Возможные направления дальнейших исследований
В рамках темы настоящего исследования изложенные выше результаты образуют логически завершенную систему. С клинической и технической точек зрения охарактеризованы инвазивный и неинвазивный методы мониторинга производительности сердца, проведена оценка совпадения и воспроизводимости их результатов, предложен метод верификации последних по эталону потока. В то же время из полученных данных вытекает ряд следствий и возможностей, которые мы хотели бы обсудить в данном разделе. Прежде всего, заслуживает внимания методика расчета ударного объема крови по данным реографии. Лежащие в основе формулы М.И. Тищенко допущения о равномерном притоке крови в сосуды в фазу систолы и равномерном оттоке ее на протяжении всего кардиоцикла выглядят с точки зрения биомеханики не вполне правдоподобными. С учетом кинетики сердечного сокращения и механического ответа сосудов на прирост объема крови значительно более вероятными представляются S-образная или экспоненциальная зависимости прироста объема от времени на протяжении систолы. Зависимость скорости оттока от колеблющегося венозного давления также ставит вопрос о совершенствовании расчетного алгоритма.
В то же время высокая информативность современной реографии заставляет задуматься о принципиально новых возможностях в анализе кардиоцикла. Уникальным свойством реографического исследования является способность не только определять дискретные величины ударных объемов крови (что недоступно при термодилюции!), на и — в силу непрерывного характера и неинвазивности метода — накапливать вариационные ряды этих величин. Показана также способность реографии достаточно точно идентифицировать разделительные моменты фаз кардиоцикла [1014]. Все это создает возможность неинвазивной оценки сократимости и растяжимости миокарда. Например, в простейшем варианте такая оценка может быть проведена по характеристикам зависимостей ударного объема от времени соответственно систолы и диастолы при фиксированных (за время накопления вариационного ряда УОК) величинах соответственно пост- и преднагрузки левого желудочка (см. соотношение (3)).
В частности, исследование зависимости УОК от длительности предшествующей диастолы Т на фоне задержки дыхания (т.е. фиксированного уровня преднагрузки), возможно, позволит количественно охарактеризовать диастолическую растяжимость миокарда. Для этой цели может быть испытан простейший показатель вида dVOKn/dTD(n-1) исключающий необходимость измерений преднагрузки и абсолютных величин конечно-диастолического объема. С другой стороны, почти аналогичный объемно-временной (или потоково-временной) анализ систолы может дать количественное представление о состоянии сократимости. Важно отметить, что "тестовый режим", создающий необходимые предпосылки для возникновения и анализа описанных зависимостей, создается естественными флюктуациями ритма сердца, а неинвазивный характер методик не ограничивает длительности и широты их применения у самых различных категорий пациентов.
С другой стороны, анализ кардиоцикла в реальном времени предоставляет новые возможности и в оценке биомеханики сосудистой системы, в частности, артериальной части русла большого круга. При расчете общепринятого сегодня показателя ОПСС, как известно, пульсирующие потоки и, соответственно, пульсирующие величины давления в артериях аппроксимируются постоянными ("демпфированными") значениями. Ясно, что такая процедура непременно приводит к утрате части важной информации о реальном состоянии сосудов. Учитывая, что поток крови в артериальной системе и величины давления в ней являются функциями времени, а гидравлическое сопротивление действительно равно отношению разности давлений на границах участка к величине потока, запишем обобщенную формулу вида:
Сегодня в клинике имеется техническая возможность исследовать в реальном времени как динамику АД, так и величины потока. В результате вместо условной цифры ОПСС оказывается принципиально возможным получать кривую зависимости мгновенных значений сосудистого сопротивления от времени со всеми вытекающими отсюда преимуществами. В частности, становится возможной оценка динамики гидравлического сопротивления сосудистых систем под влиянием изменений потока — например, по показателю dR/dt (количественная оценка феномена раскрытия, доказанного ранее лишь для сосудов малого круга). Учитывая несжимаемость крови, такая оценка предоставит клиницисту информацию о состоянии тонуса сосудов, менее зависимую от влияния реологических факторов, чем традиционные показатели сопротивления. С другой стороны, динамический анализ новых показателей на фоне терапии потенциально способен объективизировать оценку вазотропных эффектов.
