Этапы диагностического поиска при ЛНГ
1 этап ¾ выявляются дополнительные клинико-лабораторные симптомы на основе рутинных методов обследования (ОАК, ОАМ, БАК, рентгенография грудной клетки, ЭКГ) и тщательно собранного анамнеза с учетом хронологической последовательности симптомов (перенесенные болезни, эпидемическая обстановка, температурная кривая и периоды Л). Врачу необходимо упорно искать фокусы хронической скрытой инфекции, проводить тщательный осмотр кожи, слизистых, суставов, пальпацию всех лимфоузлов, селезенки (увеличена при инфекции, лимфогранулематозе или лейкозе) и печени (при изолированной гепатомегалии следует исключать абсцесс или метастазы). Наличие в ОАК анемии, лейкопении, тромбоцитопении или тромбоцитоза малоспецифично.
На этом этапе обследования можно выделить следующие ситуации:
Таблица 13
ЛНГ (+) суставно-мышечный синдром
| Болезнь | Клинико-лабораторные симптомы | Методы обследования |
| Острая ревматическая лихорадка | Ограничение подвижности, припухание, “летучие” боли и гипертермия пораженных суставов; кратковременность суставного синдрома; панкардит; хорея; кольцевидная эритема; подкожные узелки; нет потрясающих ознобов; часто - ревматизм в анамнезе | (+)острофазовые тесты, повышен титр антистрептолизи- на-О, ЭКГ (удлинение PQ, QT), ЭхоКГ |
| Ревматоидный артрит | В начале первым симптомом может быть лихорадка без артрита; чаще полиартрит (трех и более суставов), особенно кистей рук; утренняя скованность; атрофия межкостных мышц; подкожные узелки; деформация суставов; рентгенологические симптомы (эрозии, остеоартроз) | (+) ревматоидный фактор, рентгенография суставов |
| Синдром Рейтера | Артралгия у молодых лиц, конъюнктивит, уретрит; течение подострое | Выявление уреаплазмы, микоплазмы |
| Реактивный артрит | Артралгия без объективной симптоматики; ранее переносимые ОРЗ; имеютсяочаги локальной инфекции; обратимость поражения; склонность к рецидивам | Нет остро фазовых сдвигов крови и повышения СОЭ |
| СКВ | Лихорадка, резистетная к АБ, но чувствительная к ГКС, НПВВ; кожные проявления; полисерозиты (перикардит, плеврит); лимфоаденопатия; поражения почек; незначительный артрит; могут быть неврологические симптомы (психоз, эпилептические припадки); в 80% болеют женщины | ОАК: ускорено СОЭ, анемия, лейкопения; (+) LE-клетки, антитела к ДНК |
| Дермато-миозит | Кожные симптомы (“очки вокруг глаз”, “лиловое лицо”, гиперпигментация открытых частей тела); дисфагия (с аспирационными пневмониями); миастения (стреляю-щие боли при ходьбе); болезненные уплотнения кожи и мышц, которые нельзя взять в складку; приступообразная лихорадка; поражения внутренних органов (миокард, легкие, почки) | Биопсия кожи, мышц; повышение КФК и выделения с мочой креатинина (из-за распада мышц) |
| УПА | В начале может быть только лихорадка плюс интоксикация; полиморфность симптомов: пятнистые поражения кожи: полиневриты, гипертония, миалгия (чаще боли в ногах), абдоминальный синдром, стенокардия, похудание (более 4 кг), удушье, поражения почек | ОАК: лейкоцитоз, высокая эозинофилия и СОЭ; биопсия кожи, подкожных узелков |
| Нераспоз-нанный рак легких | Артралгия, гипертрофическая легочная остеоартропатия | Цитология мокроты, рентгенография и томография легких в динамике; КТ |
Таблица 14
ЛНГ (+) поражение сердечно-сосудистой системы
| Ревматизм | Симптомы поражения эндомиокарда и порока сердца | ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки |
| Инфекционный эндокардит (острый или подострый) | Часто в анамнезе: исходные пороки сердца, потрясающие ознобы, поражение аортального (митрального) клапанов сердца, увеличение селезенки, инфекционно-токсическая анемия, тромбо-эмболические осложнения, узелки Ослера, пятна Лукина и Джэнуэя | Посевы крови на стерильность, ЭхоКГ (наличие вегетаций на клапанах и формирующиеся пороки сердца) |
| Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) | Молодой возраст, нет пульса на пораженных артериях, повышено АД, снижение зрения, перемежающая хромота конечностей, систолический шум в пораженных зонах (над- и подключичной артерией) | Доплерграфия, ангиография |
