Коррекция гемодинамики во время операции и анестезии

Коррекция гемодиномического режима препаратами "прямого" действия, т.е. не входящими в число анестетиков, гипнотиков, аналгетиков и миорелаксантов, проводилась в наших наблю­дениях достаточно часто.

Необходимо отметить, однако, что коррекция нештатных режимов кровообращения, вписываю­щихся в тот или иной сценарий острой циркуляторной недостаточности (гиповолемический, вазопериферический или кардиогенный), выполнялась нами по общепринятым показаниям, в общеизвестных режимах дозирования и обычно приводила к вполне предсказуемым результа­там. Обработке этих данных в рамках настоящего исследования мешал прежде всего экстрен­ный характер таких фармакологических вмешательств, трудность стандартизации их условий, а также их относительная редкость при плановых анестезиях, составивших основу нашего ар­хива. С другой стороны, отмеченная выше тривиальность такой интенсивной терапии не созда­вала мотивов для подробного анализа этих данных. Таким образом, основное внимание сосредоточилось на тех случаях гемодинамической кор­рекции, когда ее задачей становилось купирование гипердинамических или вазоконстрикторных ситуаций, обычно объединяемых термином«интраоперационная гипертензия» Средства прямой вегетативной коррекции применялись в таких клинических ситуациях лишь в том случае, если анестезиолог был уверен в адекватном уровне основных компонентов анестезии — гипно­за, аналгезии и миорелаксации. Это трудноформализуемое условие включало достаточность доз и/или темпов введения соответствующих препаратов анестезии, оценку текущего уровня ноцицептивной стимуляции и, нередко, неуспех попыток корригировать ситуацию чисто анесте­зиологическими средствами.

Выбор препаратов для прямой коррекции основывался прежде всего на анализе режима кро­вообращения с позиций "поврежденного звена". В случае выраженной вазоконстрикции наи­более естественным первым решением были нитропрепараты — нитроглицерин или нитропруссид натрия, использование последнего ограничивалось главным образом его дефицитом. В слу­чае, если ситуация персистировала и/или было целесообразно пожертвовать управляемоcтью эффекта в пользу его продолжительности, применяли клофелин. Гипердинамия кровообра­щения рассматривалась как показание для применения β-адреноблокаторов — пропранолола (обзидан) или талинолола (корданум), выбор между которыми также нередко ограничивался отсутствием последнего. Наконец, в ситуациях с относительно равномерным подъемом СИ и ИОПСС обычно применяли блокатор Са++-каналов верапамил. Результаты использования этих препаратов описываются ниже по общей схеме: в таблице да­ются показатели гемодинамики больных в исходном (до анестезии) состоянии, в ситуации, послужившей показанием для коррекции (начало гемодинамического маневра) и в результате проведенной коррекции (завершение маневра), а далее динамика режима кровообращения иллюстрируется графиком (диаграммой ΔQ-ΔR). Коррекция с использованием нитроглицерина (400 мкг с помощью спрея или 500 мкг=1 капля 1% спиртового раствора на слизистую полости рта, при удовлетворительном эффекте — про­должение в виде постоянной объемно-дозированной инфузии в темпе 0,07-1 мкг/кг/мин), примененная суммарно в 50 случаях, отражена в табл. 61. Из нее видно, что показанием к использованию препарата служили ситуации с высоким ИОПСС, превышавшим исходный уровень в среднем на 25% и сопровождавшиеся незначительным сдвигом сердечного выброса (в среднем -3,7%, различие недостоверно). Прирост ИМЛЖ в начальной точке маневра оказался хотя и достоверным, на относительно невысоким — в среднем 14,2%, достоверное падение разовой производительности сердца, очевидно, следует связать с ростом постнаг­рузки.

Таблица 61

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПОД ДЕЙСТВИЕМ НИТРОГЛИЦЕРИНА (N=50)

Показатель Исходное значение (1) Начало (2) Итог (3) Р (1-2) Р (1-3)
СИ, л•м-2•мин-1 3,29±0,25 3,17 ± 0,38 3,61 ± 0,41 0,0811 4•10-5
ИОПСС, дин•с•см-5•м2 2236,6+225,9 2788,3± 449,6 1991,4+337,1 2•10-7 5•10-6
САД, мм рт.ст. 91,53+5,16 108,8 ± 9,31 88,60 ± 9,40 1•10-6 0,0720
ЧСС, мин-1 77,1 ± 4,9 84,1±9,7 98,1±11,1 0,0002 1•10–6
УИ, млм-2 42,89+4,47 38,25 ± 7,00 37,34+6.61 0,0001 4•10-6
ИМЛЖ, Втм-2 0,66 ± 0,06 0,76+0,12 0,70 ± 0,11 9•10-6 0,1556

 

В результате проведенной коррекции главные изменения коснулись повышенного системного периферического сопротивления и — как следствие — производительности сердца. Снижение ИОПСС на 35,7% сопровождалось значительным ростом СИ (в среднем на 13,4%); интерес­но, что разовая производительность сердца при этом снизилась в еще большей степени, что, очевидно, отражает присущий нитроглицерину эффект снижения преднагрузки. Нарастание тахикардии также вполне вписывается в эту картину.