В военном деле, кораблестроении, авиации, энергетике и других сферах высокого риска давно и плодотворно используется принцип натурного эксперимента — имитация рабочего режима в условиях, когда потеря управления не влечет за собой тяжких последствий. В доступной литературе мы встречали лишь разрозненные попытки спрогнозировать те или иные стороны гемодинамических ответов (примером может служить работа [1378]), на не систематичные программы дооперационной "обкатки" физиологических систем больного. В то же время наши результаты наглядно демонстрируют возможность с помощью дооперационного тестирования прогнозировать предстоящие особенности гемодинамики больного на операционном столе. В результате стереотип гемодинамических реакций оказывает, по нашему мнению, более значимое влияние на режим гемодинамики во время операции и анестезии, чем выбор препарата или даже метода. Возможности, создаваемые предложенной нами моделью эталонного потока для исследования методов измерения сердечного выброса, представляются не исчерпанными. Так, влияние степени топической равномерности распределения МОК относительно электродов (т.е соотношения регионарных сосудистых сопротивлений) на результаты реографии должно быть изучено в специальной серии измерений, когда на фоне постоянной объемной скорости перфузии сосудистый тонус будет значимо и целенаправленно меняться высокоселективными препаратами ультракороткого действия. Только такой клинический эксперимент позволит либо подойти к реографической формуле УОК, где одним из аргументов должно быть ОПСС, либо полностью исключить присутствие данной зависимости. Наконец, исследования реографического метода на модели эталонного потока наводят на мысль о возможности исключить другой потенциальный источник ошибок метода — отличие формы проводника (тела человека между электродами) от идеального цилиндра. В частности, такое исследование метода на эталонном биологическом проводнике позволило бы в более чистом эксперименте проверить основные постулаты реографии — идею о равномерном распределении кровенаполнения тканей, отмеченные выше сомнения относительно формы зависимостей притока и оттока от времени и т.д. В роли эталонного цилиндрического проводника при этом может быть использован участок тела крупной змеи, а в качестве референтного метода измерения МОК — допплерография потока крови в устье аорты, отходящей от единственного желудочка сердца (что существенно упрощает анатомическую ориентировку).
Заключение
Настоящее исследование посвящено центральной гемодинамике, понимаемой как один из объектов контроля и управления в рамках современной анестезии. Именно из такой трактовки исходят не только выводы, на и исходные позиции работы. Ключевым параметром, подлежащим контролю и управлению во время анестезии, является сердечный выброс. Эта ведущая роль обусловлена не только физиологической значимостью данного показателя, на и возможностями его измерения и влияния на него, создаваемыми современными технологиями.
Соблюдение достаточно простых технических условий делает реомониторинг центральной гемодинамики мощным и практичным инструментом клинико-физиологического исследования. В обозримом будущем метод, не имеющий ограничений по риску и длительности использования, может стать ключевым элементом стандарта мониторинга кровообращения в периоперационном периоде.
Одним из вариантов клинического использования реомониторинга является его применение во время и после операций с искусственным кровообращением, позволяющее калибровать неинвазивный метод по эталонному потоку АИК с тем, чтобы впоследствие корректировать его результаты у конкретного больного.
Метод катетеризации легочной артерии баллонным кататером Swan-Ganz, обладает своим специфическим спектром показаний, к которым относится прежде всего необходимость избирательной оценки преднагрузки левого желудочка. В то же время ввиду безопасности и хороших метрологических параметров реомониторинга измерение сердечного выброса нельзя отнести к числу показаний к катетеризации.
Гемодинамический профиль анестезии в большей степени определяется выбором между общей или регионарной ее методиками, нежели выбором конкретной схемы или препарата. В случае общей анестезии главным эффектом является снижение производительности сердца, отчасти компенсируемое увеличением системного сосудистого сопротивления. При регионарной анестезии, напротив, первичным результатом симпатического блока становится падение сопротивления сосудов, возможности компенсации которого зависят от способности сердечно-сосудистой системы увеличить сердечный выброс. Эволюция подходов к интраоперационной гемодинамике принципиально вполне соответствует смене исторических эпох в развитии анестезиологии. Первая эпоха, начавшаяся с момента внедрения наркоза (1846), характеризовалась господством моноанестезии — вначале только ингаляционной, а затем и неингаляционной. Основной памятник этой эпохи — детальная разработка стадий наркоза. В центре внимания исследований гемодинамики (которых, кстати, немного!) — проблема внезапной остановки кровообращения на операционном столе.