| Височный артериит (болезнь Хортона) | Возраст старше 50 лет, “новый” тип головной боли, боли в челюсти, языке, изменения височной артерии, припухлость и болезненность узелков в височно-теменной области, болезненность волосистой части головы, нарушения зрения | Доплерграфия, ангиография, Биопсия |
Таблица 15
ЛНГ (+) боли в животе
| Нагноительные процессы в брюшной полости | Анамнез: недавние операции на брюшной полости, интоксикация, анемия, местные симптомы. Так, острый холангит часто бывает у полных женщин с ЖКБ (с периодическими температурными “свечками” и с ознобами) | Лейкоцитоз со сдвигом влево, УЗИ, КТ, лапороскопия, лапоротомия |
| Болезнь Крона | В начале болезни, в 40% случаев других симптомов кроме лихорадки нет; боли в животе, постоянные поносы, молодой возраст, анемия, мальабсорбция и частые внекишечные поражения | Колоноскопия, биопсия толстого кишечника |
| НЯК | Поносы с кровью, практически всегда поражается прямая кишка | То же |
| Рак ЖКТ: желудка, кишечника, поджелудочной железы | Могут быть самые разные “маски”; часто пожилой возраст, чередование поносов с запорами, похудание, анемия | Ирригоскопия, УЗИ, пальпация прямой кишки, лапороскопия |
| Острый гепатит | Нет эффекта от АБ, может быть желтуха или симптомы сепсиса; тяжесть и боли в правом подреберье, тошнота и рвота | Увеличены: билирубин, АСТ, АЛТ; УЗИ, лапороскопия |
| ТВС перитонит (поражения мезентериальных л/узлов ) | Общие и неопределенные местные симптомы в животе; резко положительная реакция Манту; диспепсия, понос, асцит, ТВС в анамнезе, петрификаты в легких | Туберкулиновые пробы, (+) эффект туберкулостатической терапии, УЗИ |
Необходимо также учитывать: рак яичников, воспалительные заболевания женских органов (обязательны осмотр гинеколога и УЗИ малого таза); лимфогранулематоз забрюшинных л/узлов и УПА.
Таблица 16
ЛНГ (+) лимфоаденопатия(увеличенные лимфоузлы)
| Острый лейкоз | Увеличены размеры селезенки, язвенно-некротические поражения слизистых, геморрагический синдром. Может быть прелейкоз (лейкопения, анемия, тромбоцитопения). | Бластные клетки, если их нет ¾ исследование костного мозга |
| Хронический лимфолейкоз | Пожилой возраст, увеличены размеры селезенки, лимфоцитоз, клетки Гумбрехта, аутоиммунный гемолиз | Пункция костного мозга |
| Лимфогранулематоз | Трудности возникают при вовлечении в процесс лимфоузлов, недоступных для пальпации (брюшная полость, малый таз, средостение). Ночная потливость, кожный зуд. В период лихорадки увеличиваются лимфоузлы, а после ее снижения их размеры уменьшаются. Нет местного воспалительного очага, пальпируются л/узлы, потеря веса на фоне относительно удовлетворительного состояния | Гистологическое исследование лимфоузлов, лапоротомия при внутрибрюшной локализации лимфоузлов |
| Инфекционный мононуклеоз | Молодой возраст, ангина, увеличение заднешейных л/узлов, симптомы воспаления, хорошее самочувствие несмотря на лихорадку, увеличение селезенки | ОАК: лимфоцитоз, мононуклеары |
| Реактивный острый лимфаденит | Наличие местного воспалительного очага, обратное развитие в ходе лечение (или спонтанное) | Выявить очаг и его характер |
| Саркоидоз | Частое двухстороннее увеличение бронхолегочных л/узлов, поражение легких (диссеминация), большие очаги в печени, узловая эритема, иридоциклит, отрицательные туберкулиновые пробы и Манту | Рентгенография легких, биопсия лимфоузла |
| Хронический туберкулезный лимфоденит | Наличие факторов риска, молодой возраст, имеются петрификаты в легких, часто ¾ увеличение мезентериальных лимфоузлов или ворот легких; (+) эффект от туберкулостатической терапии | Гистологическое исследование лимфоузла |
Таблица 17
ЛНГ (+) мочевой синдром
(протеинурия, изменения осадка мочи, урогенитальные симптомы)
