Применение АБ в зависимости от вида микроба

Важное значение имеет рН мочи, в которой АБ действует. Так, ряд АБ сохраняет свою активность в узком диапазоне рН мочи. Ампициллин максимально эффективен при рН=5,5, ощелачивание мочи до рН=8,0 снижает эффективность данного АБ против кишечной палочки и протея в 10 раз. Гентамицин и эритромицин максимально эффективны при рН=7,5-8,0, подкисление мочи заметно снижает их противовоспалительное действие. Оптимальное для действия 5-НОК, нитрофуранов и тетрациклинов -- рН=5,5. Зато цефалоспорины сохраняют свою активность в широких пределах рН от 2,0 до 9,0.

Кроме того, надо учитывать антагонизм (например, тетрациклинов с пенициллинами, цефалоспоринами и АмГ) и синергизм ряда применяемых АБ (пенициллинов с АмГ, фторхинолонов с пенициллинами и цефалоспоринами). При снижении функциональной способности почек принимают во внимание и нефротоксичность ряда АБ. Этого эффекта не оказывают пенициллины, макролиды, карбенициллин. Слабым нефротоксическим действием обладают ампициллин, нитрофураны и бисептол. Высокая нефротоксичность имеется у АмГ и тетрациклинов. При появлении ХПН необходимо уменьшать дозу АБ (например, ампициллина на 1/3, а АмГ, тетрациклина и фторхинолов ¾ в 2 раза) и увеличивать интервалы между их приемом.

Для эмпирического лечения (внутрь) периодических обострений ХП используются следующие режимы:

· ко-тримоксазол, бисептол (по 0,4 г 2 р/д);

· амоксиклав (по 0.5 г 3 р/д) или уназин (по 0,375 г 2 р/д), за счет добавок (клавулановой кислоты и сульбактама) ¾ ингибиторов b-лактомаз микробов преодолевается их резистетность;

· цефалоспорины 1-го поколения (цефалексин по 0,5 г 4 р/д) или 2-го поколения (цефаклор по 0,25 г 3 р/д);

· фторхинолоны (пефлоксацин по 0,4 г 2 р/д).

У женщин наиболее частая причина обострения ХП ¾ попадание нового микроба из мочевого пузыря (туда он попадает из промежностной зоны). Поэтому у них достаточно эффективна профилактика частых обострений (более 3 раз в год) путем периодического приема бисептола или нитрофуранов. У женщин бисептол действует более эффективно, чем ампициллин (амоксициллин), так как у ряда микробов уже имеется резистентность к последнему. Иногда, у женщин при спорадических и легких обострениях ХП можно проводить лечение одной ударной дозой орального АБ (3 г амоксициллина, амоксиклава или 1, 6 г бисептола).

При тяжелом обострении ХП АБ вводятся парентерально (часто их комбинируют) до нормализации температуры, улучшения состояния больного и этапно (вначале в/в, потом внутрь). Так, у большей части пациентов после 3 дней парентерального лечения АБ нормализуется лихорадка, после этого АБ можно назначать орально. Для этих целей лучше всего подходят фторхинолоны (ципрофлоксацин=ципробай, офлоксацин=таривид), активные в отношении большей части Гр^(¾) флоры. Их сразу назначают в/в по 0, 4 г 2 р/д, а потом ¾ в той же дозе внутрь.

Для начальной, эмпирической монотерапии тяжелого обострения ХП применяют следующие АБ:

· цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефтазидим в/в, в/м по 1-2 г 2 р/д);

· уназин (в/м по 1,5 - 3 г 3 р/д);

· амоксиклав (в/м по 1 г 3 р/д);

· имипинем, тиенам (в/в, в/м по 1 г 2 р/д), обладающие сверхшироким спектром действия.

В период обострения ХП лечение проводят с частой сменой АБ через 7-10 дней, до ликвидации симптомов обострения (появления общего хорошего самочувствия и исчезновения температуры) и исчезновения изменений в ОАМ (лейкоцитурии и бактериурии). Так, можно последовательно назначать: ампициллин® эритромицин® цефалоспорины® нитрофураны. Такая схема предупреждает появление L-форм бактерий. Как правило, на фоне АБ терапии бактериурия исчезает на 4-5 день лечения АБ, но лейкоцитурия сохраняется дольше (до 2-3 недель). К сожалению, на сегодня нет четких критериев выздоровления больных ХП, обычно клинический эффект расценивается как ремиссия.

