Классификация желудочковых ЭС

Опасность ЭС возрастает с ростом уровней градации. Так, редкие желудочковые ЭС (суточное количество около 100-200) 1-2 класса, особенно функционального характера, не требуют лечения. Необходима нормализация режима труда и отдыха, за исключением желудочковых Э на фоне ОИМ. Зато ЭС
3-4-5 классов (практически всегда органические) являются угрожающими в плане развития ЖТ, ФЖ (что повышает риск развития смерти). Бывает достаточно одной ЭС "R на T", чтобы вызвать ФЖ. ЭС 3-4-5 классов надо лечить упорно и активно.

Клинические проявления ЭС весьма широки: от безобидных (чаще предсердных ЭС), не замечаемых больным (например, редкие, одиночные желудочковые ЭС, не вызывающие нарушений гемодинамики) до более грозных, определяемых субъективно как "замирание сердца, сердцебиение, толчки в груди". Клинически экстрасистолическая волна ¾ это преждевременный, более слабый удар сердца (и пульса соответственно). При аускультации во время ЭС слышен преждевременный, более громкий тон. Обычно "залповые" ЭС больные чувствуют, а бигеминию ¾ нет. Могут быть и обмороки при желудочковых ЭС. При их большой частоте может быть снижение коронарного кровотока на 25%. Все это может мешать работоспособности больного. При групповых ЭС могут быть головокружение, тошнота. Обычно ЭС функционального генеза (без нарушения сократимости миокарда) "ярче" воспринимаются больным. И, наоборот, при органических поражениях сердца больные ЭС часто не замечают или быстро привыкают к ним.

Лечение. В последнее время используют не продолжительный, эмпирический "перебор" лекарств, а тестирование лекарства в условиях "острого опыта" (разовая доза равняется половине суточной). Назначают больному однократно пробную дозу антиаритмика с длительной регистрацией ЭКГ: до и после приема (введения) лекарства. Проба расценивается как положительная, если частота ЭС снижается в 3 и более раз (или на 50-75% от исходного уровня) или исчезают ЭС 3-5 классов.

При лечении ЭС на фоне заболеваний сердца первостепенное значение имеет лечение основного заболевания и сопутствующих болезней, вызывающих рефлекторную ЭС (например, ЖКБ, патология щитовидной железы или хронический тонзиллит ¾ мощная рефлекторная зона); устранение пусковых факторов развития ЭС; коррекция образа жизни (ограничение приема кофе, алкоголя, отказ от курения), диеты и ФН. Выбор лекарства является последним этапом лечения ЭС, до этого проводят коррекцию вышеназванных факторов риска развития ЭС.

Большинство наджелудочковых ЭС протекают без симптомов и не требуют лечения. Но если эти ЭС вызывают сердцебиения или провоцируют появление суправентрикулярной тахикардии (СПТ), то необходимо лечение.

Обычно при наджелудочковых ЭС (часто связанных с нервным перенапряжением) используют комплекс седативных средств (валокардин, корвалол, настойка валерьяны или пустырника) плюс b-АБ в небольшой дозе. Например, пропранол в/в по 1 мг в течение 1мин, далее каждые 30 мин повышается доза на 1 мг до купирования или прием внутрь по 40 мг 3 р/д, с постепенным повышением дозы (при отсутствии эффекта) до 300 мг/д и последующим переходом на поддерживающие дозы. Цель лечения ¾ снизить неприятные ощущения, вызываемые ЭС, и предупредить пароксизмы ЖТ (ФЖ). Для этого можно назначить внутрь кордарон (400-600 мг/д) или верапамил (120-240 мг/д). Если эти лекарства не дают положительного эффекта, то применяют: новокаинамид, хинидин (если нет ХНК). У больных с наличием выраженных проявлений ХНК можно комбинировать СГ с пропранолом, но под контролем ЧСС.

Если у больного без патологии сердца возникли редкие, изолированные и бессимптомные желудочковые ЭС, то, независимо от их формы, лечения не проводят. При появлении на фоне желудочковых ЭС симптоматики, беспокоящей больного, или ухудшения его самочувствия необходима терапия (снижения частоты желудочковых ЭС). При желудочковых ЭС назначают пропранол (длительное время) внутрь 40 мг 3 р/д, особенно, если ЭС возникают: в дневное время под влиянием стрессов, ФН; на фоне СТ и гиперфункции адреналовой системы. b-АБ нельзя резко отменять (дозу плавно снижают на четверть 1 раз в 5 дней). С высоким риском внезапной смерти у больных с патологией сердца обычно связано наличие частых желудочковых ЭС. Поэтому цель лечения заключается в снижении их частоты.

Если у больного ИБС появляются острые желудочковые ЭС и гемодинамически значимые, то препаратом 1-го ряда будет лидокаин, а второго ряда ¾ новокаинамид, хинидин, В-АБ или соталол. Если эти Э хронические, гемодинамически значимые, то препаратами 1-го ряда будут лидокаин, мекситил, флекаинид, ритмонорм, b-АБ, соталол.

Если не эффективны b-АБ, то у госпитальных больных (особенно на фоне ОИМ и для профилактики возможной первичной ФЖ) вводят:

· лидокаин ¾ в/в, струйно, болюс 60-b80 мг (ударная доза=1 мг/кг) за
2 мин. Затем, через 30 мин (т.к. при в/в введении действие лидокаина через
20 мин заканчивается) еще в/в 40 мг струйно, до достижения суммарной дозы
5 мг/кг. Потом, в/в, капельно длительно 120-200 мг со скоростью 1 мг/мин, или

· кордарон ¾ в/в, медленно 450-600 мг (или внутрь 600-800 мг), или

· новокаинамид ¾ в/в, медленно 0,5-1 г (может вызвать резкое снижение АД), или

· этацизин ¾ в/в, болюс, 50-100 мг, за 5 мин (доза=0,45 мг/кг).