в течение 15-20 мин ежедневно, начиная со 2-го по 10-11-й день. После снятия иммобилизации электрофорез применяют непосредственно на область тазобедренного сустава (12-15 процедур).

Рис. 2. Упражнения для тазобедренного сустава и укрепления ягодичных мышц после операции по поводу врожденного вывиха бедра: 1 — попеременное сгибание ног; 2 — поочередное отведение прямых ног вверх; 3 — отведение двух ног вверх; 4— лежа на боку, отведение ноги, согнутой в коленном суставе; 5 — отведение прямой ноги в сторону; 6,7— лежа на животе и боку, отведение ноги с отягощением

Парафино-озокеритовые аппликации на область сустава (при температуре 44-48°С) в течение 40-50 дней (15-20 процедур). Начиная с 4-го месяца применяют грязевые аппликации (40-42°С) длительностью 20 мин (через день в течение месяца).

Электростимуляция четырехглавой мышцы бедра - 15 мин ежедневно начиная с 21-го дня (постиммобилизационный период) проводят в течение 40 дней, затем назначают электро­стимуляцию ягодичных мышц в течение 30 дней.

У детей школьного возраста гипсовую повязку снимают через 30-35 дней после операции. Для улучшения консолида­ции проводят электрофорез с фосфором и кальцием, чередуя с ультразвуком, на область проекции головки и шейки бедра, что стимулирует репаративные процессы тканей сустава.

В ранний постиммобилизационный период при наличии выраженного болевого синдрома перед проведением пассивных движений рекомендуется использовать диадинамотерапию области сустава в течение 8-10 мин.

В восстановительном периоде широко используется ЛФК для восстановления функций нижних конечностей.

Врожденная мышечная кривошея (ВМК)

По частоте встречающихся случаев заболевания занимает 2-3 место после врожденного вывиха бедра и врожденной косолапости. Врожденная мышечная кривошея— это неправильное положение головы, вызванное укорочением и функциональной неполноценностью одной из грудино-ключично-сосцевидных мышц в результате ее врожденного недоразвития или действия интранатальных повреждающих факторов, сопровожда­ющееся вторичными изменениями шейного отдела позвоночника и костей черепа.

Клиническая картина при ВМКследующая: голова наклонена в сторону пораженной мышцы и повернута в противоположную сторону с одновременным отклонением назад. Надплечье и лопатка при выраженной кривошее на стороне пора­жения выше, затылок со здоровой стороны нередко скошен. К вторичным изменениям при ВМК относится асимметрия лица. При средней и тяжелой степенях ВМК (II—III) может отмечаться отставание ребенка в психомоторном развитии. С ростом детей, перенесших ВМК, отмечаются сглаженность шейного лордоза, формирование патологического кифоза, от­ставание в росте тел позвонков за счет травмы ростковых зон, явления остеохондроза. При декомпенсированных стадиях ВМК развивается сколиотическая болезнь в грудном отделе позвоночника и более медленное восстановление нарушений в шейном отделе.

При комплексном консервативном и оперативном лечении детей с ВМКпервостепенное место занимает ЛФК,используемая с первых дней установки диагноза, задачи которой выражаются в улучшении трофики пораженной и здоровой грудино-ключично-сосцевидных мышц; уравновешивание мышечного тонуса за счет устранения контрактуры пораженной и укрепления мышцы на здоровой стороне; нормализация объема движений в шейном отделе позвоночника; профилактика вторичных изменений (асимметрия лица, шеи, искривления позвоночника); предупреждение или устранение отставания в психомоторном развитии; повышение неспецифической сопротив­ляемости организма. Для решения поставленных задач исполь­зуются: лечение положением, массаж, физические упражнения, упражнения в воде.

Лечение положением применяют 2-3 раза по 1,5-2 ч. в день, поскольку новорожденные дети и дети грудного возраста большую часть времени лежат или спят, это средство легко и эффективно в применении.

1.Затылок ребенка, лежащего на спине без подушки, укладывают в ватно-марлевое кольцо и придают голове правильное положение, надплечье удерживают с помощью мешочка с песком.

2.Ребенку в том же положении кладут под голову сложенную вчетверо толстую пеленку. При этом расположение кровати должно быть таковым, чтобы пораженная сторона была обращена к свету, игрушкам, звукам.

3.Независимо от положения ребенка используется картонно-ватно-марлевый воротник Шанца.