Явные клинические симптомы Бактериурия без симптоматики

¯ ¯

Культура мочи Получение культуры 2 раза

¯ ¯

АБ терапия, в/в урография, Лечения не требуется у не беременных

ренография, УЗИ, и взрослых без обструкции мочевых путей

¯

Короткий курс АБ ® Последующий анализ культуры мочи

Отрицательный результат Положительный результат

(ежемесячный анализ мочи (лечение АБ 14 дней при наличии

у беременных женщин инфекции верхних мочевых путей)

в течение 6 недель)

Последующий анализ культуры через 7-14 дней у не беременных женщин
и у взрослых с отсутствием симптоматики

¯

Положительный результат (АБ терапия не проводится, если нет симптомов)

Обострение вызвано другим микробом Обострение вызвано тем же микробом

¯ ¯

Повторное лечение, как новой Хирургической УЗИ, в/в урография

инфекции, необходимым АБ патологии нет обследование простаты

¯ ¯ ¯ ¯

Культура мочи Реинфекция Лечение АБ Возможно имеется

3-6 недель патология мочевых

¯ ¯ путей (необходима

Длительная АБ профилактика Если нет коррекция)

или не частое лечение как бактериального

новой инфекции простатита

¯

Если есть, то обострение требует более

длительного лечения

Рис. 12. Алгоритм лечения АБ обострения хронического пиелонефрита.

Если эффект от АБ незначителен, то добавляют неспецифическую стимулирующую терапию (продигиозан, пирогенал, пентоксил) и препараты, улучшающие почечный кровоток (трентал, курантил, гепарин). Диуретики не используют в лечении ХП из-за спонтанной полиурии и реальной возможности водно-электролитных нарушений. Проводят также симптоматическую терапию АГ (ИАПФ) и анемии (железосодержащие препараты, витамин В₁₂, эритропоэтин). Назначают физиотерапевтические процедуры (вне обострения).

После ликвидации обострения ХП больной в течение первого года находится на диспансерном учете и получает многомесячное противорецидивное лечение: чередование курсов АБ (при отсутствии явного обострения их назначают в малых дозах) с растительными противовоспалительными диуретиками (зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, брусника) в промежутках между этими курсами.

Примерная схема длительного (от 3 месяцев до нескольких лет) противорецидивного лечения ХП: в 1-ю неделю месяца питье уросептиков (клюквенный морс или отвар шиповника) ® во вторые две недели прием отвара лекарственных трав (существенно не влияющих на бактериурию, но улучшающих уродинамику): брусничный лист, ромашка, березовые почки, полевой хвощ, плоды можжевельника или сложные сборы "фитолизин", "урофлюкс" ® в последнюю неделю месяца прием АБ (меняется каждый месяц). Можно использовать и другую схему: 1-я неделя (бисептол по 2 таб. на ночь) ® 2-я неделя (уросептики) ® 3-я неделя (5-НОК) ® 4-я неделя (левомицетин по 1 таб. на ночь).

Важное место в противорецидивном лечении больных ХП вне обострения, с достаточной функцией почек и без выраженной АГ (АД не должно превышать 170/100 мм рт. ст.) отводят санаторно-курортному лечению: сухой, теплый климат Южного берега Крыма и питье минеральных вод (Трускавец, Железноводск, Карловы Вары).

ВТЭ. В период обострения ХП дается больничный лист на 15-20 дней, а при обострении средней тяжести ¾ на 30-35 дней (из них стационарное лечение ¾ 20-25 дней). В латентный период ХП или на компенсированной стадии заболевания больные практически трудоспособны, но им следует избегать профессий с высокой вероятностью простуд и ФН. При появлении ХПН трудоспособность больных ХП резко снижается, им определяют III группу инвалидности (она зависит от степени ХПН).

