Рентгенологическая диагностика
Выявление поясничного стеноза или ГПД имеет значение только в тех случаях, когда возможно проведение оперативного лечения14. Обычно это пациенты с соответствующей клинической картиной, у которых адекватное консервативное лечение в течение достаточного времени оказалось неэффективным и которые не имеют противопоказаний для хирургического лечения. Для рентгенологической диагностики обычно требуются КТ, миелография, МРТ или их комбинации (см. ниже). NB: миелография15, КТ16 и МРТ17 могут продемонстрировать ГПД или поясничный стеноз у асимптомых пациентов (напр., на МРТ ГПД обнаруживается у асимптомых пациентов в 24% случаев; поясничный стеноз находят в 4% случаев; у пациентов >60-80 лет эти показатели достигают 36% и 21% соответственно)18. Поэтому результаты исследований надо анализировать в свете имеющихся клинических проявлений, и обнаруженный анатомический уровень и сторона должны соответствовать анамнезу, клиническому осмотру и другим данным. При большинстве заболеваний позвоночника проведение рентгенологического исследования в качестве первичного метода диагностики обычно не является высоко информативным19.
При отсутствии признаков серьезного поражения проведение рентгенологических исследований в течение первых 4 нед заболевания не рекомендуется1. Наилучшим тестом для пациентов, которым ранее уже проводились операции на позвоночнике, является, вероятно, МРТ с КУ. Миелография (с сочетании с КТ или без нее) является инвазивным методом и дает большее число осложнений. Она показана в тех случаях, когда либо нельзя произвести МРТ, или она оказалась неадекватной, а также, если предполагается хирургическое лечение.
Суммируя, проведение рентгенологического исследования показано в следующих случаях:
· подозрение на доброкачественные состояния с симптомами продолжительностью >4 нед и достаточной степени выраженности, чтобы рассматривать возможность проведения хирургического лечения, включая:
o симптомы со стороны нижних конечностей, связанные с позвоночником, и специфические клинические признаки компрессии нервных корешков
o указания в анамнезе на нейрогенную перемежающуюся хромоту (см. с.317) и другие признаки поясничного стеноза
· «красные флажки»: клинический осмотр и другие тесты указывают на другие серьезные поражения позвоночника (напр., СКХ, перелом, инфекция, опухоль, другие объемные образования или поражения)
Номенклатура грыж дисков и их возможные варианты
Стандартной номенклатуры различных степеней выпячивания межпозвонковых дисков за пределы их нормальных контуров нет. Одна классификация (с изменениями17) приведена в табл. 11-4. Термин грыжа поясничного диска(ГПД) (а также такие термины, как лопнувший или выпавший диск) используются для описания самых разных патологических конфигураций, но он говорит о том, что имеет место нечто большее, что простое выпячивание или дегенерация диска. Хотя имеются работы, в которых утверждается, что дегенеративный диск может вызывать радикулярную боль (возможно в результате воспалительного механизма)20, это мнение не является общепризнаваемым. Выпячивание диска может как вызывать симптомы, так и не вызывать их. Термин «пролапс диска» говорит только о том, что имеется какое-то изменение положения диска (включая и выпячивание).
Табл. 11-4. Классификация изменений поясничных дисков
| Термин | Описание |
| Дегенеративный диск | Ухудшение внутренней структуры диска, часто с обезвоживанием (лучше всего видно на МРТ) и уменьшением его высоты. Если наблюдается изолированно, то при этом нет выступания диска за нормальные контуры |
| Выпячивание | Круговое симметричное выбухание диска за пределы конечных пластинок (частота увеличивается с возрастом). Можно рассматривать как вариант нормы |
| Протрузия | Локальное или асимметричное выпячивание диска за пределы межпозвонкового промежутка с широким основанием, связывающим диск и выступающую часть (некоторые авторы пользуются термином «локальное выпячивание диска», что не может быть рекомендовано) |
| Экструзия (т.н. свободно лежащий фрагмент) | Бóльшая степень выпячивания диска за пределы промежутка с потерей связи между фрагментом и диском или если перемычка тоньше, чем диаметр фрагмента |
| Секвестрация: вариант экструзия, когда свободный фрагмент удерживается только задней продольной связкой | |
| Ограниченное выпадение | Наружная граница фиброзного кольца не нарушена (считается, что больше, чем просто выпячивание; этот термин часто используется для обоснования внутридисковых вмешательств, см. с.299) |
Обзорные спондилограммы пояснично-крестцового отдела
У взрослых (>50 лет) неожиданные изменения удается обнаружить только в 1 случае на 2.50021. По обзорным спондилограммам нельзя поставить диагноз ГПД или поясничного стеноза. Можно выявить различные врожденные аномалии различной степени клинической значимости (напр., скрытое незаращение дужки/ек позвонка/ов) и признаки дегенеративных изменений (включая остеофиты). Частота этих изменений одна и та же как у пациентов, имеющих симптомы, так и не имеющих их. Облучение половых желез значительное. Во время беременности производится только в редких случаях.
Дата добавления: 2015-04-07; просмотров: 735;