Первичная оценка пациента с болью в спине
Первоначальная оценка пациента строится на данных анамнеза и клинического осмотра, которые должны быть направлены на выявление возможных серьезных состояний: переломы, опухоли, инфекции или синдром конского хвоста (СКХ). Серьезные заболевания, проявляющие себя проблемами, связанными с поясницей, являются относительно редкими.
Анамнез
Было установлено, что следующая информация является полезной для выявления пациентов с серьезными проблемами, такими как злокачественные опухоли или инфекции1. Чувствительность и специфичность полученной информации представлена в табл. 11-2.
Табл. 11-2. Чувствительность и специфичность данных анамнеза у пациентов с болью в пояснице1
| Заболевание | Анамнез | Чувствительность | Специфичность |
| Злокачественная опухоль | Возраст ≥50 лет | 0,77 | 0,71 |
| Предшествующая злокачественная опухоль | 0,31 | 0,98 | |
| Необъяснимая потеря веса | 0,15 | 0,94 | |
| Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 1 мес | 0,31 | 0,90 | |
| Любой из вышеуказанных признаков | 1,00 | 0,60 | |
| Боль >1 мес | 0,50 | 0,81 | |
| Остеомиелит позвоночника | Злоупотребление в/в наркотиками, мочевые инфекции, кожные инфекции | 0,40 | Не относится |
| Компрессионный перелом | Возраст ≥50 лет | 0,84 | 0,61 |
| Возраст ≥70 лет | 0,22 | 0,96 | |
| Травма | 0,30 | 0,85 | |
| Использование стероидов | 0,06 | 0,995 | |
| Грыжа поясничного диска | Ишиас | 0,95 | 0,88 |
| Поясничный стеноз | Нейрогенная перемежающаяся хромота | 0,60 | Не относится |
| Возраст ≥50 лет | 0,90* | 0,70 | |
| Анкилозирующий спондилит | Наличие 4-х из 5-и следующих признаков | 0,23 | 0,82 |
| Возраст начала ≤40 лет | 1,00 | 0,07 | |
| Непроходящая боль в положении на спине | 0,80 | 0,49 | |
| Утренняя скованность позвоночника | 0,64 | 0,59 | |
| Продолжительность боли ≥3 мес | 0,71 | 0.54 |
* рассчитанная чувствительность
1. возраст
2. наличие злокачественной опухоли в анамнеза (особенно опухолей, склонных к костному метастазированию: предстательной железы, молочной железы, почек, щитовидной железы, легких)
3. неожиданная потеря веса
4. угнетение иммунитета: стероидами, препаратами, используемыми при трансплантации органов, или в результате СПИДа
5. длительное использование стероидов
6. продолжительность жалоб
7. реакция на предшествующее лечение
8. более сильная боль в покое
9. указание на кожную инфекцию в анамнезе: особенно фурункул
10. злоупотребление в/в наркотиками
11. мочевая и другие инфекции
12. боль, отдающая в ногу ниже колена
13. стойкие онемение или слабость в ногах
14. указание на существенную травму. У молодых пациентов: дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, прямой удар в спину. У пожилых пациентов: падение, подъем тяжести или даже сильный кашель могут вызвать перелом, особенно при наличии остеопороза
15. симптомы поражения конского хвоста (см. с.298):
A. нарушение функции мочевого пузыря (обычно задержка мочи или недержание в результате переполнения пузыря) или недержание стула
B. анестезия седельной области: см. с.298
C. односторонняя или двусторонняя слабость ног или боль
16. психологические и социально-экономические факторы могут влиять на жалобы больного (см. с.291); следует выяснить:
A. рабочее положение
B. характер работы
C. образование
D. участие в судебных разбирательствах
E. вопросы производственной компенсации или инвалидности
F. неудачное предшествующее лечение
G. злоупотребление лекарствами
H. наличие депрессии
Клинический осмотр
Менее эффективен в выявлении пациентов с такими серьезными заболеваниями, как напр., рак, чем анамнез, но может быть более полезен в обнаружении инфекционного поражения позвоночника.
1. инфекции позвоночника (см. с.239): приведенные жалобы указывают только на возможность (но они также часто встречаются у пациентов и без инфекций)
A. лихорадка: часто наблюдается при эпидуральных абсцессах или остеомиелите позвоночника, реже при дисците
B. болезненность позвоночника
C. резкое ограничение подвижности позвоночника
2. признаки возможной заинтересованности нервной системы: следующие клинические признаки позволяют выявить большинство случаев наиболее клинически значимой компрессии корешков грыжами дисков L4-5 или L5-S1 уровней, на которые приходится >90% радикулопатий, вызванных грыжами поясничных дисков (ГПД) (однако, если ограничить осмотр проверкой только этих симптомов, можно пропустить значительно более редкую грыжу верхних поясничных позвонков, которую бывает трудно обнаружить на клиническом осмотре, см. с.303)
A. тыльное сгибание стопы и большого пальца: слабость указывает на поражение корешков L5 и частично L4
B. ахиллов рефлекс: снижение рефлекса указывает на поражение корешка S1
C. снижение поверхностной чувствительности на стопе:
1. в области внутренней лодыжки и медиальной поверхности стопы: корешок L4
2. на тыле стопы: корешок L5
3. в области наружной лодыжки и латеральной поверхности стопы: корешок S1
D. поднимание выпрямленной ноги (также оцените перекрестную реакцию на поднимание выпрямленной ноги): см. с.296
Сигнальные «красные флажки» в анамнезе и клиническом осмотре при поясничной боли
Данные анамнеза и клинического осмотра, которые могут указывать на серьезные причины проблем, связанных с поясницей, приведены в табл. 11-3.
Табл. 11-3. «Красные флажки» для пациентов с поясничной болью
| Заболевание | «Красные флажки» |
| Злокачественная опухоль или инфекция | Возраст >50 лет или <20 лет Указание на злокачественную опухоль в анамнезе Неожиданная потеря веса Подавление иммунитета (см. текст) Мочевая инфекция, злоупотребление в/в наркотиками, лихорадка, потрясающий озноб Отсутствие облегчения боли в пояснице в покое |
| Перелом позвоночника | Указание на существенную травму (см. текст) Длительное использование стероидов Возраст >70 лет |
| Синдром конского хвоста или серьезное вовлечение нервных структур | Острая задержка мочи или недержание мочи за счет переполнения Недержание стула или атония анального сфинктера Анестезия седельной области Общая или прогрессирующая слабость нижних конечностей |
Дальнейшая диагностика
Больше чем 95% пациентов с острой болью в пояснице не нуждаются в дальнейшем обследовании в течение первых 4 нед заболевания1.
При отсутствии каких-либо сигнальных «красных флажков», приведенных в табл. 11-3, никакого дальнейшего обследования не рекомендуется (даже если у пациента подозревается ГПД). Лечение для всех пациентов с острым эпизодом ПБ общее.
Общего анализа крови и определения СОЭ достаточно при подозрении на наличие опухоли или инфекции.
Дата добавления: 2015-04-07; просмотров: 595;