Хроническая почечная недостаточность ¾это клинический синдром, обусловленный необратимым, значительным и прогрессирующим повреждением почек (гибелью нефронов) со снижением их функции менее, чем 20% от нормы вследствие различных патологических состояний. При ХПН уменьшенное число нефронов использует все свои возможности для поддержания гомеостаза организма. ХПН необратима, прогрессирует, проходя три стадии: снижение почечного резерва ® почечная недостаточность (продукты метаболизма накапливаются в крови) ® терминальная стадия (почки не способны поддерживать гомеостаз).

Терминология ХПН:

· ХПН ¾ общий термин, описывающий необратимое падение скорости КФ в течение нескольких лет;

· азотемия ¾ повышение уровня мочевины и креатинина в крови;

· уремия ¾ фаза ХПН (независимо от ее этиологии), при которой появляются признаки выраженной почечной патологии (неврологическая симптоматика, сердечно-сосудистый, гематалогический и др. синдромы). Обычно при этом скорость КФ падает до 10 мл/мин;

· терминальная фаза ХПН ¾ снижается количество нефронов менее 10% от нормы. Таким больным показана постоянная заместительная терапия (гемодиализ) или пересадка почки.

При ХПН нарушаются основные гомеостатические функции почек по поддержанию постоянного объема жидкости, ионного состава и КЩС:

· развивается азотемия (из-за снижения КФ);

· нарушаются КЩС (метаболический ацидоз) и электролитный состав (снижение содержания кальция, но повышается ¾ фосфора и калия);

· формируются АГ и анемия;

· нарушается синтез и выделение вазоактивных веществ (ренина, простогландинов, ангиотензина).

Морфологический эквивалент ХПН ¾ нефросклероз (замещение нормальной почечной ткани рубцовой), который становится выраженным при повышении уровня креатинина в крови до 0,2 мМ/л (норма -- 0,08-0,1 мМ/л). Морфология ХПН однотипна: преобладают фибропластические процессы с замещением нефронов соединительной тканью. На оставшиеся нефроны ложится повышенная нагрузка, что приводит к их структурным изменениям. Это ¾ основной неиммунный механизм прогрессирования ХПН.

Почки обладают большими компенсаторными возможностями. Так, даже гибель 50% нефронов (или снижение КФ на 90%) может не проявляться клиникой ХПН. Только снижение числа нефронов до 30% (при этом КФ падает до 30 мл/мин; норма -- 120 мл/мин), приводит к задержке в организме больного мочевины, креатина и др. азотистых шлаков. Хотя на этой стадии ХПН может протекать все еще без симптоматики, но почечный резерв настолько снижается, что любой внезапный стресс (инфекция, обструкция мочевых путей, уменьшение приема жидкости) может вызвать дальнейшее снижение функции почек и появление явной уремии. Обычно у больного развивается явная ХПН при падении КФ менее 20% от нормы.

Причины развития ХПН:

· Ренальные:

Первое место занимает СД (вследствие диабетического нефроангиосклероза), обуславливающий 35% всех причин терминальной ХПН. У 1/3 больных СД (особенно 1-го типа) обычно через 10 лет развивается терминальная ХПН.

Второе место ¾ у ГБ(дает 30% всех терминальных ХПН) за счет нефросклероза почечных артерий. ХПН на фоне ГБ прогрессирует, как правило, медленно. Нередко при комбинации у больных ГБ и ХПН врачу трудно решить, что первично, а что вторично.

На третьем месте располагаются прогрессирующие формы ХГН (MN, MPGN, FSG), обуславливающие 15% всех терминальных ХПН.

На остальные причины приходится 20% всех терминальных ХПН. Так, из наследственных причин ХПН следует отметить врожденный поликистоз почек, а из системных заболеваний, поражающих почки, ¾ СКВ (люпус-нефрит), УПА, ССД (склеродермическая почка), гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера и амилоидоз почек. Более редкие причины ХПН ¾ МКБ с ХПН, рефлюксные уропатии и нефропатии, обусловленные приемом лекарств.

· Преренальные: первичное поражение сосудов почек (двухсторонний стеноз почечных артерий);

· Постренальные: длительная обструкция мочевыводящих путей (врожденная, ДГПЖ, опухоли мочевой системы).