С 1942 года, когда благодаря H.R. Griffith и Е. Johnson миорелаксация впервые была фармакологически отделена и осознана как независимый компонент анестезии, начинается отсчет следующей эпохи — многокомпонентной анестезии. Ее основные вехи и памятники — различные схемы анестезии (НЛА, атар-, транкв-, альфалепт- и т.п.). Исследования интраоперационной гемодинамики в эту эпоху концентрируются на проблеме артериальной гипертензии как проявления неадекватной антиноцицептивной защиты. Соответственно такому пониманию главным путем коррекции видится такое видоизменениесхемы анестезии, которое позволило бы исключить гипертензивные реакции. Центральной задачей гемодинамического контроля надолго становится оптимизация уровня АД. В сознании не только многих практических анестезиологов, на и исследователей эта эпоха продолжается и по сей день.
И все же на очереди третий этап развития, который пока можно условно назвать эпохойселективной анестезии. Осознается возможностьраздельно контролировать все компоненты анестезиологического пособия — гипноз, аналгезию, релаксацию, управление легочным газообменом, кровообращением, водно-ионным балансом и т.д. Толчком опять послужило развитие фармакологии: общая тенденция сегодня — внедрение все более селективных препаратов (уже не появляются новыеанестетики в полном смысле слова!) со все более коротким действием и — что еще важнее! —избирательных же антагонистов (налоксон, амантадин, флумазенил и т.п.). Кроме того, технологии контроля в реальном времени (мониторинга) основных физиологических процессов также способствовали осознанию селективности управления по принципу соответствия "отдельный параметр — отдельный прибор — отдельный рычаг". Из этого разделения вытекает и функциональная самостоятельность управления гемодинамикой. Оно рассматривается как одна из важных задач, целенаправленно решаемых комплексом средств, предназначенных специально для этой цели. Таким образом, анестезиолог из созерцателя побочных гемодинамических эффектов анестетиков, выбранных им в меру своих возможностей и эрудиции, превращается в оператора, располагающего отдельными органами для контроля и управления каждой функцией.
Анализ данных литературы и результатов наших исследований позволяет, таким образом, сформулировать следующие главные выводы.
• Минутный объем кровообращения — важнейший объект гемодинамического мониторинга во время анестезии, поскольку падение МОК лежит в основе всех вариантов острой циркуляторной недостаточности, определяя ее динамику и прогноз. Параметрами второго уровня следует считать величины пред- и постнагрузки сердца, раскрывающие механизм расстройства гемодинамики в конкретной ситуации.
• Результаты реографического мониторинга МОК демонстрируют хорошее совпадение, более высокую воспроизводимость и менее выраженную зависимость ошибки от уровня измеряемой величины в сопоставлении с результатами термодилюционного метода.
• Реографическое определение МОК характеризуется высокой точностью, что подтверждается хорошим совпадением его результатов с величинами заданной объемной скорости перфузии в условиях искусственного кровообращения на фоне кардиоплегии.
• В качестве калибровочной процедуры для повышения точности результатов реографического определения МОК в постперфузионном периоде может использоваться реография искусственного кровообращения.
• Реографический метод мониторинга МОК представляется оптимальным по соотношениям клинической эффективности с риском и финансовыми затратами. Показанием к катетеризации легочной артерии остается лишь необходимость измерения давления заклинивания легочной артерии в ситуациях, когда центральное венозное давление не отражает истинной величины преднагрузки левого желудочка.
• Для большинства типов современной общей анестезии характерно снижение сердечного выброса, компенсируемое ростом общего периферического сосудистого сопротивления, причем наибольшую стабильность сердечного выброса обеспечивает комбинация этомидата и опиоидов. В противоположность этому, регионарная и комбинированная регионарная анестезия первично снижают общее периферическое сопротивление, а стабильность гемодинамики обеспечивается компенсаторным увеличением сердечного выброса.
• Непременным условием выбора центрального регионарного блока или комбинированной регионарной анестезии является наличие у пациента функционального резерва увеличения сердечного выброса.
• Целенаправленная коррекция гипертензивных эпизодов во время анестезии возможна лишь на основании данных о величине МОК и постнагрузки левого желудочка, обосновывающих выбор между адренолитиками, нитратами и антагонистами кальция.
• Прогностическим критерием разграничения критического инцидента и гемодинамического осложнения анестезии может служить величина дефицита перфузии, определяемого интегрированием по времени дефицита сердечного индекса по отношению к его исходному уровню.
• Лабильность и хорошая управляемость показателей центральной гемодинамики в условиях современной анестезии позволяет считать их скорее самостоятельным объектом целенаправленного управления, чем независимым критерием качества анестезиологической защиты.
• В качестве цели управления функцией сердечно-сосудистой системы во время анестезии при непременном условии метаболической достаточности МОК может рассматриваться минимизация энергетической цены гемодинамики, которая, в свою очередь, может быть охарактеризована расходом механической работы левого желудочка на 1 л потребленного тканями кислорода.