Массаж делают ребенку, лежащему на спине, стоя у его изголовья. Массируют и пораженную и здоровую мышцы. При массаже больной стороны голова слегка повернута в сторону поражения для достижения наибольшего расслабления мышцы. Приемы выполняют подушечками пальцев в направлении от уха к ключице. На пораженной стороне используют приемы поглаживания, растирания и непрерывной вибрации, выполняя их мягко, нежно и пластично, не вызывая у ребенка болевых ощущений. На здоровой стороне используют те же при­емы, но добавляют разминание и прерывистую вибрацию. Приемы выполняются интенсивнее с целью укрепления и повышения тонуса данной мышцы. Можно выполнять массаж в теплой воде (36°С). Массаж пораженной и здоровой мышц сочетается с приемами общего поглаживания верхних и нижних конечно­стей, мышц спины, живота и шеи. И.Д. Ловейко, М.И. Фонарев предлагают попеременно сочетать приемы массажа с физическими упражнениями. В.Л. Страковская рекомендует физические упражнения проводить после массажа.

Примерны е пассивны е и рефлекторны е упражнения для новорожденных и детей грудного возраста

1.Ребенок лежит на спине (на кушетке или столе), мать удерживает его надплечья в фиксированном положении, методист мягко, с легкой вибрацией поворачивает голову ребенка в направлении пораженной стороны, затем — в обратном направлении.

2.В том же положении — наклоны головы.

3.Затем — сгибание и разгибание головы в строго вертикальном направлении. Упражнения 1—3 выполняются 16—20 раз с учетом возраста ребенка.

4.Рефлекторное упражнение (рефлекс Галанта). Методист подушечками 3-го и 4-го пальцев проводит по паравертебральным зонам лежащего на боку ребенка примерно в 1 см от позвоночника снизу сверху. При этом разгибаются спина, голова, таз. Упражнение выполняется на каждом боку, для придания наибольшей коррекции можно сочетать выполнение упражнений на здоровом и больном боку в соотношении 2:1 (3-4 раза).

5.Методист стоит у ножек ребенка, лежащего на животе, захватывает кисти рук ребенка, выполняя имитацию плавания брассом.

6.Методист мягко приподнимает голову ребенка в том же положении, придерживая надплечье с поврежденной стороны (2—3 раза).

7.Рука методиста находится под животом ребенка, другая удерживает его ноги за голеностопный сустав, приподнимая ноги и нижнюю часть туловища. Руки ребенка вытянуты вперед, чтобы он мог двигаться, опираясь на них (4-6 раз).

В более старшем возрасте добавляются упражнения сидя и стоя (рис. 3).

Курс ЛФК составляет 15—20 занятий, которые проводятся ежедневно или через день с перерывом между курсами в 1—1,5 месяца (в это время основными упражнениями зани­маются родители). До года ребенок должен получить 3—4 кур­са комплексной терапии и еще 2—3 курса до 7-летнего возра­ста. Кроме того, ежедневно до 2 лет родители должны зани­маться с ребенком 3—4 раза в день по 5—15 мин. После 2 лет

Рис. 3. Специальные упражнения при кривошее: 1 — наклоны головы; 2 и 3 — круговые движения головы при фиксировании взрослым надллечий ребенка; 4 — упражнение с противодействием лежа на спине; 5—6—7 — поднимание головы лежа на боку, на животе со свешенной с кушетки головой

консервативное лечение неэффективно, так как к этому возрасту асимметрия лицевой части черепа становится необратимой.

С раннего возраста детям с кривошеей показаны занятия в бассейне при температуре воды 35—36 °С.

Специальные упражнения в воде:

1. Руки методиста (или родителей) под затылком ребенка, лежащего на спине, подушечками больших пальцев выполняется поглаживание грудино-ключично-сосцевидной мышцы (шея ребенка в воде).

2. Плавное перемещение ребенка в том же положении за голову то в правую, то в левую сторону.

3. Круговое движение лежащего на воде ребенка за голову так, чтобы пораженная сторона была на наружной части круга.

4. Ребенок в пенопластовом чепчике лежит на спине, ножки опущены. Методист выполняет движение руками в стороны — вниз, осуществляя плавную коррекцию кривошеи, усиливая тягу со стороны повреждения.

5. Лежащего на животе ребенка поддерживают под подбородок, ведут по ширине бассейна. Другой рукой плавными пружинящими движениями приподнятое надплечье удерживают в воде.

При легких формах ВМК рекомендуется использовать ортопедические аппараты, разработанные В.Б.Мироедовым (1996), основанные на принципе дистракции мягких тканей на стороне поражения. При невозможности коррекции кривошеи консервативным методом прибегают к операции. Выделяют пред- и послеоперационный периоды, на поликлиничес­ком этапе реабилитации занятия продолжаются до 9-12 ме­сяцев. Главная задача ЛФК - полное восстановление функции оперированной мышцы. С этой целью используются различные движения головой с сопротивлением и отягощением в различных положениях. Продолжается коррекция осанки (особенно в грудном отделе).

До 14 лет дети с ВМК находятся на диспансерном учете.