Медленно прогрессирующая ХПН чаще встречается при ХП, поликистозе почек, тогда как быстро прогрессирующая ¾ при сочетанных нарушениях (например, уродинамики на фоне СКВ).

Патогенез ХПН.Независимо от этиологии поражения почек, снижение их функции идет за счет трех механизмов: уменьшения количества функционирующих нефронов и скорости КФ в каждом из них (как результат, снижается суммарная КФ), их сочетание. Дополнительно формируется поражение интерстиция, окружающего нефрон. Снижение числа функционирующих нефронов до критического уровня приводит к изменению биохимических констант почек (например, уровня мочевины или креатинина в крови) и тяжелым нарушениям обмена (развивается уремия). Оставшиеся нефроны усиленно функционируют для компенсации гомеостаза. Позднее их функция нарушается (вследствие повышения тока плазмы и гидростатического давления), что проявляется фокальным гломерулосклерозом. Поэтому ХПН прогрессирует, даже если устраняется причина, ее вызвавшая (хирургическая коррекция рефлюкса или лечение АБ). В целом, на фоне ХПН развиваются тяжелые дистрофические процессы во всех внутренних органах.

Метаболические последствия ХПН могут быть разными:

· нарушается регуляция баланса натрия и воды. Так, почки могут плохо удалять натрий (особенно на фоне приема избыточного количества соли с пищей). Это приводит к задержке жидкости во внеклеточном пространстве, последующим отекам и АГ. В других случаях, наоборот, почки плохо удерживают натрий, что благоприятствует солевому истощению (появляются сухость, слабость и гипотония). Теряется также способность почек к образованию мочи с высоким и низким удельным весом;

· развивается гиперкалиемия из-за задержки ионов калия. В норме, до 95% поступаемого в организм калия выделяется почками. Несмотря на прогрессирование ХПН, у многих больных, вплоть до терминальной стадии, поддерживается близкий к нормальному уровень калия в крови. Обычно у больных ХПН гиперкалиемия (более 5,0 мМ/л) появляется при снижении КФ менее 15 мл/мин. Усиливать гиперкалиемию при ХПН могут: повышенный метаболизм (вследствие лихорадки, инфекции), избыточное поступление калия с пищей, прием калий-сберегающих мочегонных (верошпирон), ацидоз и олигоурия. При уровне калия менее 6 мМ/л клинических симптомов обычно нет. Но при превышения этого уровня появляются опасные для жизни аритмии сердца (главный поражаемый орган ¾ сердце). На ЭКГ при этом отмечается увеличение зубца Т и уширение комплекса QRS. При увеличении уровня калия в крови до 7,5 мМ/л, снижается соотношение вне- и внутриклеточного калия, клетки сердца полностью теряют способность к возбудимости (j покоя сравнивается с j действия мембран клеток). У больного развиваются: резкая брадикардия (особенно часто на фоне предшествующих поражений сердца), вплоть до асистолии (на ЭКГ в финале отмечают безволновую ЭКГ), и мышечные параличи;

· нарушается КЩС,формируется метаболический ацидоз из-за роста содержания ионов водорода в организме больного (вследствие снижения суточного образования буферов ниже уровня, необходимого для поддержания баланса ионов). Обычно выраженные нарушения КЩС возникают при падении КФ менее, чем 25% от нормы. Признак тяжелого ацидоза ¾ дыхание Кусмауля. Этот ацидоз частично компенсируется костной тканью. Это способствует появлению ее патологии (остеомаляция, остеосклероз), что на фоне нарушения метаболизма витамина Д благоприятствует последующим самопроизвольным переломам.

· изменяется минеральный обмен ¾развиваются гипокальциемия за счет плохой абсорбции и потерь кальция с калом (вследствие того, что витамин Д, необходимый для реабсорбции кальция, не может конвертироваться в активную форму) и гиперфосфатемия (из-за плохого выделения почками);

· снижается выработка эритропоэтинапочками, что приводит к анемии;

· активируются прессорные механизмыпочек, способствующие стабилизации АГ.

