Трактовка гемодинамических инцидентов
В оценке гемодинамики во время операции и анестезии важное место занимает трактовка, формальная квалификация тех или иных гемодинамических сдвигов, возникающих помимо воли анестезиолога. Здравый смысл убеждает в том, что квалицифировать всю их совокупность как осложнения — по формальному признаку потери управления — было бы неправильно.
Анализируя свой архив на предмет осложнений и критических инцидентов, мы в качестве первой трудности столкнулись с отсутствием таких классических периоперационных сердечно-сосудистых осложнений, как острые инфаркты миокарда. Было отмечено лишь два случая развившихся в ближайшие трое суток после операции острых нарушений мозгового кровообращения: оба они возникли по ишемическому типу и оказались преходящими. Оставались случаи, когда в послеоперационном периоде продолжала проявляться возникшая во время анестезии острая сердечно-сосудистая недостаточность. В качестве ее формального критерия мы приняли необходимость катехоламиновой поддержки гемодинамики в ближайшие часы после окончания анестезии. Таких случаев в архиве оказалось 20.
В качестве группы сравнения взяли данные 30 анестезий с "негладким" гемодинамическим профилем, которые были отобраны по наличию одного или нескольких из следующих признаков:
1. Снижение СИ в ходе анестезии до значений менее 2,2 л/м2/мин;
2. Снижение АД ниже критического уровня (60% рабочего АДс);
3. Необходимость использования катехоламинов во время анестезии;
4. Массивная (более 30°о расчетного ОЦК) кровопотеря в ходе операции;
5. Эпизод падения сатурации (по данным пульсоксиметрии) ниже 85%. Выборка, суммарная численность которой составила, таким образом, 50 наблюдений, была исследована далее на предмет выявления факторов, статистически достоверно связанных с необходимостью послеоперационной катехоламиновой поддержки. Были проанализированы корреляции с паспортными и антропометрическими данными, основным (хирургическим) заболеванием, наличием и диагнозами сопутствующей патологии, в том числе сердечно-сосудистой, респираторной и эндокринной, длительность заболевания, операции и анестезии. Наиболее подробному анализу подверглись гемодинамические показатели: величины разовой и минутной производительности сердца, системного сосудистого сопротивления, артериального давления и их производных показателей. На предмет взаимосвязи были проанализированы также хронологические рамки нарушений гемодинамики — длительность гипотензии, синдрома малого выброса и т.д.
Оказалось, однако, что ни один из исследованных показателей не проявил статистически достоверной связи с потребностью пациентов в катехоламиновой поддержке после операции. Тогда была предпринята попытка целенаправленно логическим путем "вывести" показатель, который количественно отражал бы грань между критическим инцидентом, т.е. преосложнением и собственно осложнением анестезии.
Учитывая, что во всех случаях послеоперационной острой циркуляторной недостаточности имел место более или менее выраженный синдром малого сердечного выброса, мы предположили, что реализация этого синдрома в качестве причинного фактора развития осложнения определяется не только степенью его выраженности, на и временем, в течение которого имеет место гипоперфузия тканей и органов, приводящая в итоге к функциональной несостоятельности миокарда и/или гладкой мускулатуры резистивных сосудов. Логично предположить, что показатель, сочетающий влияние обоих этих факторов как мера экспозиции тканей к гипоперфузии, может представлять собой интеграл от дефицита перфузии по времени (по аналогии с аналогичными показателями в фармакологии — площадь под кривой "концентрация-время" и т.д.).
Рисунок 41.
Оставался вопрос — от какого исходного уровня отсчитывать этот перфузионный дефицит? Учитывая довольно высокую индивидуальную вариабельность сердечного выброса, мы попытались использовать в качестве точки отсчета исходное значение СИ до начала анестезии. Сущность получившегося показателя, названного нами "дефицитом перфузии" (ДП), иллюстрирует рис. 4 1; здесь площадь между линией, отражающей исходное значение СИ и графиком реальной динамики этого показателя, и является геометрическим выражением предложенного параметра. Строго говоря, для момента времени Х
х
ДП^= {(СИ^-СИ^Л (28)
о
Оказалось, что предложенный показатель проявляет статистически достоверную взаимосвязь с потребностью в послеоперационной катехоламиновой поддержке. Точка разделения, найденная с помощью итеративного алгоритма, оказалась равной 84,5 п-м'7 при доверительной вероятности 99,99938% (р=0,00062).
Таким образом, влияние интраоперационных гемодинамических инцидентов на развитие клинически очерченного осложнения — острой циркуляторной недостаточности, идентифицируемой по критерию необходимости инфузии катехоламинов, зависит от экспозиции гипоперфу-зии. Для ее характеристики может быт^использован показатель, представляющий собой абсолютную величину сердечного выброса, "недоданного" тканям за время эпизода гиподинамии кровообращения (критического инцидента).
Дата добавления: 2015-06-10; просмотров: 754;