На графике (рис. 35) видно, что гемодинамический маневр сопровождается более выражен­ным снижением артериального давления, нежели мощности левого желудочка (динамика ИМЛЖ все же составила — 8,2%).

Рисунок 35.

 

Действие нитропруссида натрия (инфузия в темпе 0,5-8 мкг-кг' -мин"') принципиально мало отличалось от эффекта нитроглицерина (табл. 62). Исходное состояние гемодинамики харак­теризовалось менее выраженным подъемом ИМЛЖ (4,2% против 14,2% в предыдущем слу­чае). Начальный сдвиг ИОПСС составил в среднем 26,6%, СИ был в среднем на 9% ниже исходного уровня. Результаты коррекции были аналогичны таковым при применении нитрогли­церина, лишь менее выраженными оказались изменения УИ (различие между исходными дан­ными и завершением маневра недостоверно).

Таблица 62

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПОД ДЕЙСТВИЕМ НИТРОПРУССИДА НАТРИЯ (N=10)

Показатель Исходное значение (1) Начало (2) Итог (3) Р (1-2) Р (1-3)
СИ, л•м-2•мин-1 3,26±0,20 2,97 ± 0,31 3,69 ± 0,35 0,0191 0.0065
ИОПСС, дин•с•см-5•м2 2291,7 ± 197,1 2893,4 ±335.3 1829,8 ± 236,1 0,0007 0.0019
САД, мм рт.ст. 93,20 ± 5,85 106,7 ± 8,43 83,95 ±8.97 0,0009 0,0191
ЧСС, мин-1 78.7 ± 6,9 86,1±10,3 100,9 ±10,4 0.0963 0,0005
УИ, млм-2 41,74 ± 4,15 34,98 ± 5,16 36.98 ±4,87 0,0065 0,0821
ИМЛЖ, Втм-2 0,67 ± 0,06 0,70 ± 0,11 0,68 ±0,11 0,4963 0,7624

 

График на рис. 36 демонстрирует маневр, происходящий со значительным падением АД почти точно вдоль линии равных значений индекса мощности ЛЖ: действительно, сдвиг этого показа­теля в результате коррекции составил всего лишь 2,2%.

Гемодинамический эффект клофелина (1-2 мкг • кг ' в/в) также напоминает действие нитратов, в особенности нитропруссида натрия (табл. 63). Сходство подчеркивает и график на рис. 37, где линия маневра располагается практически идентично предыду­щему случаю.

 

Таблица 63

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

ПОД ДЕЙСТВИЕМ КЛОФЕЛИНА (N = 14)

Показатель Исходное значение (1) Начало (2) Итог (3) Р (1-2) Р (1-3)
СИ, л•м-2•мин-1 3,24±0.22 2,99 ± 0,34 3,54 ± 0,38 0,0308 0,0191
ИОПСС, дин•с•см-5•м2 2302,9 ± 203.9 2817,0 ± 359,8 1967.2 ± 257,8 0,0005 0,0032
САД, мм рт.ст. 92,90+4,25 104,00 ± 6,62 86,19 ± 7,16 910-5 0,0101
ЧСС, мин-1 74.8 ± 6,1 82,9 ± 9,1 90,9 ± 10,1 0,0216 0,0003
УИ, млм-2 43,60 ± 4,69 36,37 ± 5,08 39.35 ± 5,33 0,0018 0,0731
ИМЛЖ, Втм-2 0,66 ± 0,05 0.68 ± 0,10 0,67 ± 0,09 0,8904 0,9999

 

Резкими отличиями характеризуется исходная ситуация при использовании β-адренобло-каторов. Так, показанием для использования пропранолола (7-15 мкг/кг в/в) послужил резкий — в среднем на 26,5% — подъем сердечного выброса за счет тахикардии, сопро­вождавшийся относительно небольшим увеличением ИОПСС (в среднем на 10,5%). В совокупности эти сдвиги привели к росту индекса мощности левого желудочка на 76%, что еще раз иллюстрирует определяющее влияние на данный показатель именно производи­тельности сердца.

В итоге выполненной коррекции (табл. 64) за счет купирования тахикардии и достоверного падения разовой производительности сердца прежде всего снизился сердечный индекс (в среднем на 42% !), однако системное сосудистое сопротивление несколько увеличилось (в среднем на 5,4%, однако по отношению к исходным цифрам сдвиг недостоверен). Падение индекса мощности левого желудочка составило 94,1% по отношению к начальной точке ма­невра. Анализ графика на рис. 38 ничего к сказанному не добавляет, лишь делая динамику более наглядной.