| Острый и обострение хронического пиелонефрита, абсцесс почек | Весьма часто кроме длительной лихорадки нет клиники (особенно у детей и стариков). Ознобы, боли в пояснице, дизурия, гипертония, анемия. Часто в анамнезе ¾ МКБ, аденома простаты, СД | Бактериологическое исследование мочи, активные лейкоциты, рентгенография и УЗИ почек |
| ТВС почек | Часто ¾ ТВС в анамнезе, (+) туберкулиновые пробы, скрытая анурия, анемия, БК в моче | Рентгенография и УЗИ почек, БК (+) в моче |
| Гипернефрома | У 12% больных может быть только беспричинная лихорадка. Обычно ¾ похудание плюс триада: гематурия, боль, прощупывание опухоли; может быть гипертония | Рентгенография, УЗИ и КТ почек |
Учитывать: сепсис, УПА, инфекционный эндокардит
Таблица 18
ЛНГ (+) кожные поражения
| Лекарственная аллергическая реакция | Лекарственные сыпи: крапивница, изъязвления слизистой, отек Квинке, артралгии, эозинофилия, связь с приемом лекарств и исчезновение лихорадки через 12 -24 ч после отмены лекарства; повторное назначение его вызывает рецидив лихорадки | |
| Узловатая эритема | Резко болезненное, красноватое, плотное высыпание, часто на бедрах, голени; обычно появляется после вирусной инфекции, приема лекарств | Исключить: ТВС, саркоидоз, ревматизм, рак у пожилых, лекарственную аллергию |
| Паранеопластические кожные синдромы | Кольцевая эритема, черный акантоз, герпетиморфный дерматит | Онкологический поиск |
Учитывать: дерматомиозит, СКВ, УПА, РА
Таблица 19
ЛНГ (+) увеличение селезенки
| Сепсис (ИЭ) | Мягкая, увеличенная селезенка, потрясающие ознобы, выраженная потливость и интоксикация, геморрагический синдром, анемия, изменения в моче, может быть наличие первичного очага и гипотония. Трудность получения (+) культуры крови связана с недостаточной бактериемией, непостоянством пребывания микроба в крови | Посев крови, лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорено СОЭ |
| Абсцесс селезенки | Ознобы, инфаркт селезенки, левосторонний плевральный выпот | УЗИ, КТ, лапороскопия |
Учитывать: милиарный ТБС, острый лейкоз, хронический лимфолейкоз, СКВ, лимфогранулематоз
Таблица 20
ЛНГ (+) увеличение печени
| Хронический активный гепатит | Геморрагический синдром, желтуха, увеличенная селезенка (+) симптомы системного поражения (суставы, плевра, почки и др.), нарушения функциональных проб печени | Вирусные маркеры гепатита, АСТ, АЛТ, ГГТ, биопсия печени |
| Холангит | Наличие в анамнезе ЖКБ,приступы ознобов,преходящая желтуха, увеличение селезенки, лейкоцитоз, рост щелочой фосфатазы и ГГТ | Посев желчи, холангиография, УЗИ |
| Абсцесс печени | Гектическая лихорадка с ознобами, клиника зависит от локализации (внутрипеченочный ¾ без боли; субкапсулярный ¾ с болями), увеличение размеров печени вверх | УЗИ, лапороскопия, лейкоцитоз, анемия |
| Первичный или метастатический рак печени | Длительная лихорадка, твердая, неровная поверхность увеличенной печени, асцит, похудание. Может быть первичный очаг опухоли | УЗИ, лапороскопия, поиск первичного очага |
Таблица 21
ЛНГ (+) анемия
| Апластическая анемия | Язвенно-некротические поражения слизистых, геморрагический синдром, лейкопения, тромбоцитопения | Исследование костного мозга (мало клеток) |
| Аутоиммунная гемолитическая анемия | Лихорадка связана с распадом эритроцитов, желтушность кожи, увеличена селезенка, темная моча, ретикулоциты, лейкоцитоз, увеличен непрямой билирубин | (+) проба Кумбса, исследование костного мозга |
| В12-деффицитная анемия | Пожилой возраст, лейкопения, тромбоцитопения, макроцитоз, атрофический гастрит, повышено сывороточное железо | Исследование костного мозга |
| Нагноительные процессы (абсцессы) | Интоксикация, наличие тяжелого фонового заболевания (рак, иммунодефицит), прием ГКС, пожилой возраст | Рентгенография, УЗИ, пункционные исследования |
| Сепсис, острый лейкоз, рак желудка или кишечника | Боли в животе, анорексия, запоры, похудание, снижение сывороточного железа | Рентгенография, УЗИ, анализ кала на скрытую кровь |
| Гипернефрома | Вначале длительная беспричинная лихорадка. Выраженное снижение аппетита, похудание, гематурия (внезапно, на фоне хорошего самочувствия), умеренные боли в пояснице, гипертония, прощупывание почки | Пентгенография, УЗИ, КТ, рост щелочной фосфатазы в крови |
