Фармакологическая терапия ХГН

Рис. 10. Патогенетическая терапия ХГН

Для подавления активности ХГН используют три группы лекарств: ГКС, цитостатики и циклоспорин А. Имуннодепрессанты ¾ основное средство патогенетической терапии ХГН, так как повреждение клубочков инициируется образованием АТ и отложением ИК в БМ клубочков. Применение ГКС патогенетически обосновано, так как они обладают противовоспалительным и иммунносупрессивным действием (снижают выработку АТ, лейкотриенов и порозность капилляров). Все это способствует повышению диуреза, снижению отеков и мочевого синдрома (цилиндурии, протеинурии), а также гиперхолестеринемии. Но, как показывает практика, ГКС эффективны лишь у половины больных ХГН. Эффективность ГКС снижается по мере удлинения стажа ХГН. Так, если длительность ХГН составляет более 5 лет, то эффективность ГКС ¾ низкая. В целом, показания к назначению ГКС в основном морфологические, а не клинические. Например, впервые возникший НС с высокой протеинурией, без АГ и гематурии, СКВ-нефрит, БПГН, латентный ХГН в фазе обострения.

Лучше использовать преднизолон (или метилпреднизолон) длительно, по усредненной схеме: в суточной дозе 60 мг/д (или 1 мг/кг веса) в течение 3 недель. Затем постепенно дозу снижают на 5 мг в течение 4 дней (с 60 до 40 мг), позднее ¾ еще более медленно, по 1/2 таб в 3 дня, в течение 8 недель. Оставляют минимально поддерживающую дозу (10 мг/д) на протяжении 6 месяцев. Можно использовать и альтернативную схему приема ГКС (через день), при которой меньше угнетается кора надпочечников.

Могут быть три варианта отмены ГКС:

· ГКС не помогают (через 3 недели приема нет эффекта).

· ГКС дают большой положительный эффект (исчезли НС, протеинурия). В этих случаях лучше полностью отменить ГКС. Далее проводят лечение другими поддерживающими средствами.

· ГКС помогли, но недостаточно (исчезли отеки, нормализовался белковый спектр крови, но мочевой синдром сохранился). В этом случае переходят на поддерживающие дозы ГКС (10-20 мг/д в течение полугода и более).

При высокой активности ХГН или БПГН используют пульс-терапию, быстро достигая высоких уровней ГКС: в/в капельно вводят 1000 - 3000 мгт преднизолона 3 дня подряд (суммарная доза 3-9 г). Потом назначают 40 мг преднизолона орально.

Обычно ГКС используют при:

· мезангиопролиферативном ХГН (где минимальные изменения клубочков);

· в меньшей степени при мембранозном ХГН (где мало выражено склерозивание почечной ткани).

Лечение ГКС мало эффективно при MPGN и FSG, так как при этих формах преобладает пролиферация в клубочках. Основной недостаток ГКС ¾ это гормонозависимость, возникающая тогда, когда ГКС дают длительно и в малой дозе (при этом повышается и риск развития осложнений). Поэтому ГКС следует давать больному в оптимальной дозе, но как можно кратковременнее, тогда ГКС-зависимость не разовьется.

ГКС противопоказаны при:

· ХПН, амилоидозе, диабетическом нефроангиосклерозе;

· наличии осложнений (ЯБ, АГ);

· паранеопластической нефропатии.

Цитостатики (Ц) используются реже, чем ГКС, вследствие большей тяжести побочных эффектов. Ц подавляют реакцию АГ - АТ и конечные иммунные реакции, уменьшают клеточную пролиферацию, миграцию нейтрофилов и лимфоцитов.

Показания для применения Ц (практически те же, что и для ГКС): активные формы ХГН, НС в комбинации с АГ, ГКС-резистентные формы ХГН или ГКС-зависимый НС, наличие противопоказаний к приему ГКС или развитие осложнений ГКС-терапии.

