Методика. · следуют в глубину вдоль линии прикрепления намета к височной кости

· следуют в глубину вдоль линии прикрепления намета к височной кости. Коагулируйте и пересеките каменистую вену. V^-ый нерв располагается глубже комплекса VII^-го и VIII^-го нервов, который не должен быть виден при этом доступе. Если комплекс VII^-го и VIII^-го нервов виден, передвиньте ретрактор выше, т.к. даже слабое давление может привести к потере слуха (см. рис.11-1, с.268). В месте входа V^-го нерва в Меккелеву полость часто имеется небольшой бугорок, затрудняющий вид

· арахноидальную оболочку, покрывающую V^-ый нерв рассекают острым путем (внимание, чтобы не повредить IV^-ый нерв, который следует к вырезке намета в арахноидальной оболочке ростральнее V^-го нерва)

· V^-ый нерв может быть сильно атрофичным, если раньше больному производили ЧТР

· определите моторный корешок (малая порция) V^-го нерва

· артерии и/или вены, сдавливающие проксимальную часть V^-го нерва следует отделить от него. NB: сосуды, располагающиеся латерально не вызывают ТН (для этого они должны располагаться в месте выхода корешка). Вены можно коагулировать, а затем пересекать (для предотвращения реканализации)

· наиболее частой причиной компрессии является верхняя мозжечковая артерия (ВМА)

· проверьте нерв в месте соединения со стволом мозга на предмет какой-либо дополнительной компрессии прежде, чем перейти к следующему этапу

· между нервов и сосудом поместите прокладку для того, чтобы избежать повторной компрессии: напр., губку Ivalon® (поливинил формил алкоголь) (Unipoint Industries, High Point, NC), вырезанную в виде седла, или Тефлон (сравнение Ivalon® с Тефлоном или мышцей см. с.141). Замечание: Ivalon® следует тщательное промыть, чтобы удалить формалин, затем проавтоклавировть, а перед укладыванием подержать 10 мин в ФР, чтобы он хорошо намок)

· Вилсон рекомендует производить частичную чувствительную ризотомию в нижней a-2/3 большой порции в следующих случаях: если не обнаружен нейро-васкулярный конфликт или деформация нерва; у большинства больных, которым производится повторная МВД или при продолжительности симптомов >8-9 лет, т.к. в этой группе наблюдается меньшая эффективность от проведения изолированной МВД⁷²

· если операция проводится по поводу неудачной МВД и предполагается частичное рассечение нерва, учтите, что нерв организован соматотопически, т.е. волокна V1 расположены сверху, V3 снизу. Если есть подозрение, что боль передается через дополнительные пути, следует пересечь и моторную ветвь (малая порция)}

Ведение больных после МВД

Обычно в течение 2-3 д наблюдаются Г/Б и тошнота (при использовании положения «на скамейке» по сравнению с сидячим положением может наблюдаться меньшее кол-во интракраниального воздуха и, соответственно, меньший дискомфорт в результате пневмоцефалии). Асептический менингит обычно поддается лечению стероидами. У некоторых больных в течение нескольких дней после операции сохраняются боли, правда, менее выраженные, которые постепенно проходят.

Послеоперационные назначения должны включать:

1. анальгетики (напр., кодеин 30-60 мг в/м каждые 3 ч)

2. противорвотные препараты

Осложнения

1. летальность: 0,22-2% в опытных руках (>900 операций)^70,71

2. менингит

A. асептический менингит (т.н. гемогенный менингит): Г/Б, менингизм, умеренное повышение Т, посевы ЦСЖ отрицательные, в ней наблюдается плеоцистоз. Частота: »2% (есть сообщения вплоть до 20%). Обычно наблюдается на 3-7 д после операции. Поддается лечению ЛП + стероидами

B. бактериальный менингит: 0,9%

3. тяжелые неврологические осложнения: 1-10% (у менее опытных хирургов наблюдается большая частота):

A. глухота: 1%

B. нарушение функции вестибулярного нерва

C. нарушение функции лицевого нерва

4. умеренное снижение чувствительности на лице: 25%

5. парез ЧМН⁷²:

A. IV^-го (диплопия): 4.3% (только у »0,1% больных является постоянным)

B. VII^-го: 1,6% (в большинстве случаев временный)

C. VIII^-го (снижение слуха): 3%

6. послеоперационное кровоизлияние⁷³: субдуральное, внутримозговое (1%⁴⁴), субарахноидальное

7. припадки: включая эпилептический статус⁷³

8. инфаркт мозга⁷³: включая зоны кровоснабжения ЗМА, ствол мозга

9. пневмония: 0,6%

Исходы

1. успешность^А: 75-80%; еще в 10% случаев наблюдается хорошее, хотя и неполное купирование боли

2. в больших сериях наблюдений трудно оценить частоту рецидивов; в серии из 40 больных со средним сроком наблюдения 8,5 л:

3. полный рецидив (повторная боль, которую не удается купировать медикаментами): частота 31%

4. неполный рецидив (умеренная боль или боль, поддающаяся медикаментозному контролю): частота 17%

5. используя кривую Каплана-Мейера можно ожидать, что в течение 8,5 л у 70% больных вообще не будет боли или они будут иметь неполный рецидив (в течение 5 л это будет »80% больных)

6. годовой риск полного рецидива после МВД составляет 3,5%

7. годовой риск неполного рецидива после МВД составляет 1,5%

8. риск полного рецидива меньше у пациентов, у которых во время операции был обнаружен значительный нейро-васкулярный (артериальный) конфликт; в случае венозной компрессии частота рецидивов значительно выше

9. в этом исследовании не было установлено связи с предыдушими деструктивными вмешательствами и частотой полных рецидивов (у 11 пациентов)

^А частота может быть ниже у пациентов, которым проводили деструктивные операции, см. Лечение в случае неудачных вмешательств, с.377

Некоторые авторы считают, что чем дольше откладывается операция, тем меньше процент ее эффективности.