В генезе уремического синдрома важную роль играют уремические токсины, обуславливающие интоксикацию ("средние молекулы" ¾ осколки аминокислот, полипептиды, олигосахара, которые частично образуются из пищевых белков, метаболитов жизнедеятельности кишечных бактерий) и продукты извращенных обменных процессов в организме. Так, повышенное выделение паратгормона способствует остеодистрофии и полинейропатии. При уремии нарушено выведение "средних молекул", но они достаточно выводятся при гемодиализе (их уровень уменьшается более, чем на 25% от исходного). Мочевина и креатинин не являются токсическими продуктами.

Таблица27

Классификация ХПН (С.И. Рябов, 1976)

0 ¾ необходимо лечение основного заболевания; 1 ¾ назначение малобелковой диеты и консервативные методы терапии; 2 ¾ гемодиализ и пересадка почки; 3 ¾ показано проведение только симптоматической терапии.

На первой, латентной стадии ХПН (доазотемической) нет клинических проявлений (А ¾ нет нарушений фильтрации и реабсорбции, Б ¾ есть нарушения фильтрации и реабсорбции). Вторая стадия ХПН ¾ азотемическая (А ¾ клиники нет, но есть азотемия, Б ¾ имеются начальные клинические проявления). Третья стадия ¾ уремическая (А ¾ умеренных клинических проявлений, Б - выраженных клинических проявлений). Такие показатели, как уровни мочевины, остаточного азота, электролитов, КЩС, АД и анемия мало зависят от степени ХПН. Главное в оценке и диагностике ХПН ¾ выраженность гипостенурии и повышение креатинина в крови. Обычно при нарушении функции почек стойкое повышение уровня мочевины и креатинина наблюдается при снижении КФ менее 40% от нормы.

Клиника ХПН развертывается постепенно и часто оценивается ретроспективно. В ней выделяют следующие клинические синдромы ХПН:

· нарушения КЩС и электролитного обмена (это самый главный синдром). Так, фосфат кальция, откладываясь в мягких тканях (кожа, сердце, суставы, сухожилия, мышцы и сосуды), вызывает появление кожного зуда (часто мучительного), мышечной слабости и аритмий. Появляются изменения в скелете (почечная остеодистрофия) с симптоматикой: боли, тофусы ("уремическая подагра"), частые переломы костей вследствие остеомаляции;

· сердечно-сосудистыйпри котором формируется резкая АГ (из-за избыточной продукции ренина) с последующим развитием: ангиопатии сетчатки глаз, энцефалопатии, ГЛЖ, приступов ОЛЖН, вплоть до развития ОЛ или ХНК. Определяются напряженный пульс, усиленный верхушечный толчок; выслушиваются глухой I тон, акцент 2-го на аорте и сосудистые шумы. На фоне высокой АГ резко повышаются темпы развития атеросклероза (отчасти вследствие сопутствующей ХПН дислипидемии) и шансы развития ОИМ или инсульта. В ответ на накопление уремических токсинов в перикарде, нередко внезапно развивается сухой (чаще) или экссудативный перикардит (с тампонадой);

· поражение ЖКТ.Первымипоявляются диспепсические нарушения (тошнота, мучительная рвота, приводящая к дегидротации, анорексия, обложенный язык). Позднее присоединяются поражения (воспаление и кровоизлияния) слизистых ЖКТ, появляются признаки гастрита, энтерита, колита (с похуданием, поносами) и образование язв на всем протяжении ЖКТ, от рта до прямой кишки (например, язвы желудка отмечаются у 1/4 больных с уремией). Нарушается функция печени (гепатит) и поджелудочной железы;

· неврологический(уремическая энцефалопатия вследствие накопления уремических токсинов) с поражением ЦНС. Вначале появляется астения: слабость, повышенная утомляемость, потеря интереса к окружающему и памяти, нарастающая апатия, головные боли, извращение сна (днем сонливость, вечером бессонница), а позднее ¾ спутанность сознания и мышления, подергивание отдельных групп мышц, мышечный тремор, генерализованные судороги. Может развиться и периферическая полинейропатия (вследствие аккумуляции средних молекул в периферических нервах) с утратой сухожильных рефлексов, слабостью в ногах, вялой тетраплегией;

