Рекомендации по проведению обзорной спондилографии

Не рекомендуется для обычно диагностики пациентов с острыми явлениями в области поясницы в течение первого месяца за исключением случаев, когда имеются сигнальные «красные флажки» (см. ниже). Обзорные спондилограммы пояснично-крестцового отдела используют при подозрении на злокачественного поражение позвоночника, инфекции, воспалительный спондилит или клинически значимый перелом. В этих случаях обзорные снимки обычно являются только отправной точкой обследования и, если они нормальные, могут потребоваться другие исследования (КТ, МРТ и т.д.). Сигнальные «красные флажки» для этих состояний приведены ниже:

1. возраст >70 или 20< лет

2. признаки общего заболевания пациента

3. температура >38°С

4. злокачественная опухоль в анамнезе

5. недавняя инфекция

6. наличие неврологического дефицита, указывающего на возможный СКХ (седельная анестезия, недержание или задержка мочи, слабость нижних конечностей, см. с.298)

7. злоупотребление алкоголем или в/в наркотиками

8. диабет

9. угнетение иммунитета (включая длительное лечение кортикостероидами)

10. недавняя мочевая инфекция или операция на позвоночнике

11. недавняя травма: независимо от возраста при значительной травме или >50 лет при незначительной травме

12. отсутствие облегчения боли в покое

13. боль, сохраняющаяся >4 нед

14. необъяснимая потеря веса

В тех случаях, когда проведение обзорных спондилограмм показано, двух проекций (прямой и боковой) обычно бывает достаточно²². Косые проекции и coned-down проекции для уровня L5-S1 увеличивают облучение вдвое. Информативными они являются только в 4-8% случаев²³. Их следует производить только в тех случаях, когда они действительно нужны (напр., для диагностики спондилолиза, когда на боковых снимках определяется спондилолистез).

МРТ

Нынешнее поколение МРТ существенно вытеснило использование КТ и миелографии для диагностики большинства случаев ГПД и позвоночного стеноза. Она является диагностическим методом выбора для пациентов, уже перенесших операцию на позвоночнике. Чувствительность и специфичность соответствуют КТ и КТ/миелографии. Все эти методы предпочтительное одной миелографии^1,24,25. МРТ уникальна в том, что является неинвазивным методом и не требует ионизирующего облучения.

Преимущества:

1. имеются сагиттальные изображения

2. сагиттальные изображения позволяют оценить состояние конского хвоста

3. дает информацию о тканях за пределами спинномозгового канала (СМК) [напр., крайне латеральное выпячивание диска (см. с.304), опухоли и т.д.], даже возможно лучше, чем КТ

4. неинвазивный метод

Недостатки:

1. пациентам с сильной болью или с клаустрофобией трудно вынести длительное исследование

2. не очень хорошо показывает костные структуры

3. плохо показывает кровь в острой стадии (напр., спинальную эпидуральную гематому)

4. дорогостоящий метод (замечание: может быть более экономически выгодна,чем миелография, если после нее требуется госпитализация пациента на ночь и особенно, если требуются дополнительные изображения (других уровней?) или, если после миелографии возникает осложнение, что бывает редко)

5. трудно интерпретировать в случае сколиоза. В этом случае КТ/миелография может быть более подходящим методом

Находки: в дополнение к демонстрации ГПД, сдавливающей корешки или дуральный мешок за пределами междискового промежутка, также наблюдаются изменения сигнала в самом промежутке, указывающие на дегенеративные изменения диска²⁶ (¯ интенсивности сигнала в режиме Т2 и ¯ высоты междискового промежутка).

КТ пояснично-крестцового отдела

Технически качественных изображений (сканер хорошего качества, отсутствие артефактов в результате движений или ожирения) может быть достаточно в качестве единственного теста для диагностики спинальной патологии. Для ГПД чувствительность составляет 80-95%, а специфичность 68-88%^27,28. Однако, при обычной КТ иногда можно пропустить даже сравнительно большие ГПД. У пожилых людей КТ с целью диагностики ГПД дает худшие результаты.