Из Ц лучше использовать:

· азотиоприм (имуран) в суточной дозе 100-200 мг (1,5-3 мг/кг/д). Недостатки азотиоприма: слабый противовоспалительный эффект и подавление костного мозга (лейкопения). Так, если число лейкоцитов становится менее 4×10⁹/л, то доза препарата снижается в 2 раза.

· циклофосфамид (циклофосфан) назначают чаще, обычно в суточной дозе 200 мг (2мг/кг). Недостатками препарата являются: угнетение всех активно-пролиферирующих клеток (кроветворные, гонады) с последующим развитием лейкопении, тромбоцитопении; увеличение подверженности инфекциям (легочной, урологической) или обострение латентной инфекции, ТВС Ц назначают по 200 мг в течение 5 недель, потом дозу снижают до 100 мг (дают еще 5 недель). Через 10 недель лечения дозу снижают до 50 мг и ее дают еще 8 месяцев. Одно из условий эффективности Ц ¾ длительность лечения. Дозу циклофосфамида подбирают индивидуально, добиваясь снижения числа лейкоцитов (до 3,5×10⁹/л, но не ниже 3,0×10⁹/л). Необходим контроль уровня лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов в крови каждые 2-3 дня. При снижении числа лейкоцитов менее 3*10⁹/л и росте печеночных ферментов лечение Ц прекращается. Если число лейкоцитов не снижается, то препарат не эффективен.

При высокой активности ХГН, быстром росте уровня сывороточного креатинина (особенно у лиц с быстро нарастающей ХПН) проводят пульс-терапию циклофосфамидом (в/в в дозе 10-20 мг/кг массы тела, 1 раз в месяц, в течение 6 месяцев), на 14 день необходим контроль уровня лейкоцитов. В ряде случаев это позволяет выйти на ремиссию ХГН и избежать серьезных осложнений. Лучший эффект Ц получен при MN, где ГКС мало эффективны.

Противопоказаниями к приему Ц: терминальная стадия ХПН, сопутствующая инфекция, лейкопения, амилоидоз, повышенная чувствительность к Ц.

При патологии, требующей быстрого положительного эффекта, прибегают к комбинации Ц+ГКС (так, эта комбинация повышает успех лечения ХГН с НС до 70%). Здесь введение ГКС ценно, так как они начинают действовать уже через 12-72 ч, а Ц ¾ только через 2-3 недели. Если эффект от приема ГКС+Ц мал (или его нет), используют плазмоферез (удаляются нефротоксические ЦИК, воспалительные медиаторы, активированные факторы комплемента и свертывания). В большинстве случаев сочетание повышенного уровня креатинина в крови (более 5 мг/%) со снижением размеров почек делают лечение ГКС и Ц бесперспективным.

Антиагреганты(курантил и трентал) и антикоагулянты(гепарин) тормозят прогрессирование ХГН путем воздействия на процессы локальной внутрисосудистой и внутриклубочковой коагуляции (улучшается микроциркуляция). Так, гепарин дополнительно снижает протеинурию и пролиферацию мезенгиальных клеток, оказывает слабое иммуносупрессивное и противовоспалительное действие. Гепарин показан при обострении любых клинических и морфологических форм ХГН. Гепарин обычно применяют в сочетании с антиагрегантами, вводят по 10000 ед. п/к утром и вечером. Потом дозу уменьшают до 5000 ед/д и дают несколько месяцев.

Иногда, через 5-6 недель гепарин заменяют фенилином (так, чтобы ПИ был на уровне 50%). В ряде случаев гепарин вводят сразу в/в, капельно в дозе 1 мг/кг массы тела, каждые 6 ч, а потом его вводят п/к. Доза гепарина считается адекватной, если через 5 часов после п/к введения время свертывания увеличилось в 2 раза. Применение гепарина противопоказано при: склонности к кровотечениям (кроме ДВС-синдрома), снижении КФ менее 30 мл/мин (при норме ¾ 120 мл/мин).

Курантил (дипиридамол) усиливает перфузию ишемизированных клубочков, умеренно снижает протеинурию.и гематурию. Курантил также показан при всех формах ХГН. Его назначают как в виде монотерапии, так и в комбинации с гепарином и аспирином в больших дозах (400-600 мг/д, 5-10 мг/кг веса) и длительно, не менее года. Показания к назначению трентала(0,3 г/д)те же, что и для курантила.