Из результатов работы вытекают несколько практических рекомендаций, в сжатом виде изложенных ниже.
• В качестве рутинного метода мониторинга минутного объема кровообращения в практике общей анестезиологии следует использовать реографический, в частности, тетраполярную интегральную реографию тела по методике М.И. Тищенко с компьютерной обработкой сигнала в реальном времени. При этом следует обращать особое внимание на минимизацию возможных артефактов записи, тщательно соблюдая правила наложения электродов, обеспечивая надежное заземление всех элементов аппаратуры и операционного стола, а также задавая время осреднения мониторируемых показателей чуть меньшим по сравнению с минимальной периодичностью появления малых артефактов (обычно для условий операционной это 7-15 с).
• Показанием для катетеризации легочной артерии с помощью баллонного катетера Swan-Ganz является не потребность в мониторинге МОК, а лишь небходимость измерения давления заклинивания легочной артерии в тех ситуациях, когда ЦВД не отражает или может не отражать истинную величину преднагрузки левого желудочка. Использование у взрослых пациентов катетера калибра 5F снижает инвазивность вмешательства и позволяет непрерывно мониторировать кривые давления не только в легочной артерии, на и в правом желудочке, своевременно корректируя осевые смещения катетера.
• У больных, оперируемых в условиях полного искусственного кровообращения, заданные величины объемной скорости перфузии могут быть использованы как эталон МОК для калибровки прибора, который предполагается применять для мониторинга сердечного выброса в постперфузионном периоде. Для этого по двум или более парным значениям строится калибровочный график или аналитическим путем (например, методом наименьших квадратов) выводится уравнение регрессии, связывающее истинные и измеренные значения МОК, а затем измеренные значения корректируются по графику или уравнению.
• Стабильность центральной гемодинамики во время анестезии, определяемая прежде всего устойчивостью уровня МОК, может быть повышена за счет мониторирования этого показателя, снижающего время реакции врача на его отклонения, обеспечения более гладкого фармакокинетического профиля вводимых препаратов, что может быть достигнуто максимально широким использованием непрерывных дозированных инфузий и минимизацией лекарственных взаимодействий, достигаемой поочередным введением препаратов с выдерживанием между ними временных интервалов, соразмерных времени реакции основных показателей центральной гемодинамики. Среди изученных нами схем анестезии наибольшая стабильность МОК характерна для сочетания этомидата и фентанила.
• Непременным условием выбора регионарной или комбинированной регионарной анестезии является наличие у пациента функционального резерва увеличения МОК, что может быть оценено в дооперационном периоде, например, с помощью известных фармакологических проб с вазодилататорами.
• Эпизоды артериальной гипертензии во время анестезии, некупируемые усилением ее аналгетического или гипнотического компонентов, требуют дифференцированного подхода в зависимости от механизма их развития. В случае, если ведущей причиной гипертензии является гипердинамия, препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы, в случае преобладания вазоконстрикторного механизма следует использовать нитраты, а относительно равная вовлеченность обоих механизмов является показанием к применению антагонистов Са++. Мониторирование МОК и ОПСС позволяет парировать эти отклонения по описанной схеме еще до развития выраженной артериальной гипертензии.
• Опасность развития в периоперационном периоде острой циркуляторной недостаточности, требующей катехоламиновой поддержки гемодинамики, может быть спрогнозирована по показателю дефицита перфузии, представляющего собой временной интеграл дефицита сердечного индекса по отношению к его исходному значению. Величины дефицита перфузии более 84,5 л•м-2 с высокой вероятностью говорят о переходе критического инцидента в осложнение анестезии, а его текущая величина может рассматриваться как показатель наличного резерва времени в процессе коррекции критического инцидента.
• Оценка энергетической эффективности режима кровообращения может быть осуществлена по величине отношения механической роботы левого желудочка к потреблению организмом кислорода за тот же временной интервал, названного нами приведенной работой левого желудочка (ПРЛЖ):
ПРЛЖ (Дж•л-1) =РЛЖ/VО2
В условиях стабильного течения анестезии значения ПРЛЖ колеблются в пределах 300 ± 70 Дж•л-1.
Автор надеется, что основная идея этой работы — необходимость и своевременность мониторинга сердечного выброса в повседневную практику общей анестезиологии — будет встречена с пониманием научной и врачебной общественностью нашей страны.
Дата добавления: 2015-06-10; просмотров: 660;