Плотность вещества диска (в ед. Хаунсфилда) » в 2 раза выше, чем у содержимого дурального мешка. При ГПД также могут наблюдаться:

1. уменьшение эпидурального жира (в норме виден в виде зоны низкой плотности в передне-латеральной части канала)

2. меньшая, чем обычно «округлость» дурального мешка (воздействие выпятившегося диска)

Преимущества:

1. может адекватно показывать мягкие ткани

2. прекрасно показывает костные детали

3. неинвазивный метод

4. производится амбулаторно

5. можно до некоторой степени оценить крайне латеральное грыжевое выпячивание

6. показывает параспинальные мягкие ткани (напр., можно исключить опухоль, параспинальный абсцесс и т.д.)

7. преимущества перед МРТ: сканирование происходит быстрее (что важно для пациентов, которые не могут долго лежать неподвижно), дешевле, меньше вызывает клаустрофобию, меньше противопоказаний (см. Противопоказания к МРТ, с.565)

Недостатки:

1. не дает сагиттальных изображений (этот недостаток можно частично преодолеть, если не делать при сканировании пропусков, а затем произвести компьютерную сагиттальную реконструкцию)

2. показывает только просканированные уровни:

A. верхние срезы должны захватывать спинномозговой конус, чтобы не пропустить иногда бывающую здесь патологию

B. при производстве срезов только через междисковые промежутки (частая практика) можно пропустить патологию, расположенную между этими промежутками

3. чувствительность существенно ниже, чем у МРТ или миелографии/КТ

Миелография

С водорастворимым КВ чувствительность составляет 62-100%, а специфичность – 83-94%, что соответствует этим же показателям для КТ в определении ГПД. При сочетании с последующей КТ (миелография/КТ) чувствительность метода и особенно его специфичность возрастают³³.

Преимущества:

1. дает информацию в сагиттальной плоскости (в отличие от обычной КТ)

2. позволяет оценить состояние конского хвоста (в отличие от обычной КТ)

3. дает «функциональную» информацию о степени стеноза (при значительной степени стеноза КВ может пройти только при определенном положении больного)

Недостатки:

1. в некоторых центрах требуется госпитализация на 1 сутки

2. можно пропустить патологию за пределами дурального мешка (включая латеральное выпячивание диска), чувствительность увеличивается при сочетании с КТ

3. инвазивный метод, иногда наблюдается ПД (послепункционная Г/Б, Т/Р, изредка припадки)

4. может быть небезопасным у пациентов с тяжелой реакцией на иодистые препараты

Находки: ГПД вызывает экстрадуральный дефект накопления на уровне межпозвонкового диска. Большая грыжа или тяжелый поясничный стеноз могут приводить к полному или почти полному блоку. В некоторых случаях ГПД находки могут быть очень нерезко выраженными, и могут заключаться в обрыве заполнения КВ манжетки корешка (по сравнению с нормальным/и корешком/ами на противоположной стороне или на других уровнях). Другим возможным проявлением может быть симптом «двойной тени» в латеральной проекции.

Изотопное исследование скелета

См. с.228

Дискография

Состоит во введении водорастворимого КВ непосредственно в пульпозное ядро исследуемого диска. Результаты зависят от количества КВ, которое удается в него ввести, давления, которое для этого требуется, конфигурации, которую принимает введенное КВ (включая истечение его за пределы границ диска) на рентгенологических изображениях (обзорных снимках, которые называют «дискограммами», или на КТ) и воспроизведении типичной для больного боли во время инъекции. Одним из оснований проведения дискографии является определение уровня, который вызывает «дискогенную боль». Это положение остается до сих пор спорным и недостаточно подтвержденным.

Замечания: не рекомендуется для оценки больных с ПБ¹. Инвазивный метод. Интерпретация результатов может быть неопределенной. Возможны осложнения: инфицирование дискового пространства, выпадение диска, значительное облучение во время КТ-дискографии. Может быть ненормальной у пациентов, вообще не имеющих симптомов³⁴ (также как и все вышеописанные тесты), хотя в недавнем исследовании не был получен очень высокий уровень ложно положительных результатов³⁵.