Нередко комбинируют курантил с аспирином, что потенциирует антиромботический эффект друг друга и увеличивает "время жизни" почек до наступления терминальной ХПН.

Для лечения тяжелых форм ХГН (БПГН) используют четырехкомпонентную комбинацию: азотиаприм (2 мг/кг/д)+гепарин (20000-40000 ед/д)+курантил (10 мг/кг)+ГКС (30-40 мг/д).

НПВС(салицилаты, индометацин, ибупрофен) тормозят миграцию лейкоцитов, меняют синтез простогландинов (тем самым уменьшается воспаление). В настоящее время имеется точка зрения, что НПВС не влияют на суть патологии при ХГН. НПВС показаны при: латентном ХГН (когда нет показаний к активной терапии, а необходимо лишь снизить протеинурию) и умеренной активности ХГН. Обычно назначают индометацин (по 100-150 мг/д) длительно (годы). По мере увеличения диуреза и снижения отеков, дозу НПВС уменьшают, но при отсутствии положительного эффекта опять повышают. Комбинации аспирин+курантил и варфарин+курантил эффективны только при MPGN.

Лечение морфологических вариантов ХГН:

· мембранозная нефропатия (MN) имеет благоприятное течение, ХПН формируется редко. Поэтому активную терапию (например, больных с небольшой протеинурией) можно не проводить. Но при стойкой протеинурии больному назначают: ГКС (преднизолон в больших дозах ¾ 2 мг/кг/д, в течение 6 месяцев) или циклофосфамид (0,2-0,5 мг/кг/д, в течение 1 месяца; потом на 1 месяц делают перерыв). Иногда комбинируют ГКС и Ц.

· мезангио-пролиферативный (MPGN). При этом варианте нет эффекта от ГКС и Ц (они даже повышают АД), поэтому больным длительно, годами назначают курантил+аспирин (1 г/д), которые замедляют падение КФ. На поздних этапах этой формы ХГН показаны гемодиализ и пересадка почек.

· минимальные изменения клубочков (MCD). Здесь ГКС ¾ средство выбора (курс 8 недель). У 95% больных этим достигается ремиссия (исчезают отеки и протеинурия): у 70% в течение 2 недель, у 90% ¾ в течение 1 месяца. Если нет эффекта от ГКС, назначают Ц.

· фокальный гломерулосклероз (FSG) ¾ это наиболее резистентная к лечению форма ХГН. Проводят симптоматическое лечение: короткие курсы ГКС, ИАПФ (для контроля АД) и коррекцию липидного обмена (соответствующей диетой).

· БПГН требует раннего (до того как развились тяжелые поражения клубочков) и активного лечения по 4-х компонентной схеме (Ц + ГКС + курантил + гепарин). По сути БПГН - это неотложное состояние, и успех лечения зависит от максимально раннего начала лечения и адекватной, большой дозы лекарств. При неэффективности 4-х компонентной схемы проводят плазмоферез и гемодиализ. При развитии анурии проводимое лечение неэффективно.

Если не определен морфологический вариант ХГН, проводят по-синдромную терапию отдельных проявлений ХГН.

Особенности лечения клинических вариантов ХГН

· латентный¾ лучше обойтись без лекарств, так как неизвестна реакция почек на лекарства. Иногда назначают курантил и индометацин.