· дерматологический ¾сухиеибледно-желтоватые кожные покровы, одутловатость лица, расчесы вследствие кожного зуда, после испарения пота на коже остается тонкий слой белого порошка ("уремический иней");

· иммунных нарушенийс лимфоцитопений, нарушением функции лейкоцитов, атрофией лимфоидных структур и повышенной восприимчивостью к инфекции;

· гематологическийс развитием нормохромной анемии, иногда очень тяжелой (вследствие уменьшения выработки эритропоэтина почками), со снижением функциональных способностей тромбоцитов на фоне их нормального числа (за счет воздействия на костный мозг уремических токсинов и функционирования тромбоцитов в кислой плазме) и появлением аномального гемостаза. Все это способствует появлению геморрагического диатеза (подкожные гематомы) и даже геморрагий (носовых, маточных или в ЖКТ);

· мочевой ¾ появляются гипо-изостенурия, полиурия, в терминальной стадии ¾ олигурия; мочевой осадок скудный (немного эритроцитов в поле зрения, протеинурия);

· эндокринныйс формированием вторичного гипопаратиреоза, гиперлактинемии, изменением функции гипофиза и половых желез (импотенция, аменоррея, неспособность выносить беременность).

Таким образом, клинические проявления ХПН весьма вариабельны.

В латентной стадии(начинается при гибели 70% функционирующих нефронов) возможно появление: полиурии, никтурии (больной мочится 2-3 раза ночью), увеличения количества выпиваемой жидкости до 3 л/д и жажды (больной ставит на ночь около постели стакан воды). Отмечаются астения (слабость, снижение трудоспособности) и извращение сна. Кожа становится сухой, вялой и шелушащейся. На УЗИ выявляется уменьшение размеров почки, а на изотопной ренографии ¾ кривые становятся плоскими и вытянутыми.

Во второй стадии ХПН с явными нарушениями функции почек (погибло более 90% всех нефронов), появляются поражения многих органов (но без значительного нарушения их функции) с выраженной внепочечной клинической симптоматикой (уремическое легкое, резкая анемия, нарушения ЖКТ и др). Это главное отличие от первой стадии ХПН. Объективно определяются: сухая кожа, бледно-желтый цвет лица, "синяки" на руках и ногах. Появляется запах мочи изо рта, но не мочевины, которая не пахнет. Моча становится светлой, с низким удельным весом. У 80% больных формируется тяжелая АГ, отягощающаяся ОЛЖН, нарушениями ритма сердца, ретинопатией. Рентгенологически определяются остеопороз и остеомаляция.

В третьей, терминальной стадии ХПН (количество функционирующих нефронов менее 10% от нормы) возникает декомпенсация не только почек, но и других органов. Характерна следующая последовательность полиурия ® олигоурия ® анурия. У больных отмечаются: выраженная анемия, фибринозный перикардит (с шумом трения перикарда) или выпотной (с одышкой), уремический отек легких (на рентгенографии грудной клетки видны "облаковидные инфильтраты"), который не купируется в/в введением лазикса. Поверхность альвеол покрывается пленкой, что приводит к нарушениям газообмена и тяжелому ацидозу. Резко усиливается неврологическая симтоматика ¾ появляются судорожные подергивания, энцефалопатия, вплоть до уремической комы, тяжелая миопатия (больной не может стоять на ногах). Весьма часто наслаивается банальная инфекция (пневмония), что еще больше отягощает функционирование почек. Развиваются множественные эндокринные нарушения.

Диагностика ХПНнесложная и проводится по:

· увеличению уровня креатинина в крови;

· снижению размера почек по данным УЗИ или рентгенографии;

· плоским и рястянутым кривым на изотопной ренографии.

Течение и прогноз ХПН.Она может нарастать медленно, годами, с длительными ремиссиями, во время которых больной трудоспособен. Иногда под действием ряда факторов (алкогольная интоксикация, тяжелая инфекция, беременность), ХПН приводит к быстрой, за 3-5 дней гибели больного (это более характерно для ХП). Для прослеживания за темпами прогрессирования ХПН оценивают в динамике (годами) обратную величину уровня креатинина в крови (1/КК), учитывая, что скорость КФ=1/КК.