Лечение ХПН.

Важна вторичная профилактика ХПН, достигаемая рациональной диетой, адекватным лечением заболевания почек с коррекцией АГ, инфекции почек и мочевых путей, их обструкции (МКБ, ДГПЖ). Лечение ХПН патогенетическое (но не этиологическое) и зависит от быстроты развития ХПН. Так, при медленно-прогрессирующей почечной патологии (МКБ, поликистоз почек, латентный ХГН) необходимо только наблюдать за больным. Тогда как при быстром прогрессировании ХПН проводится активная терапия. Как видно из табл., на первой стадии ХПН специального лечения не проводят. Тогда как на второй стадии показано активное консервативное лечение, гемодиализ или пересадка почки. На третьей стадии ХПН необходим гемодиализ для постоянного лечения больных.

Назначается диета (стол №7), при которой суточное выделение мочевины определяет потребление белка (при расщеплении 100 г белка образуется 30 г мочевины). Необходим обязательный подсчет суточного количества белка в пище (по специальным таблицам). Так, суточное количество белка в пище не должно вызывать прироста азотистых шлаков, но, с другой стороны, не допускать распада собственных белков вследствие белкового голодания больного. Обычно повышение мочевины в крови при нормальном потреблении белка возникает при падении КФ менее 25 мл/мин. Такие проявления, как кожный зуд, анорексия, тошнота, рвота и диарея обычно не возникают, если уровень мочевины не превышает 33 мМ/л.

Малобелковая диета замедляет прогрессирование ХПН, тогда как, наоборот, избыточное потребление белка ухудшает функцию почек. Больным ХПН лучше кушать яичный белок, телятину, говядину, птицу. Суточное количество белка ограничивается до 40 г/д (до 0,6 г/кг массы тела). При этом уровне белка реутилизируются образующиеся в организме больного азот мочевины и др. азотистые метаболиты. При наличии выраженной ХПН (КФ менее 10 мл/мин) количество белка ограничивают до 20 г/д.

В начальной стадии ХПН больному дают до 10 г/д соли. Ее ограничивают при наличии АГ и НС. Проводится и коррекция водного баланса. Объем выпиваемой воды должен быть достаточным (1-2 л/д), что обеспечивает максимальное выведение шлаков. Как правило, это количество воды составляет 500 мл плюс объем диуреза вчерашнего дня. Если КФ снижается менее 20% от нормы, то количество выпиваемой жидкости больным снижается (еще больше 300 мл плюс объем диуреза вчерашнего дня).

Осуществляется нормализация уровня калия в крови. Следует отметить, что уровень калия в сыворотке крови является малоинформативным. Он долго держится на нормальных цифрах, тогда как в тканях и клетках возникают большие сдвиги. Поэтому на практике лучше оценивать изменения концентрации калия по клиническим симптомам. Если у больного выявляется гипокалиемия, то ему назначают хлористый калий внутрь. При появлении легкой гиперкалиемии (обычно на фоне развития олигоурии или при назначении калий-сберегающих мочегонных) требуется изменение диеты и отказ от лекарств, нарушающих обмен калия. При отсутствии эффекта вводятся: в/в петлевые диуретики, антагонисты калия ¾ глюконат кальция (противодействует влиянию калия на миокард) по 2 г 10% раствора каждые 2-3 ч внутрь, в/в или в/в раствор глюкозы (200 мл 40%) с 20 ед. инсулина (смесь стимулирует переход калия из внеклеточной жидкости в клетку), в/в 3% раствор соды. Лечение гиперкалиемии сложно, его интенсивность зависит от содержания калия в сыворотке крови, данных ЭКГ и клинической симптоматики. В более тяжелых случаях больного подключают к искусственной почке на сутки, что позволяет нормализовать уровень калия в крови.

Для купирования ацидоза (развивается у 3/4 больных ХПН, но без выраженных клинических проявлений) дают внутрь соду (по 4-9 г/д), назначают клизмы с содой, а в тяжелых случаях ¾ в/в медленно вводят 4% раствор натрия бикарбоната.

Лечение анемии, часто сопровождающей ХПН (ее выраженность прямо пропорциональна азотемии), обычно малоэффективно. Больным назначают: рекомбинантный эритропоэтин (максимальная доза 720 ед в неделю) или реокорм (п/к, в начальной дозе 20 МЕ/кг 3 раза в неделю, с постепенным последующим повышением дозы); противоазотемические средства (кофитол ¾ в/м. в/в по 10 мл, леспенефрил ¾ внутрь по 1 чайной ложке 3 р/д или в/в по 4 ампулы/д); внутрь энтеросорбенты (стимулирующие обратный ток токсинов из крови в кишечник, где они связываются с сорбентами); препараты железа; ретаболил (или тестестерон в/м по 300 мг раз в неделю) и витамины. Переливание эритроцитарной массы проводится при снижении Нв менее 70 г/л.

Нередко при ХПН применяют принудительную диарею(там, где нет возможности провести гемодиализ), которая способствует выведению жидкости и шлаков. Так, больной принимает 3 раза в неделю по 1 л теплого раствора Янга в течение 3 ч. Можно регулярно принимать послабляющие средства (50-75 г сорбита или ксилита).

При наличии у больного АГ назначают: ИАПФ (эналаприл по 5-10 мг/д), допегит (по 0,25 г 3 р\д), салуретики, выводящие калий (фуросемид), нифедипин или комбинируют эти препараты. Снижение АГ заметно удлиняет жизнь больного с ХПН за счет того, что уменьшается гидравлическое давление в канальцах неповрежденных клубочков.

Главный метод лечения третьей, терминальной ХПН ¾ хронический гемодиализ (внепочечное очищение крови), при котором кровь, проходя через мембрану аппарата, очищается (уремические токсины вымываются из крови вследствие градиента концентраций), а потом возвращается к больному. Гемодиализ обеспечивает выживаемость более 5 лет у 70% больных. При появлении внепочечной симптоматики ХПН гемодиализ становится мало эффективным (больные живут не более 3-5 месяцев). Для проведения гемодиализа не подходят больные с: запущенными онкологическими заболеваниями; тяжелой кардиальной патологией; ХОЗЛ, отягощенным ХЛС; декомпенсированным СД с поражением внутренних органов; ЦП; вирусным гепатитом.

Пересадка почки¾ самый эффективный, физиологический и общепринятый метод лечения терминальной ХПН. Чаще донорами почки (должна быть совместимой по группе крови и антигенам) являются родители или внезапно погибшие лица. Нецелесообразна пересадка почки лицам старше 45 лет и больным СД (плохая выживаемость пересаженной почки).