Таблица 22
ЛНГ (+) поражение легких, плеры, средостения
| Пневмония: микоплазменная, легионелезная | Выраженная внелегочная симптоматика, устойчивость к пенициллинам, цефалоспоринам и положительный, обрывающий эффект от макролидов | Рентгенография легких в динамике, бактериологические и серологические исследования |
| ТВС легких (милиарный) | Течение (вспышка-ремиссия), рентгенологические симптомы, (+) туберкулиновые пробы, (+) БК в мокроте и смывах бронхов, (+) эффект от туберкулостатиков | Рентгенография легких, бактериологическое исследование мокроты |
| Бронхогенный рак | Длительная лихорадка связана со вторичной инфекцией; упорный сухой кашель, похудание, кровохарканье, боли в грудной клетке; атипичные клетки в мокроте | Рентгенография легких, томография, КТ, бронхоскопия |
| Синдром Гудпасчера | Геморрагическая пневмония,лихорадка, кровохарканье, одышка, гематурический гломерулонефрит, анемия | Рентгенография легких (очаговые, сливные тени), лейкоцитоз |
| Заблокированный абсцесс легких | Резистентность к лечению АБ; после прорыва ¾ появление большого количества гнойной мокроты, интоксикация, анемия, лейкоцитоз | Рентгенологически (до прорыва) инфильтрат с плотным ядром |
| Бронхоэктазы с нагноением | Потрясающие ознобы, проливной пот, волнообразная лихорадка, много откашливаемой мокроты, кровохарканье | Рентгенография, КТ, томография, бронхоскопия |
| Плеврит | СКВ, рак легких (плевры) | Пункция плевры, рентгенография, торакоскопия |
| ТЭЛА | Наличие факторов риска (перенесенные операции, особенно по поводу рака, длительный постельный режим, тромбофлебиты вен голени); боль, одышка, лихорадка | Рентгенография исканирование легких, ЭКГ |
| Гранулематоз Вегенера | Язвенно-некротические поражения носоглотки, поражение трахеи и бронхов почек, пульмонит, лихорадка, стойкая к АБ | Рентгенография легких, биопсия пораженных тканей, анализы мочи |
Учитывать: лимфогранулематоз и саркоидоз легких
На втором этапе диагностического поиска врач должен предположить наличие болезни или группы заболеваний (см. табл. 12-21). Иногда на этом этапе поиск может быть и закончен. Например, в ОАК нашли бластные клетки, это верифицирует диагноз острого лейкоза.
Третий этап поиска заключается в построении программы обследования и обосновании информативных методов обследования. Здесь часто необходимы: консультации смежных врачей (фтизиатра, невропатолога или др.), сложные методы обследования (пункционная биопсия, ангиография, лапороскопия или торакотомия). Например, у больного имеется ЛНГ плюс боли в животе на фоне негативных данных рентгенологического обследования кишечника и мочевых путей. В этом случае проводят лимфографию для исключения лимфогранулематоза забрюшинных лимфоузлов, КТ, а при полученных отрицательных данных этих обследований делают диагностическую лапароскопию. Если не получено соответствующих данных, то необходимо пересмотреть диагностическую гипотезу и построить новую программу обследования.
На четвертом этапе поиска необходимо сформулировать диагноз на базе правильной трактовки полученных данных (например, ложноположительных или отрицательных результатов бактериологического обследования). Использование АБ широкого спектра действия "стирает" клинику болезни и делает негативными результаты бактериологического обследования. Метод тест-терапии АБ или ГКС имеет малую диагностическую ценность и запутывает диагностику ЛНГ. При неустановленном диагнозе ЛНГ необходимо по возможности отказаться от ГКС (в том числе на фоне сочетания их с АБ), так как ГКС снижают температуру тела, затушевывают клинику болезни и приводят в ряде случаев к бурному развитию болезни (например, к генерализации гнойного процесса или разрыву абсцесса). При подозрении на СКВ (преднизолон) и ТВС (рифампицин) могут дать диагностическую ценность, если даются в больших дозах и на достаточный срок.
Дата добавления: 2015-05-30; просмотров: 1057;