· гипертонический ¾ также редко требует активной терапии. ГКС и НПВС противопоказаны. Ограничивают прием соли и назначают гипотензивные средства (эналаприл, верапамил, атенолол) для снижения АД диастолического до уровня менее 95 мм рт. ст. (ибо АГ усиливает прогрессирование ХГН), курантил и трентал. Важно плавно (во избежание ухудшения кровотока в почках), но до нормы, снижать АД, так как АГ ведет к прогрессированию ХГН. При АД систолическом более 180 и АД диастолическом более 120 мм.рт.ст. назначают комбинацию гипотензивных средств (ИАПФ ¾ эналаприл, рамиприл, лазортан) плюс салуретиков (гипотиазид, бринальдикс, фуросемид до 200 мг/д). При выраженной активности (НС+АГ) применяют Ц (в ряде случаев гепарин+курантил) несколько месяцев на фоне гипотензивной терапии. Иногда АГ ¾ следствие лечебного приема ГКС. Контроль АГ предотвращает быстрое развитие ХПН (потери функции почек) и острые осложнения АГ (судороги, энцефалопатию, ОЛЖН) у больного.

· Смешанный¾ необходимы: ограничение соли, жидкости, прием гипотензивных средств и салуретиков. Причем, при больших отеках (если скорость КФ изменена мало) начинают с тиазидовых мочегонных (гипотиазид), а при их малой эффективности назначают петлевые диуретики в постепенно возрастающих, дробных дозах (фуросемид от 40 мг до 600 мг/д). При больших отеках (НС), но при отсутствии признаков ХПН, назначают комбинацию мочегонных: салуретики (гипотиазид)+калий-сберегающие диуретики (верошпирон). У больных ХГН салуретики обладают меньшим эффектом, чем при ХНК. При высокой активности процесса комбинируют Ц+гепарин+курантил. Больному можно давать фрукты и овощи, где много калия (абрикосы, персики, сливы, картофель, помидоры, свекла, орехи). ИАПФ снижают потери белка с мочой за счет снижения давления внутриклубочкового и задержки жидкости. При выраженной ХПН салуретики противопоказаны вследствие возможного развития гипокалиемии и гипонатриемии.

· Гематурический ¾ не требует лечения (не поддается ему).

При анемии, если она выражена (Нв менее 70 г/л), переливают эритроцитарную массу. Назначают также тестостерон (в/м 300мг 1 раз неделю в течение 3-6 месяцев), рекомбинантный эритропоэтин (в дозе 720 ед. в неделю), реокорм (п/к в начальной дозе 20 МЕ/кг 3 раза в неделю).

При электролитных нарушениях: гипонатриемии ¾ дают внутрь хлористый натрий или в/в физиологический раствор; гипернатриемии ¾ проводят гемодиализ; гипокалиемии ¾ назначают соли калия внутрь или в/в.

Критерии эффективности леченияХГН:

· полная ремиссия ¾нормализация АД, уровня белка в крови и холестерина; отсутствие отеков, протеинурии, гематурии;

· частичная ремиссия¾ стойкое снижение АД, протеинурии (более, чем в 10 раз), гематурии и холестерина.

· отсутствие эффекта¾ все показатели сохраняются на исходном уровне.

· процент больных с 5-й и 10-й выживаемостью.

Физиотерапевтическое лечение(диатермия, УВЧ на область почек и др.) назначают после оценки функции почек.

Санаторно-курортное лечение: поездка в Крым, в Байрам-Али (или другие сухие, жаркие курорты), но при АГ менее 160/100. Оттуда надо возвращаться в теплое время, так как возвращение в холодное время приводит к повторному обострению.

ВТЭопределяется видом работы, состоянием болезни и наличием ХПН. Так, больные с ХГН (без нарушения функций почек и сердца) могут работать, если работа не связана с высокой ФН или постоянным контактом с холодом и сыростью. Но если у больного появляется ХПН, ему назначают 3 группу инвалидности. При простудных заболеваниях (грипп, ОРЗ) больной должен адекватно выдерживаться на больничном листе, и перед его закрытием необходимо делать повторные анализы мочи.

Продолжительность жизни больных ХГН колеблется в широком диапазоне. Прогрессирование ХГН пропорционально выраженности протеинурии. Такие симптомы, как снижение удельного веса мочи и задержка азотистых шлаков свидетельствуют о необратимости поражения почек. Оценка прогноза ХГН во многом связана с этиологией болезни и тем, является ли ХГН первичным или вторичным. Правильная тактика лечения ХГН улучшает прогноз болезни и на многие годы отдаляет терминальную ХПН.