 

 

Таблица 64

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

ПОД ДЕЙСТВИЕМ ПРОПРАНОЛОЛА (N=8)

Показатель Исходное значение (1) Начало (2) Итог (3) Р (1-2) Р (1-3)
СИ, л•м-2•мин-1 3,34 ± 0,22 4,23 ± 0,43 2,83 ± 0,36 0,0011 0,0117
ИОПСС, дин•с•см-5•м2 2187,0 ± 187,2 2413,1 ± 275,9 2530,8 ± 389,0 0,0742 0,0929
САД, мм рт.ст. 90,87 ± 4,67 126,4 ± 6,03 88,09 ± 6,52 0,0008 0,2076
ЧСС, мин-1 84,9 ± 4,2 108,7+7,3 91,7±7,8 0,0008 0,0742
УИ, млм-2 39,33 ± 2,71 39,04 ± 4,56 31,06 ± 4,56 0,6744 0,0063
ИМЛЖ, Втм-2 0,67 ± 0,06 1,18 ± 0.14 0,55 ± 0,08 0,0008 0,0086

 

Главное отличие гемодинамического маневра при использовании талинолола (корданум 0,1-0,2 мг•кг–1 в/в, табл. 65) — внешне менее заметное влияние препарата на ЧСС и ИОПСС (хотя сдвиг последнего показателя оказался статистически значимым). В целом исходная ситуация и эффект были сходны с предыдущим случаем, снижение индекса мощ­ности левого желудочка в результате действия препарата составило 86,4%. График (рис. 39) также весьма похож на предыдущий. Столь малые количественные отличия не­сколько расходятся со сложившимся клиническим впечатлением о значительно более мяг­ком эффекте препарата по сравнению с пропранололом.

Таблица 65

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

ПОД ДЕЙСТВИЕМ ТАЛИНОЛОЛА (N = 19)

Показатель Исходное значение (1) Начало (2) Итог (3) Р (1-2) Р (1-3)
СИ, л•м-2•мин-1 3,39 ± 0,22 4,26 ± 0,35 3.06±0,34 2•10–6 0,0019
ИОПСС, дин•с•см-5•м2 2114,3 ± 188,9 2338,8 ± 237,5 2315.4 ± 323,5 0,0044 0,0455
САД, мм рт.ст. 89,11 ± 4,06 123,78 ± 6,-14 87,35 ± 6,0 2•10–6 0,1327
ЧСС, мин-1 87,5 ± 5,9 112,7 ± 10,8 93,5 ± 10,8 1•10–6 0,0680
УИ, млм-2 38,88 ± 4,07 38,16 ± 4,93 33.09+5,20 0,6094 0,0019
ИМЛЖ, Втм-2 0,66 ± 0,05 1,16 ± 0,12 0,59±0,08 2•10–6 0,0015

 

Наконец, заметным своеобразием отличается действие верапамила (табл. 66). Исходная си­туация здесь характеризуется относительно равномерным и достоверным увеличением как сер­дечного выброса (в среднем на19,6%) за счет тахикардии, так и ИОПСС (в среднем на12,5%). В итоге индекс мощности левого желудочка у больных данной группы превысил исходные значе­ния в среднем на 59,4%.

 

Таблица 66

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ

ПОД ДЕЙСТВИЕМ ВЕРАПАМИЛА (N = 35)

Показатель Исходное значение (1) Начало (2) Итог (3) Р (1-2) Р (1-3)
СИ, л•м-2•мин-1 3,34 ±0,23 3,99 ± 0,36 3,15 ± 0,35 3•10-5 0,0153
ИОПСС, дин•с•см-5•м2 2157,4± 196,0 2422,7 ± 319,0 2012,7 ± 370,8 0,0003 0,0065
САД, мм рт.ст. 89,78 ±4,04 119.8 ± 7,65 78,0±8.1 5•10-7 1•10-7
ЧСС, мин-1 88,1 ±6,0 114,9 ± 12,4 89,3 ± 12,3 2•10-7 0,5769
УИ, млм-2 38,17 ±3,99 35,16 ± 4,90 35.96+6,21   0,0059 0,
ИМЛЖ, Втм-2 0,66 ±0,05 1,05 ± 0,10 0,54 ± 0,07 5•10-7 3•10-5

 

В результате действия верапамила (медленное в/в введение в дозе 0,1 5-0,25 /иг- кг '] про­изошло снижение как системного сосудистого тонуса (в среднем ИОПСС снизился на19%), так и производительности сердца (в среднем на 25,2%). Падение СИ обусловлено главным образом купированием тахикардии, а отрицательный инотропный эффект проявился, по-ви­димому, лишь отсутствием нарастания разовой производительности сердца в условиях паде­ния повышенной постнагрузки. Снижение ИМЛЖ составило в наших наблюдениях в среднем 77,7%.

 

Рисунок 40.

 

График на рис. 40 интересен прежде всего тем, что гемодинамический маневр происходит практически по биссектрисе прямого угла между осями AQ и ДР, что геометрически на­глядно отражает равномерность действия препарата на важнейшие компоненты режима гемодинамики.

Подводя итог этого раздела, можно констатировать достаточную предсказуемость обна­руженных эффектов и высокую наглядность их представления в прямоугольных координатах AQ-ДР.

 








Дата добавления: 2015-06-10; просмотров: 812;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.013 сек.